腦挫裂傷 護(hù)理查房

1、整理ppt0腦挫裂傷神經(jīng)外科神經(jīng)外科-陳敏陳敏 整理ppt1一、定義腦挫裂傷：腦挫裂傷： 是常見的原發(fā)性腦損傷，包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破壞，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血。由于兩者常同時存在，合稱為腦挫裂傷。整理ppt2二、病理生理 腦挫裂傷可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極，顳極及其基底。腦挫裂傷后早期的腦水腫多屬血管源性，隨后因腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞直接受損，引起細(xì)胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反應(yīng)多在傷后3-7日內(nèi)，此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。整理ppt3三、臨床表現(xiàn)w意識障礙意識障礙 是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷是腦挫裂傷

2、最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時間與損傷程度，后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時間與損傷程度，范圍直接相關(guān)。范圍直接相關(guān)。w局灶癥狀和體征局灶癥狀和體征 依損傷部位和程度的不同而不同。依損傷部位和程度的不同而不同。如語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束如語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束癥癥 ，肢體抽搐，偏癱等，若僅傷及額、顳葉前端，肢體抽搐，偏癱等，若僅傷及額、顳葉前端等等“啞區(qū)啞區(qū)”可無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)?？蔁o神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。w頭痛，嘔吐頭痛，嘔吐 與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜或

3、外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。w顱內(nèi)壓增高和腦疝顱內(nèi)壓增高和腦疝 因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。整理ppt4四、治療 治療原則：以非手術(shù)治療為主，減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)，治療原則：以非手術(shù)治療為主，減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。預(yù)防并發(fā)癥。1.1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療 靜臥，休息，床頭太高靜臥，休息，床頭太高15-30，宜取側(cè)臥位。，宜取側(cè)臥位。 保持呼吸道通暢，必要時做氣管切開或氣管插管輔助呼吸。保持呼吸道通暢，必要時做氣管切開或氣管插管輔助呼吸。 營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

4、營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。 對癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。對癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。 嚴(yán)密觀察病情變化。嚴(yán)密觀察病情變化。 預(yù)防腦水腫預(yù)防腦水腫 可采用脫水、激素或過度換氣等治療對抗腦水腫、降低可采用脫水、激素或過度換氣等治療對抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法，降低腦代謝。顱內(nèi)壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法，降低腦代謝。 促進(jìn)腦功能恢復(fù)促進(jìn)腦功能恢復(fù)2.手術(shù)治療手術(shù)治療整理ppt5 五、病史介紹： 3434床，蔣小波，男性，床，蔣小波，男性，2424歲，因入院前兩小時歲，因入院前兩小時高處墜落致頭部受傷

5、，于高處墜落致頭部受傷，于20152015年年1111月月1212日入院，平日入院，平車送入病房。入院時查體，車送入病房。入院時查體，T T：36.536.5, P:72, P:72次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分， BPBP：136/89mmHg136/89mmHg，神志清除，雙瞳對，神志清除，雙瞳對等約等約3.0mm3.0mm，對光反射靈敏，院外嘔吐，對光反射靈敏，院外嘔吐2 2次，右上肢次，右上肢及左下肢活動受限，余肢活動自如，頭部傷口已于及左下肢活動受限，余肢活動自如，頭部傷口已于急診科清創(chuàng)縫合，病理征陰性。急診科清創(chuàng)縫合，病理征陰性。 入院診斷入院診斷:1:1、額葉

6、腦挫裂傷、額葉腦挫裂傷 2 2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 3 3、顱底骨折、氣顱、顱底骨折、氣顱 4 4、頭皮裂傷、頭皮裂傷整理ppt6六、實驗室及輔助檢查實驗室檢查：CT提示（提示（11月月24日）：日）：1、雙側(cè)額葉血腫較前大部、雙側(cè)額葉血腫較前大部 分吸收分吸收2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前部分、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前部分吸收吸收3、腦腫脹，較前相似。、腦腫脹，較前相似。4、顱內(nèi)少量積氣，較前稍有吸收。、顱內(nèi)少量積氣，較前稍有吸收。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)：白細(xì)胞計數(shù)：10.4 （4.010.0）血小板：血小板：397 （100-300）整理ppt7七、入院后治療11月12

7、日（意識清楚） 顱內(nèi)無明顯血腫，予對癥支持治療。整理ppt8七、入院后治療11月13日CT （意識呈嗜睡狀）整理ppt9七、入院后治療11月14日CT （意識呈昏睡狀）整理ppt10七、入院后治療 11月月14日，病員意識加深呈昏睡狀，急診日，病員意識加深呈昏睡狀，急診CT提示顱內(nèi)出血進(jìn)一提示顱內(nèi)出血進(jìn)一步增加，經(jīng)積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于步增加，經(jīng)積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于18:58送入手術(shù)室，在全送入手術(shù)室，在全麻下行麻下行“右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)術(shù)”，術(shù)后會，術(shù)后會ICU治療。治療。 病員于病員于11月月16日由日由IC

8、U轉(zhuǎn)入我科，神志呈嗜睡狀，雙瞳對等約轉(zhuǎn)入我科，神志呈嗜睡狀，雙瞳對等約2.0mm，對光反射靈敏，頭部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外，對光反射靈敏，頭部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血漿引流管接無菌袋于床旁，引流通暢，固定，帶入胃腸減壓血漿引流管接無菌袋于床旁，引流通暢，固定，帶入胃腸減壓及保留尿管通暢，固定。及保留尿管通暢，固定。 11月月16日行日行PICC置管術(shù)。置管術(shù)。 11月月17日拔除雙根血漿引流管。日拔除雙根血漿引流管。整理ppt11七、入院后治療藥物治療：藥物治療：腦苷肌肽腦苷肌肽4ml靜滴靜滴qd（營養(yǎng)腦神經(jīng)）（營養(yǎng)腦神經(jīng)）紅花注射液紅花注射液20ml靜滴靜滴qd（活血化瘀）（活血

9、化瘀）小牛血小牛血1.2g 靜滴靜滴 qd（改善腦部血液循環(huán)（改善腦部血液循環(huán))甘露醇甘露醇125ml靜滴靜滴q6h(降低顱內(nèi)壓）降低顱內(nèi)壓）維維C3g加氯化鉀加氯化鉀1g靜滴靜滴 qd（補(bǔ)充電解質(zhì)）（補(bǔ)充電解質(zhì)）15AA氨基酸氨基酸250ml靜滴（營養(yǎng)支持）靜滴（營養(yǎng)支持）鹽酸溴己新鹽酸溴己新4mg靜滴靜滴q12h（稀化痰液）（稀化痰液）磷酸氫鉀磷酸氫鉀4ml靜滴靜滴 qd（補(bǔ)充電解質(zhì)）（補(bǔ)充電解質(zhì)）整理ppt12八、護(hù)理問題與診斷1、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效2、有感染的危險、有感染的危險3、意識障礙、意識障礙4、體溫過高、體溫過高5、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂6、潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝

10、，上消化道出血、潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血7、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量8、有皮膚完整性受損的危險、有皮膚完整性受損的危險9、廢用綜合征、廢用綜合征10、便秘、便秘11、生活自理缺陷、生活自理缺陷12、知識缺乏、知識缺乏整理ppt13九、護(hù)理措施1、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效w1 鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。 w2 保持病室清潔、維持室溫保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。，避免空氣干燥。 w3 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5

11、-1小時小時1次。次。 w4 監(jiān)測體溫每監(jiān)測體溫每4小時小時1次。次。 w5 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 w（1）隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。）隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 w（2）翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。）翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 w（3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間38以上，即采取降溫措施。 （1）體溫38-39時，予以溫水擦浴。 （2）體溫39時，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。 （3）空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉

12、被。 （4）降溫毯持續(xù)降溫。 （5）物理加藥物降溫。3 降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。 整理ppt17九、護(hù)理措施4、體溫過高、體溫過高降溫過程中應(yīng)注意： （1）酒精擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。 （2）醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。 （3）熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。 （4）隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼?整理ppt18九、護(hù)理措施5、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂 定期遵醫(yī)囑檢查病員的各項生化指標(biāo)，如有異常，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。密切觀察鈉、鉀的指標(biāo)值，預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。整理ppt1

13、9九、護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)輸氧。嘔吐物，持續(xù)輸氧。注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃

14、黏膜的藥物，如奧美拉唑。減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如奧美拉唑。整理ppt20九、護(hù)理措施7、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量1.每日給予兩次口腔護(hù)理，保持口腔無異味。. 2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵醫(yī)囑按時按量靜脈營養(yǎng)支持治療，并記錄出入量。整理ppt21九、護(hù)理措施8、有皮膚完整性受損的危險、有皮膚完整性受損的危險 (1)保持床單位整潔并平整，保持皮膚清潔干燥，及時更換濕的床單和衣服。（2）使用保護(hù)性措施，臥氣墊床，每兩小時翻身一次。（3）按摩受壓部位，溫水擦洗皮膚。（4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。整理ppt22

15、九、護(hù)理措施9、有廢用綜合征的危險、有廢用綜合征的危險1、患側(cè)肢體給予一定的被動活動，如在 床上訓(xùn)練時間從5-10分鐘開始，逐漸增加到30-45分鐘，不可過度用力。2、保持癱瘓肢體功能位置足底穿硬板鞋，防止足下垂。3、被動運動關(guān)節(jié)和按摩肢體，以免形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，手足攣縮，變形和神經(jīng)麻痹。整理ppt23九、護(hù)理措施10、便秘、便秘1、合理安排膳食，多食用蔬菜.水果.粗糧等高纖維食物。2、健康教育，幫助患者及家屬正確認(rèn)識正常排便習(xí)慣的意義和獲得有關(guān)排便的知識。3、選取適宜的排便姿勢。4、腹部環(huán)形按摩（順時針）。5、使用簡易通便劑，如開塞露，果導(dǎo)等。6、為患者提供單獨隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時間，給予心里安慰。整理ppt24九、護(hù)理措施11、生活自理缺陷、生活自理缺陷1 做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。 2 大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。 3 協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。 4 隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。 5 意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護(hù)。 6 嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。 整理ppt25十、效果評價 病人在住院期間無喉部痰鳴音，無呼吸道阻塞及窒息病人在住院期間無喉部痰鳴音，無呼吸道阻塞及窒息發(fā)生，發(fā)生，SpO295