HPV感染治療的臨床管理路徑ppt課件

1、ppt課件. HPVHPV感染的臨床管理路徑感染的臨床管理路徑ppt課件.一、流行病學(xué)一、流行病學(xué)v 宮頸癌的發(fā)病位于婦女惡性腫瘤的第三位v 全世界每年有47萬新發(fā)病例，其中85%來自發(fā)展中國家v 中國每年新發(fā)病例占全世界新發(fā)病例的28%，v 90%以上的宮頸癌是鱗狀細(xì)胞癌ppt課件.一、流行病學(xué)一、流行病學(xué)v 2008年10月6日首先公布的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎上，德國人哈拉爾德楚爾豪森獲諾貝爾獎。v 人乳頭瘤病毒與宮頸癌的關(guān)系的明確，使宮頸癌成為目人乳頭瘤病毒與宮頸癌的關(guān)系的明確，使宮頸癌成為目前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預(yù)防和治療、前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預(yù)防和治療

2、、唯一可以徹底根除的癌癥。唯一可以徹底根除的癌癥。ppt課件.二十一世紀(jì)宮頸癌防治的三大突破二十一世紀(jì)宮頸癌防治的三大突破v 病因?qū)W：確定病因?qū)W：確定HPV的感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件的感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件（HPV陰性者幾乎不發(fā)生宮頸癌陰性者幾乎不發(fā)生宮頸癌99%）v 檢查方法：檢查方法：v TBSTBS系統(tǒng)系統(tǒng)v 薄層液基細(xì)胞學(xué)和自動閱片系統(tǒng)薄層液基細(xì)胞學(xué)和自動閱片系統(tǒng)TCTTCTv 第二代雜交捕獲第二代雜交捕獲(HC)(HC)試驗檢測試驗檢測HPV-DNAHPV-DNA如果合理運用以上篩查方法，可查出98%以上的病人v HPV預(yù)防性疫苗預(yù)防性疫苗ppt課件.我們的任務(wù)我們的任務(wù)三階梯

3、的篩查三階梯的篩查:一、細(xì)胞學(xué)+ 初篩初篩二、二、陰道鏡助診助診三、三、組織學(xué)確診確診( (金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)) )v 包括包括HPV檢測在檢測在內(nèi)的篩查方法已內(nèi)的篩查方法已經(jīng)成為美國經(jīng)成為美國ACP、ASCCP、ASCP制定新宮頸癌篩制定新宮頸癌篩查指南的一部分查指南的一部分HPVppt課件.二二、HPV 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識ppt課件.HPV 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識 目前世界上已發(fā)現(xiàn)的110 余種HPV ,大約35 種型別涉及生殖道感染，約20種與腫瘤有關(guān)。根據(jù)不同型別HPV 與癌發(fā)生的危險性高低分為高危型和低危型2 種。危險性危險性型別型別引起疾病引起疾病高危型高危型高危

4、型高危型HPV16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,45 51 ,52 ,56 ,58 ,59 ,68 ,73 ,82 等等 高級別子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN 、) 和宮頸癌低危型低危型HPV6 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6108 等等 生殖道尤其是陰道下部及肛周皮膚的濕疣類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN ) ppt課件.HPV病毒的侵入、復(fù)制及釋放病毒的侵入、復(fù)制及釋放ppt課件.HPV感染對機(jī)體的影響HPV機(jī)體清除機(jī)體清除隱匿性感染隱匿性感染感染性病變感染性病變腫瘤腫瘤ppt課件.HPV病毒學(xué)特征病毒學(xué)特征l具有正

5、常細(xì)胞永生化能力及高度種屬特異性和特殊嗜上皮性，病毒DNA以整合形式存在于宿主細(xì)胞中l(wèi)病毒DNA儲存于具生發(fā)活性的基底細(xì)胞，呈隱性狀態(tài)lHPV僅限于在人上皮中具有一定分化程度的角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)才能增殖l皮膚、粘膜的柱狀上皮和鱗狀上皮是HPV侵犯最敏感之處lHPV不進(jìn)入血液，不產(chǎn)生病毒血癥不進(jìn)入血液，不產(chǎn)生病毒血癥ppt課件.HPV病毒學(xué)特征病毒學(xué)特征v 嗜上皮性，高度嗜上皮性，高度的組織特異性的組織特異性v 不在動物體內(nèi)感不在動物體內(nèi)感染，染，v 不能在體外培養(yǎng)不能在體外培養(yǎng)v 不進(jìn)入血循環(huán)不進(jìn)入血循環(huán)v 定向傳播，不游定向傳播，不游離離1、通過感染人皮膚和黏膜表面的基底上皮細(xì)胞2、在細(xì)胞的棘層

6、和角質(zhì)層中復(fù)制免疫逃逸行免疫逃逸行一般不引起強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，不伴有炎癥1123ppt課件.v HPVHPV是一種很常見的感染，高達(dá)是一種很常見的感染，高達(dá)75%75%的女性在其一生中可能感染的女性在其一生中可能感染HPVHPV。v 絕大多數(shù)的絕大多數(shù)的HPVHPV感染是感染是“一過性一過性”的，病毒會在一年內(nèi)自然清除的，病毒會在一年內(nèi)自然清除v HPVHPV的感染過程的感染過程v 宮頸癌的發(fā)生需要高危型宮頸癌的發(fā)生需要高危型HPV持續(xù)感染持續(xù)感染HPV低危HPV高危HPV16.18型6.9個月6.3個月7.3個月ppt課件.ppt課件.HPV感染的自然病程感染的自然病程ppt課件.三、宮頸癌的

7、篩查（三、宮頸癌的篩查（ACGO指南）指南）ppt課件.指南指南的相關(guān)術(shù)語的相關(guān)術(shù)語v 細(xì)胞學(xué)分類：細(xì)胞學(xué)分類：v 采用采用2001Bethesde系統(tǒng)術(shù)語（系統(tǒng)術(shù)語（TBS系統(tǒng)術(shù)系統(tǒng)術(shù)語）語）v ASCUS不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞v ASCH非典型鱗狀細(xì)胞不能除外高級別鱗狀上皮內(nèi)非典型鱗狀細(xì)胞不能除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變病變 v LSIL低級別鱗狀上皮內(nèi)病變低級別鱗狀上皮內(nèi)病變 v HSIL高高級別鱗狀上皮內(nèi)病變級別鱗狀上皮內(nèi)病變 v 組織學(xué)分類：組織學(xué)分類：v 采用采用20062006版版ASCCPASCCP指南使用雙指南使用雙層分類系統(tǒng)層分類系統(tǒng)v CIN

8、1CIN1指指LSIL LSIL v CIN2CIN2v CIN3CIN3v CINCIN（2 2、3 3）指）指HSILHSILppt課件.HPV認(rèn)識誤區(qū)認(rèn)識誤區(qū)ppt課件.v 宮頸癌篩查應(yīng)在宮頸癌篩查應(yīng)在21歲開始不考慮是否開始性生活或其他行為相關(guān)危險歲開始不考慮是否開始性生活或其他行為相關(guān)危險因素，因素，v 小于小于21歲的女性不做篩查（見表歲的女性不做篩查（見表1）（）（7）。不考慮開始性生活時間）。不考慮開始性生活時間 v 建議建議21歲開始篩查的建議，因為歲開始篩查的建議，因為21歲之間年齡組的女性很少發(fā)生癌，歲之間年齡組的女性很少發(fā)生癌， ppt課件.小于小于21歲的女性歲的女性

9、HPV感染特征感染特征v 在10多歲或20多歲的年輕女性，HPV感染非常常見，隨年齡增長感染率下降（24-27）。v 大多數(shù)年輕女性，尤其是小于21歲者，她們的免疫系統(tǒng)能在8 8個月個月內(nèi)有效清除感染，85-90%女性能在平均8-24個月內(nèi)將病毒負(fù)荷減低至檢測不到的水平（28-34）。v 在這些人群中，隨著感染的清除，大多數(shù)宮頸腫瘤也能自然消退（30,32,35-38）。ppt課件.有CIN2、CIN3和AIS病史的女性，應(yīng)該在CIN2、CIN3和AIS自然消退或妥善治療后20年內(nèi)，持續(xù)進(jìn)行篩查，即便已經(jīng)超過65歲。既往篩查結(jié)果充分陰性被定義為：A、在過去10年間，連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)陰性，B、2次

10、聯(lián)合篩查陰性，最近的一次檢查在5年之內(nèi) ppt課件.大于大于65歲歲HPV的感染特征的感染特征v 6565歲及以上的女性也會罹患宮頸癌歲及以上的女性也會罹患宮頸癌 v模型研究表明，每3年一次細(xì)胞學(xué)篩查直到65歲，所繼續(xù)每3年一次篩查直到90歲，每1,000位婦女中能預(yù)防約1.6例癌癥和0.5例癌癥死亡（87）。如此微小的收獲將需要相當(dāng)?shù)拇鷥r，包括所需陰道鏡操作的增加 v 由于該年齡段婦女新感染病毒進(jìn)而進(jìn)展為癌的風(fēng)險很小，故沒有必要進(jìn)行篩查 v 此外，該年齡組由于上皮細(xì)胞萎縮（一般為絕經(jīng)后）會另篩查變得復(fù)雜，容易導(dǎo)致假陽性的細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果。 ppt課件.三十歲的婦女的宮頸癌篩查三十歲的婦女的宮頸

11、癌篩查ppt課件.三十歲的婦女的宮頸癌篩查三十歲的婦女的宮頸癌篩查v 與通常的認(rèn)識不同， 30-65歲的婦女，HPV感染的自然病程不隨年齡改變（39）。v 對于30歲及以上女性，無論年齡，新近獲得HPV感染都有同樣低的持續(xù)存在的可能（39）。v 然而，大于30歲女性中檢測出的HPV感染更可能反應(yīng)的是持續(xù)感染。因此，隨年齡增加發(fā)生高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSILs）的幾率升高（39）。ppt課件.三十歲的婦女的宮頸癌篩查三十歲的婦女的宮頸癌篩查ppt課件. 宮頸癌的篩查方法：宮頸癌的篩查方法：美國癌癥協(xié)會（AGS)、美國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(ASCCP)、美國臨床病理協(xié)會(ASCP)聯(lián)合建議聯(lián)合建議

12、人群人群 篩查方法的建議篩查方法的建議說明說明 21歲以下女性歲以下女性無需篩查無需篩查21-29歲女性歲女性 每每3年一次細(xì)胞學(xué)年一次細(xì)胞學(xué) 30-65歲女性歲女性 每5年一次細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合檢測或每3年一次細(xì)胞學(xué) 不推薦單獨不推薦單獨HPV檢測檢測 65歲以上女性歲以上女性 此前篩查充分陰性，則無需篩查 既往有既往有CIN2、CIN3或或AIS，應(yīng)繼續(xù)常規(guī)的該年，應(yīng)繼續(xù)常規(guī)的該年齡段的篩查，至少進(jìn)行齡段的篩查，至少進(jìn)行20年年 全子宮切除術(shù)后女性全子宮切除術(shù)后女性 無需篩查無需篩查 針對沒有宮頸，且在既往針對沒有宮頸，且在既往20年中無年中無CIN2,、CIN3、AIS和宮頸癌病史者和宮

13、頸癌病史者 接受接受HPV疫苗的女性疫苗的女性 依照各年齡段的建議（與未接依照各年齡段的建議（與未接受免疫的婦女相同）受免疫的婦女相同） ppt課件.小于小于30歲的女性宮頸癌篩查歲的女性宮頸癌篩查vHPV檢測較細(xì)胞學(xué)檢查更敏感，但特異性較低（77）。v不建議對不建議對3030歲女性進(jìn)行聯(lián)合篩查，因為這歲女性進(jìn)行聯(lián)合篩查，因為這個年齡組性活躍的女性高危型個年齡組性活躍的女性高危型HPVHPV感染率高，感染率高，但宮頸癌的發(fā)生率很低（但宮頸癌的發(fā)生率很低（7878）。）。 ppt課件.聯(lián)合檢查中細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢查中細(xì)胞學(xué)ASCUS和和HPV陰性女性，如何陰性女性，如何處理？處理？v 聯(lián)合檢測結(jié)果為細(xì)

14、胞學(xué)ASCUS、HPV陰性的女性，CIN3的風(fēng)險很低，建議從即刻起按其年齡段繼續(xù)常規(guī)篩查（表2） v ASCUS的處理一直都存在諸多疑問。常常一旦診斷即被處理，但事實上該結(jié)果代表診斷的不確定，混合了有鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者及其他無病變的人群。v HPVHPV檢測是分流細(xì)胞學(xué)檢測是分流細(xì)胞學(xué)ASCUSASCUS的有效方法的有效方法。HPV陰性人群，癌前病變的風(fēng)險非常低。v 在一項大樣本研究中，入組患者有ASCUS和HPV陰性者，CIN3的風(fēng)險為0.28%（104）。在一項縱向隨訪研究中，CIN3 5年的發(fā)病風(fēng)險為0.54%（85）。而單獨細(xì)胞學(xué)陰性女性5年CIN3的風(fēng)險為0.36%。 ppt課件.聯(lián)

15、合篩查中細(xì)胞學(xué)陰性，聯(lián)合篩查中細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陽性女性，如何處理陽性女性，如何處理？ v 聯(lián)合篩查中的一個重要問題就是對細(xì)胞學(xué)陰性但HPV陽性人群的咨詢咨詢和和治療。治療。v 最近的一項研究報道，30歲以上女性出現(xiàn)該結(jié)果者占3.7%（85）。這組人中嚴(yán)重病變的風(fēng)險很小。v 對進(jìn)行了1-16年的隨訪的11項前瞻性研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，該組人群12個月發(fā)生CIN3的風(fēng)險為0.8-4.1%（7）。癌前病變的風(fēng)險低，故對該組人群進(jìn)行陰道鏡檢查診斷是一種欠佳的選擇。ppt課件.30歲或以上女性，如細(xì)胞學(xué)陰性，歲或以上女性，如細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陽性，陽性，應(yīng)依照下列兩種途徑之一進(jìn)行處理：應(yīng)依照下列兩種途徑之一進(jìn)

16、行處理：v 1. 12個月內(nèi)重復(fù)聯(lián)合檢測。如果重復(fù)的細(xì)胞學(xué)檢查為LSIL或更高級病變，或HPV仍為陽性，應(yīng)建議患者行陰道鏡。反之，患者應(yīng)回到常規(guī)篩查程序（圖1）。v 2. 即刻行針對HPV16，或HPV16/18的HPV分型檢測。HPV16或HPV16/18陽性患者應(yīng)轉(zhuǎn)診直接行陰道鏡。HPV16或HPV16/18檢測陰性者，應(yīng)在12個月時重復(fù)聯(lián)合篩查，對其結(jié)果的處理如上（圖2） ppt課件.方法一方法一ppt課件.方法二方法二ppt課件.建議和結(jié)論小結(jié)建議和結(jié)論小結(jié) （ACGO指南）指南）v 以下建議基于好的同一的科學(xué)證據(jù)（以下建議基于好的同一的科學(xué)證據(jù)（Level ALevel A）：）：v

17、 宮頸癌篩查應(yīng)從21歲開始。無論性活動開始的年齡或是否有其他行為相關(guān)的危險因素，對21歲以前的人群不應(yīng)行篩查。v 21-29歲女性應(yīng)用單獨細(xì)胞學(xué)檢測，篩查應(yīng)每3年一次。聯(lián)合篩查不應(yīng)用于年齡小于30歲的女性。v 對于30-65歲女性，應(yīng)行每5年一次的細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查。v 對于30-65歲女性，每3年一次的單獨細(xì)胞學(xué)檢查也是可取的。不應(yīng)進(jìn)行每年篩查。ppt課件.建議和結(jié)論小結(jié)建議和結(jié)論小結(jié) （ACGO指南）指南）v 對于既往有宮頸癌病史、HIV感染、免疫抑制或?qū)m內(nèi)乙烯雌酚暴露的女性，不應(yīng)依照常規(guī)的篩查指南。v 液基細(xì)胞和傳統(tǒng)宮頸細(xì)胞的采集方法，用于篩查都是可行的。v 切除子宮及宮頸（全子宮切

18、除術(shù)后）且無CIN2及以上病變病史者，不用繼續(xù)行細(xì)胞學(xué)和HPV篩查，也不因任何原因重新開始。v 對于既往篩查充分陰性且無CIN2級以上病變病史者，65歲以后無需繼續(xù)各種形式的篩查。既往篩查充分陰性指在既往10年間連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，或連續(xù)2次聯(lián)合檢查陰性，最近的一次檢查在過去的5年之內(nèi)。ppt課件.四、四、HPV test 在臨床的應(yīng)用在臨床的應(yīng)用ppt課件.1、HPV分型檢測（篩查）的意義分型檢測（篩查）的意義v 了解了解HPV的分型的分型v 區(qū)分持續(xù)性（重復(fù)）感染與一過性感染區(qū)分持續(xù)性（重復(fù)）感染與一過性感染（612個月檢測一次）個月檢測一次）v 單一或多重感染單一或多重感染預(yù)測發(fā)病風(fēng)

19、險預(yù)測發(fā)病風(fēng)險確定最佳時間確定最佳時間有針對性的治療有針對性的治療ppt課件.2、HPV分型檢測（分流）的意義分型檢測（分流）的意義ppt課件.3、HPV分型檢測（隨診管理）的意義分型檢測（隨診管理）的意義ppt課件.3、HPV檢測在檢測在CIN治療及術(shù)后隨訪中的意義治療及術(shù)后隨訪中的意義v CIN1CIN1級患者，通過檢測可以確定高風(fēng)險患者級患者，通過檢測可以確定高風(fēng)險患者v CIN2CIN2級，級，HPVHPV陽性，以手術(shù)治療為佳陽性，以手術(shù)治療為佳v 常規(guī)在常規(guī)在CINCIN治療后治療后4 46 6個月檢測個月檢測HPVHPV1、高危型、高危型HPV DNA篩查可以作為宮頸細(xì)胞篩查可以作

20、為宮頸細(xì)胞檢查異常的分流檢查異常的分流2、宮頸病變治療后病變殘留、復(fù)發(fā)判定、宮頸病變治療后病變殘留、復(fù)發(fā)判定3、療效評估及隨診、療效評估及隨診ppt課件.3、HPV檢測在檢測在CIN治療及術(shù)后隨訪中的意義治療及術(shù)后隨訪中的意義ppt課件.ppt課件.關(guān)于關(guān)于HPV感染的國內(nèi)外專家共識感染的國內(nèi)外專家共識ppt課件.五、五、HPV感染的管理的專家共識感染的管理的專家共識ppt課件.ppt課件.ppt課件.ppt課件.ppt課件.ppt課件.HPV感染干預(yù)治療指針感染干預(yù)治療指針1特別高危型，特別高危型，16、18型，采取型，采取HPV分流，轉(zhuǎn)診陰道鏡，分流，轉(zhuǎn)診陰道鏡，單純感染的即可干預(yù)治療。單

21、純感染的即可干預(yù)治療。2持續(xù)感染大于持續(xù)感染大于6個月，未能自行消除的，可干預(yù)治療。個月，未能自行消除的，可干預(yù)治療。3CIN2以上及宮頸癌術(shù)后，抗以上及宮頸癌術(shù)后，抗HPV治療。治療。4考慮患者的心理壓力及需求，可干預(yù)治療?？紤]患者的心理壓力及需求，可干預(yù)治療。ppt課件.HPV感染的處理方法感染的處理方法ppt課件.現(xiàn)行國際治療指南現(xiàn)行國際治療指南v現(xiàn)行治療方法的利與弊現(xiàn)行治療方法的利與弊冷凍/激光等物理方法LEEP錐切美國美國ACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南：適用病變局限于婦產(chǎn)科臨床處理指南：適用病變局限于CIN1.CIN2.CIN3過度治療？過度治療？明顯增加早產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加早產(chǎn)的發(fā)生率

22、藥物治療干擾素美國美國CDC HPV感染治療指南：對低危型感染治療指南：對低危型HPV感染感染有明確推薦，認(rèn)為可以治療有明確推薦，認(rèn)為可以治療HPV感染所導(dǎo)致的生感染所導(dǎo)致的生殖器疣。殖器疣。ppt課件.1、HPV感染的處理感染的處理疫苗疫苗ppt課件.2、HPV感染感染藥物治療藥物治療ppt課件.藥物治療藥物治療v目前無直接消除病毒的藥物目前無直接消除病毒的藥物v改變陰道環(huán)境，修復(fù)上皮細(xì)胞改變陰道環(huán)境，修復(fù)上皮細(xì)胞v抑制病毒復(fù)制抑制病毒復(fù)制ppt課件.國內(nèi)婦科診療適宜技術(shù)對國內(nèi)婦科診療適宜技術(shù)對HIV干預(yù)的推薦干預(yù)的推薦v療程：療程：9090天天v目標(biāo)：目標(biāo)：v1.1.打破打破HIVHIV感

23、染的持續(xù)狀態(tài)感染的持續(xù)狀態(tài)（抑制病毒復(fù)制）；（抑制病毒復(fù)制）；v2.2.清除病毒清除病毒特別強(qiáng)調(diào)：特別強(qiáng)調(diào)：HPV的感染是非系統(tǒng)性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防線。ppt課件.療程療程HPV的生命周期的生命周期ppt課件.療程療程HPV的干預(yù)周期的干預(yù)周期ppt課件.干擾素的藥理作用干擾素的藥理作用v 由滅活的病毒或活病毒感染易感細(xì)胞后，由易感細(xì)胞基因由滅活的病毒或活病毒感染易感細(xì)胞后，由易感細(xì)胞基因組編碼而產(chǎn)生一組抗病毒物質(zhì)，主要成分為糖蛋白組編碼而產(chǎn)生一組抗病毒物質(zhì)，主要成分為糖蛋白v 對細(xì)胞表面的干擾素受體有高度的親和力，它與受體相互對細(xì)胞表面的干擾素受體有高度的親和力，它與受體相互作用，可激發(fā)細(xì)胞合成新的作用，可激發(fā)細(xì)胞合成新的mRNAmRNA，產(chǎn)生多種效應(yīng)蛋白，而，產(chǎn)生多種效應(yīng)蛋白，而發(fā)揮抗病毒（發(fā)揮抗病毒（降解病毒mRNA、抑制病毒多肽鏈的合成，使病毒復(fù)制終止 ）、抗腫瘤或免疫調(diào)節(jié)作用）、抗腫瘤或免疫調(diào)節(jié)作用v 干擾素不具有特異性，即由一種病毒所誘發(fā)產(chǎn)生的干擾素干擾素不具有特異性，即由一種病毒所誘發(fā)產(chǎn)生的干擾素能抵抗多種病毒，甚至其他胞內(nèi)寄生的其他病原體。能抵