JNC8_最新高血壓管理與聯(lián)合降壓治療

1、2013 ACC/AHA Guideline 2014 Evidence-Based Guideline for the Managementof High Blood Pressure in Adults& 單片復(fù)方制劑（單片復(fù)方制劑（SPC） 降壓治療降壓治療2010版中國高血壓防治指南版中國高血壓防治指南 2012KDIGO：CKD血壓管理指南血壓管理指南2009201120072012 2012加拿大指南加拿大指南 JNC8 ESH高血壓指南高血壓指南優(yōu)化血壓管理優(yōu)化血壓管理:各國指南推陳出新各國指南推陳出新20102011NICE高血壓指南高血壓指南20132013ADA糖尿

2、病指南糖尿病指南ESC歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南2009ESC指南再評價指南再評價JNC8，NHLBI的未完之作，的未完之作，JNC時代的休止符時代的休止符JNC 1: published 1977JNC 2: published 1980JNC 3: published 1984JNC 4: published 1988JNC 5: published 1992JNC 6: published 1997JNC 7: published 2003美國國家高血壓教育美國國家高血壓教育(NHBPEP)計劃工作組計劃工作組美國國立心、肺、血液病研究所美國國立心、肺、血液病研究所(NHLBI)共同推

3、出一份建議，以劃定高血壓人群、明確可在降壓治療中獲益的患者，并給出合理的治療藥物1973 推出 “Data base for Effective Antihypertensive therapy”,開始執(zhí)行NHBPEPJNC8: published 2013編寫編寫國家國家高血壓高血壓指南指南JNC8工作組工作組NHLBI放棄指南編寫，與放棄指南編寫，與AHA合作，由合作，由AHA主導(dǎo)編寫主導(dǎo)編寫2014美國高血壓指南美國高血壓指南NHLBI離去后的離去后的JNC8工作組工作組聚焦聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新高血壓領(lǐng)域：指南更新2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議高血壓管理科學(xué)

4、建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南2014 JNC8美國高血壓指南美國高血壓指南透過指南的更新，可以看出進行高血壓管理是透過指南的更新，可以看出進行高血壓管理是趨勢及精髓趨勢及精髓！美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）第第8次報告也曾被業(yè)界稱為次報告也曾被業(yè)界稱為“JNC Late”JNC 8 內(nèi)容概覽內(nèi)容概覽 指南重點突出：指南重點突出：循證為依托，RCT研究證據(jù)為導(dǎo)向，推薦具有循證證據(jù)的降壓治療方案 JNC8 全文共14頁，引用45篇文獻，就高血壓治療的3個最重要的問題個最重要的問題，進行了相應(yīng)的回答，并強調(diào)了3大策略

5、大策略，列出列出9條推薦條推薦 4大一線治療方案大一線治療方案：利尿劑/ CCB/ACEI/ARB，未推薦BB 對心衰預(yù)后的改善是起始治療選藥的重要考慮之一JNC8 3個問題個問題JNC 8 三個問題三個問題特定血壓水平啟動降壓藥物治特定血壓水平啟動降壓藥物治療是否能改善健康狀況？療是否能改善健康狀況？降壓藥物治療至特定的目標血降壓藥物治療至特定的目標血壓能否改善健康狀況？壓能否改善健康狀況？不同的降壓藥物或藥物種類對不同的降壓藥物或藥物種類對特定健康狀況的利弊相對如何？特定健康狀況的利弊相對如何？ 總結(jié)總結(jié) JNC8 9條推薦條推薦JNC8 推薦推薦 1對60歲歲的高血壓患者，收縮壓(SBP

6、)150 mm Hg或舒張壓(DBP) 90 mm Hg即需啟動降壓藥物治療，目標血壓150/90 mm Hg (A級推薦級推薦)；In the general population aged 60 years or older, initiate pharmacologic treatment to lower BP at systolic blood pressure (SBP) of 150 mm Hg or higher or diastolic blood pressure (DBP) of 90 mm Hg or higher and treat to a goal SBP low

7、er than 150 mm Hg and goal DBP lower than 90 mm Hg.Strong Recommendation Grade A JNC8 推薦推薦 1l若治療后SBP較低(如140 mm Hg)且能耐受治療，無影響健康或生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，則無需調(diào)整治療方案 (E級推級推薦薦)Corollary RecommendationIn the general population aged 60 years or older, if pharmacologic treatment for high BP results in lower achieved SBP (

8、for example,140 mm Hg) and treatment is not associated with adverse effectson health or quality of life, treatment does not need to be adjusted.Expert Opinion Grade EJNC8 推薦推薦 2對60歲歲的高血壓患者，DBP90 mm Hg即需啟動降壓藥物治療，目標DBP90 mm Hg： 30-59歲患者(A級推薦級推薦)；18-29歲患者(E級推薦級推薦)In the general population younger than

9、60 years, initiate pharmacologic treatment to lower BP at DBP of 90 mm Hg or higher and treat to a goal DBP of lower than 90 mm Hg.For ages 30 through 59 years, Strong Recommendation Grade AFor ages 18 through 29 years, Expert Opinion Grade EJNC8 推薦推薦 3對60歲歲的高血壓患者，SBP140 mm Hg即需啟動降壓藥物治療，目標SBP 140 mm

10、 Hg (E級推薦級推薦)In the general population younger than 60 years, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher and treat to a goal SBP of lower than 140 mm Hg.Expert Opinion Grade EJNC8 推薦推薦 4對18歲伴慢性歲伴慢性腎病腎病(CKD)的高血壓患者，SBP140 mm Hg或或DBP90 mm Hg即需啟動降壓藥物治療，目標血壓140/90 mm Hg (E

11、級推薦級推薦)In the population aged 18 years or older with CKD, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and treat to goal SBP of lower than 140 mmHg and goal DBP lower than 90 mm Hg.Expert Opinion Grade EJNC8 推薦推薦 6在非黑種人非黑種人高血壓患者(包括合并糖尿病患者)中，

12、起始降壓藥物應(yīng)包含噻嗪類利尿噻嗪類利尿劑、劑、CCB、ACEI或或ARB (B級推薦級推薦)In the general nonblack population, including those with diabetes, initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic, calcium channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), or angiotensin receptor blocker

13、(ARB).Moderate Recommendation Grade BJNC8 推薦推薦 5對18歲伴糖尿歲伴糖尿病病的高血壓患者， SBP140 mm Hg或或DBP90 mm Hg即需啟動降壓藥物治療，目標血壓140/90 mm Hg (E級推薦級推薦) In the population aged 18 years or older with diabetes, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and trea

14、t to a goal SBP of lower than 140 mm Hg and goal DBP lower than 90 mm Hg.Expert Opinion Grade EJNC8 推薦推薦 7在黑種人黑種人高血壓患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降壓藥物應(yīng)包含噻嗪類噻嗪類利尿劑或利尿劑或CCB普通黑種人群普通黑種人群(B級級推薦推薦)合并糖尿病的黑種合并糖尿病的黑種人群人群(C級推薦級推薦)In the general black population, including those with diabetes, initial antihypertensive trea

15、tment should include a thiazide-type diuretic or CCB.For general black population: Moderate Recommendation Grade BFor black patients with diabetes: Weak Recommendation Grade CJNC8 推薦推薦 8對對18歲伴歲伴CKD的的高血壓患者，起始高血壓患者，起始或加用降壓治療應(yīng)或加用降壓治療應(yīng)包含包含ACEI或或ARB以以改善腎臟預(yù)后，而改善腎臟預(yù)后，而不論其種族或糖尿不論其種族或糖尿病狀態(tài)如何病狀態(tài)如何 (B級推級推薦薦)In

16、 the population aged 18 years or older with CKD and hypertension, initial (or add-on) antihypertensive treatment should include an ACEI or ARB to improve kidney outcomes. This applies to all CKD patients with hypertension regardless of race or diabetes status.Moderate Recommendation Grade B JNC8 推薦推

17、薦 9降壓治療主要目標是達到并維持目降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。標血壓。若治療1個月個月內(nèi)血壓不達標，則增加藥物劑量或加用推薦中的任何1類藥物的其中1種；若兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不達標，可加用推薦中的第3種藥物。ACEI和ARB不可聯(lián)合使用；若因禁忌證或需使用3種以上藥物，僅用推薦中的藥物仍無法達標者，可應(yīng)用其他種類降壓藥；若使用以上策略均無法降壓達標，或病情復(fù)雜需臨床會診者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生 (E級推薦級推薦)JNC8 3個策略個策略指南對降壓治療指南對降壓治療3個策略個策略策略策略描述描述細節(jié)細節(jié)A先選用一種藥物治療，逐先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量漸增加至最大劑

18、量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物；如果服用第1種藥物的初始劑量未達標，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達到目標血壓；如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達標，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達到目標血壓；如果使用兩種藥物血壓仍未達標，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/ CCB/ ACEI/ ARB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達到目標血壓。B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用增加至最大劑量之前加用第二種藥物第二種藥物；先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以

19、達到目標血壓；C起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會成員推薦，若基線收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg，或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療JNC8 基于嚴謹循證基于嚴謹循證 ,推薦推薦起始起始SPC為三大策略之一為三大策略之一 血壓產(chǎn)生機制及降壓治療主要原理血壓產(chǎn)生機制及降壓治療主要原理降壓藥物降壓藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)血管壁血管壁大血管大血管血容量血容量水鈉儲留水鈉儲留心心臟臟心肌收縮力，心律心肌收縮力，心律心輸出量血管阻力外周

20、外周血管血管受體阻滯劑受體阻滯劑血壓相關(guān)作用因子血壓相關(guān)作用因子利尿劑利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑ACEIARB鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑血壓血壓RAAS系統(tǒng)系統(tǒng)原理原理#1多因素本質(zhì)多因素本質(zhì)交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)-受體阻滯劑受體阻滯劑 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)/血管收縮血管收縮全身鈉含量全身鈉含量限制鹽攝入，利尿劑限制鹽攝入，利尿劑 病例病例1病例病例2病例病例3BP SV (每搏輸出量) x HR (心率心率) x TPR (總外周阻力總外周阻力)B. Waeber, March 2007, with kind permissionACEI, ARB, DRICCB, -受體

21、阻滯劑受體阻滯劑原理原理#1多因素本質(zhì)多因素本質(zhì)高血壓多因素發(fā)病機制高血壓多因素發(fā)病機制決定其需多途徑降壓治療措施干預(yù)決定其需多途徑降壓治療措施干預(yù)阻斷阻斷Ca+內(nèi)流內(nèi)流CCB血管舒張血管舒張血壓血壓 交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng) 血管緊張素血管緊張素AT 1 醛固酮醛固酮血壓血壓 原理原理#1：多因素本質(zhì)多因素本質(zhì)ARB聯(lián)合兩種不同機制的降壓藥物治療，聯(lián)合兩種不同機制的降壓藥物治療，協(xié)同降壓，助力早達標協(xié)同降壓，助力早達標更強更強降壓降壓原理原理#2：起始起始SPC是關(guān)鍵是關(guān)鍵起始起始SPC與序貫治療相比與序貫治療相比同時影響多重升壓機制，增加降壓療效同時

22、影響多重升壓機制，增加降壓療效交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)-阻滯劑阻滯劑 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)/血管收縮血管收縮全身鈉含量全身鈉含量利尿劑利尿劑 BP SV (每搏輸出量) x HR (心率心率) x TPR (總外周阻力總外周阻力)ACEI, ARB, DRICCB, -阻滯劑阻滯劑序貫添加序貫添加起始聯(lián)合起始聯(lián)合AA+DA/D更加有效更加有效血壓波動更小血壓波動更小更少的副作用更少的副作用更好的依從性更好的依從性Wang TD, 20132-3級高血壓患者應(yīng)用級高血壓患者應(yīng)用SPC的原理的原理療效疊加并且不良反應(yīng)降低療效疊加并且不良反應(yīng)降低1/1 = 足量足量1/2 = 半劑

23、量半劑量1/4 = 四分之一劑量四分之一劑量100% 療效療效 + 75% 療效療效 + 60% 療效療效 +100% 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 25% 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 10% 不良反應(yīng)不良反應(yīng)Holzgreve H. Herz, 2003;28:725-732.01/41/21/1每日劑量每日劑量2550751001/41/41/21/21/1BP降低降低不良反應(yīng)不良反應(yīng)最大療效最大療效藥物療效藥物療效(%)原理原理#2：起始起始SPC是關(guān)鍵是關(guān)鍵復(fù)方制劑復(fù)方制劑1/4 + 1/4 : 120% 療效療效 + 20% 不良反應(yīng)不良反應(yīng)Bramley TJ, et al. J Manag Care

24、Pharm. 2006,12(3):239-45.43%*33% 一項回顧性分析，數(shù)據(jù)源于一項回顧性分析，數(shù)據(jù)源于1999-2002年間美國年間美國13個健康管理機構(gòu)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)個健康管理機構(gòu)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù) 共抽取共抽取840例既往經(jīng)降壓藥物單藥治療的高血壓患者數(shù)據(jù)，評估降壓藥物依從性與降壓達標率的相關(guān)性例既往經(jīng)降壓藥物單藥治療的高血壓患者數(shù)據(jù)，評估降壓藥物依從性與降壓達標率的相關(guān)性降壓達標率降壓達標率#(%)34%高依從性高依從性(80%-100%)中等依從性中等依從性(50%-79%)低依從性低依從性(50%)降壓藥物依從性與降壓達標率密切相關(guān)降壓藥物依從性與降壓達標率密切相關(guān)0#目標血

25、壓：糖尿病患者目標血壓：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者，非糖尿病患者140/90mmHg *p=0.026 vs 中等中等/低依從性低依從性Chapman, et al. Arch Intern Med. 2005;165:11471152藥物數(shù)量增加，依從性下降藥物數(shù)量增加，依從性下降與自由聯(lián)合相比與自由聯(lián)合相比 SPC有多重優(yōu)勢有多重優(yōu)勢 21%依從性依從性SBP 4.1mmHg不良事件不良事件 20%DBP 3.1mmHgGupta AK, et al. Hypertension 2010;55:399-407. 基于基于15項研究項研究, 32331 例受試者的薈萃分析顯

26、示例受試者的薈萃分析顯示處方自由聯(lián)合與固定劑量的優(yōu)缺點處方自由聯(lián)合與固定劑量的優(yōu)缺點處方處方自由自由固定固定劑量劑量Tocci G,et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11. 單片復(fù)方制劑單片復(fù)方制劑比自由聯(lián)合治療可以有更好的價值效應(yīng)關(guān)系，減少醫(yī)療費用比自由聯(lián)合治療可以有更好的價值效應(yīng)關(guān)系，減少醫(yī)療費用 其直接獲益主要來自單片藥物比使用兩個組分藥物的價格更低其直接獲益主要來自單片藥物比使用兩個組分藥物的價格更低 另外，也可以另外，也可以更早達到治療目標更早達到治療目標、更少門診隨訪觀察、更多保護靶器官

27、、更少門診隨訪觀察、更多保護靶器官、更多預(yù)防心腦血管并發(fā)癥更多預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，從而節(jié)省醫(yī)療開支，從而節(jié)省醫(yī)療開支單片復(fù)方制劑降壓治療中國專家共識專家組. 中華高血壓雜志. 2012, 20(7):623-627. 復(fù)方降壓藥物的出現(xiàn)是高血壓復(fù)方降壓藥物的出現(xiàn)是高血壓治療學(xué)的需求治療學(xué)的需求，而不是制劑學(xué)的需求；，而不是制劑學(xué)的需求； 是是治療學(xué)的發(fā)展治療學(xué)的發(fā)展，而不是制劑學(xué)的發(fā)展；，而不是制劑學(xué)的發(fā)展； 是高血壓是高血壓治療理念的發(fā)展治療理念的發(fā)展，而不是顛覆；，而不是顛覆； 是高血壓治療學(xué)半個多世紀發(fā)展的是高血壓治療學(xué)半個多世紀發(fā)展的客觀要求與必然選擇客觀要求與必然選擇我國專家推薦：我

28、國專家推薦：SPC實現(xiàn)實現(xiàn)“更早達標，更多心血管獲益更早達標，更多心血管獲益”BDAC確診高血壓確診高血壓血壓血壓160/100mmHg;或低危患者或低?；颊哐獕貉獕?60/100mmHg ；或高于目標；或高于目標血壓血壓20/10mmHg的高?；颊叩母呶；颊?C+BC+DA+DC+A可再加其它降壓藥，如可樂定等可再加其它降壓藥，如可樂定等 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+F聯(lián)合治療聯(lián)合治療單藥治療單藥治療中國高血壓防治中國高血壓防治指南指南2010中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616對象對象

29、第一步第一步第二步第二步第三步第三步注：注：A：ACEI或或ARB；B：受體阻滯劑；受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素：血管緊張素受體阻滯劑；受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥藥；第二步也是如此；第

30、二步也是如此我國高血壓指南我國高血壓指南:SPC可作為單藥治療未達標及新診斷的可作為單藥治療未達標及新診斷的2級級或以上高血壓及高危患者的一線選擇或以上高血壓及高?；颊叩囊痪€選擇F優(yōu)化選擇優(yōu)化選擇 SPC常用單片復(fù)方降壓制劑常用單片復(fù)方降壓制劑ACEIACEI/ARB/ARB+CCB+CCB： 氨氯地平氨氯地平/ /苯那普利、依那普得苯那普利、依那普得/ /非洛地平非洛地平 群多普利群多普利/ /緩釋維拉帕米緩釋維拉帕米纈沙坦纈沙坦/ /氨氯地平氨氯地平ACEIs+ACEIs+利尿劑：利尿劑：苯那普利、卡托普利、依那普利、賴諾普利苯那普利、卡托普利、依那普利、賴諾普利/ /HCTHCTARBs

31、+ARBs+利尿劑：利尿劑：坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、纈沙坦坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、纈沙坦/ /HCTHCT-Bs+-Bs+利尿劑：利尿劑：氨酰心安、必索洛爾、美多心安氨酰心安、必索洛爾、美多心安/ /HCTHCT利尿劑利尿劑+ +利尿劑：利尿劑：復(fù)方阿米洛利、安體舒通、氨苯蝶啶復(fù)方阿米洛利、安體舒通、氨苯蝶啶/ /HCTHCT單片復(fù)方制劑降壓治療中國專家共識專家組. 中華高血壓雜志. 2012, 20(7):623-627.合理選擇合理選擇 SPC 種類種類根據(jù)血壓與合并癥情況選擇根據(jù)血壓與合并癥情況選擇SPC，考慮，考慮不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：服用服用ACEI出現(xiàn)過咳

32、嗽的患者，應(yīng)選擇出現(xiàn)過咳嗽的患者，應(yīng)選擇ARB為基礎(chǔ)的為基礎(chǔ)的SPC使用使用CCB出現(xiàn)踝部水腫的患者，則應(yīng)出現(xiàn)踝部水腫的患者，則應(yīng)選擇利尿劑組成的選擇利尿劑組成的SPC如果有痛風(fēng)、肌酐較高或有明顯低血如果有痛風(fēng)、肌酐較高或有明顯低血鉀傾向，則應(yīng)盡可能避免選擇鉀傾向，則應(yīng)盡可能避免選擇HCT所組所組成的成的SPC2012版血管緊張素受體拮抗劑/氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑治療高血壓臨床應(yīng)用中國專家共識ARB+C/D SPC適用大多數(shù)高血壓患者適用大多數(shù)高血壓患者微量蛋白尿微量蛋白尿無癥狀動脈粥樣硬化無癥狀動脈粥樣硬化冠心病冠心病腦卒中腦卒中外周動脈疾病外周動脈疾病單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓代謝綜合

33、征代謝綜合征Chern-En Chiang ,et al.J Formos Med Assoc 2010;109(10):740773.藥物類別藥物類別藥物名稱藥物名稱起始劑量起始劑量 (mg)RCTs中的靶劑量中的靶劑量 (mg)每日服藥次數(shù)每日服藥次數(shù)ACEI卡托普利依那普利賴諾普利50510150-200204021-21ARB依普羅沙坦坎地沙坦氯沙坦纈沙坦纈沙坦厄貝沙坦40045040-8075600-80012-32100160-3203001-211-211-受體阻斷劑阿替洛爾美托洛爾25-5050100100-20011-2CCB氨氯地平氨氯地平地爾硫卓緩釋劑尼群地平2.5120-180101036020111-2噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪氯噻酮氫氯噻嗪氫