動(dòng)態(tài)高血壓監(jiān)測(cè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義

1、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓診斷與治療中有何價(jià)值? 彭峰,謝良地福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院福建省高血壓研究所發(fā)布時(shí)間：2021-6-4 15:49:00點(diǎn)擊數(shù)：57動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) ABPM是通過(guò)儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測(cè)量日常生活狀態(tài)下血壓的一種診斷技術(shù).由于ABPM克服了診所血壓測(cè)量次數(shù)較少、觀察誤差和白大衣效應(yīng)等局限性,所以能較客觀地反映血 壓的實(shí)際水平與波動(dòng)狀況.因此較其它血壓監(jiān)測(cè)方法具有很多優(yōu)點(diǎn)：能夠發(fā)現(xiàn)白大衣性高血壓、隱匿 性高血壓、24小時(shí)血壓變異及晨峰現(xiàn)象等.對(duì)高血壓的診斷、治療、療效評(píng)定、預(yù)后及對(duì)靶器官損 害的判斷等方面具有非常重要的價(jià)值.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)ABPM的優(yōu)點(diǎn)：無(wú)觀察誤差和

2、讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù),可獲得 24小時(shí)、白晝、夜間和 每小時(shí)的血壓均值,24小時(shí)血壓均值有較好的重復(fù)性；無(wú)白大衣效應(yīng)和撫慰劑效應(yīng)；可評(píng)估短時(shí)血 壓變異、晝夜血壓改變和降壓治療后24小時(shí)血壓限制狀況.ABPM的缺點(diǎn)：每次測(cè)得的血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確,尤其在活動(dòng)時(shí)；受睡眠質(zhì)量的影響；每小時(shí)血 壓均值的重復(fù)性較差；費(fèi)用較高.2 ABPM的診斷標(biāo)準(zhǔn)2021年版高血壓指南明確指出,24小時(shí)、白天與夜間血壓的平均值反映不同時(shí)段血壓的總體水平,是目前采用 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù),其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：24小時(shí)A 130/80mmHg ,白天 n 135/85 mmHg , 夜間 n 120/70

3、 mmHg3 ABPM在高血壓診斷中的應(yīng)用3.1 甄別白大衣性高血壓白大衣性高血壓是指日常血壓正常,但由于對(duì)醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的警覺反響致使血壓升高的現(xiàn)象.在輕型高血壓約占20% 35% ,多見于女性、年輕人、體形瘦小以及病程較短、病情較輕的患者.診斷時(shí)要注意與高血壓患者的白大衣效應(yīng)(White Coat Effect )區(qū)別開來(lái).白大衣性高血壓的發(fā)生機(jī)制可能屬于條件反射.這些患者在規(guī)律性出現(xiàn)的應(yīng)激情況,例如上班工作,并不引起血壓升高.有研究顯示,白大衣性高血壓患者未來(lái)進(jìn)展為持久性高血壓的危險(xiǎn)為血壓正常人群的2倍.目前一般認(rèn)為這種類型患者并不需要實(shí)施積極降壓治療.白大衣性高血壓的預(yù)后和治療取決

4、于所伴隨的心血管危險(xiǎn)因素.3.2 發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓隱匿性高血壓是指診室血壓正常,但 ABPM高于正常值,這一類患者又被稱為 反白大衣高血壓約占正常血壓者的15%左右,這類患者表現(xiàn)為對(duì)日常生活中的應(yīng)激狀況或運(yùn)動(dòng)有較強(qiáng)的升壓反響.多見于男性、老年人、糖尿病、代謝綜合征、診所血壓在正常高值者.隱匿性高血壓患者中在確診時(shí)大局部人已經(jīng)有微量蛋白尿和左心室肥厚等明顯靶器官損害.如果臨床上有難以解釋的明顯靶器官損害,例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭,應(yīng)高度疑心隱匿性高血壓,其診斷主要依靠動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè).對(duì)這類患者,應(yīng)該實(shí)施積極降壓治療,盡可能逆轉(zhuǎn)靶器官損害.3.3 了解老年高血壓的特殊表現(xiàn)老年高血壓患者由于動(dòng)脈

5、血管僵硬、順應(yīng)性減退、血管壓力感受器的調(diào)節(jié)功能障礙等因素,血壓波動(dòng)性很大,易出現(xiàn)特殊情況,如單純性收縮期高血壓、白大衣性高血壓、飯后低血壓以及體位性低血壓等.ABPM既可以早期發(fā)現(xiàn)高血壓,又可以防止過(guò)度治療引起嚴(yán)重低血壓.3.4 確定夜間高血壓 夜間血壓是指夜間睡眠時(shí)血壓的平均水平, 反響個(gè)體的根底血壓狀態(tài).ABPM 是唯一可以監(jiān)測(cè)睡眠期間血壓的無(wú)創(chuàng)性技術(shù). 白天和夜間的動(dòng)態(tài)血壓變化與降壓治療具有相關(guān)性, 夜 間血壓的診斷價(jià)值優(yōu)于白天的血壓水平. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能更好地發(fā)現(xiàn)夜間高血壓患者.3.5 識(shí)別妊娠高血壓白大衣高血壓可發(fā)生于 30%的妊娠婦女,白大衣高血壓的妊娠婦女進(jìn)行剖宮產(chǎn)的比率

6、明顯增高,通過(guò) ABPM明確診斷可以防止過(guò)多的和不必要的住院及服用降壓藥物.3.6 評(píng)估頑固性高血壓 當(dāng)患者聯(lián)合使用3種或3種以上降壓藥物其中1種為利尿降壓藥后, 診所血壓仍未限制在140/90 mmHg以下,稱為頑固性高血壓.除 ABPM外,還需要通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn) 病史以排除那些對(duì)治療的依從性不好,藥物治療劑量、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)那闆r.ABPM可以鑒別是真正的頑固性高血壓還是白大衣效應(yīng)等引起的高血壓,以進(jìn)一步指導(dǎo)用藥.4 了解高血壓全貌4.1 血壓晝夜節(jié)律生理狀態(tài)下正常人的動(dòng)脈血壓呈明顯的晝夜波動(dòng). 夜間血壓下降率=日間收縮 壓平均值-夜間收縮壓平均值/日間收縮壓平均值X100%.該值A(chǔ) 10%且

7、20%為杓型",10% 為 非杓型,20%稱為 深杓型",0為 反杓型,后三者為異常血壓晝夜節(jié)律.血壓 24小時(shí)晝夜 節(jié)律變化和高血壓所致的心腦血管等靶器官損傷有密切關(guān)系,非杓型和 深杓型高血壓較 杓型高血壓有更嚴(yán)重的靶器官損害.4.2 血壓變異性血壓變異性增加是不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子.血壓波動(dòng)幅度和頻率加大會(huì) 增加靶器官損害的發(fā)生率和嚴(yán)重程度以及心血管疾病發(fā)生率和死亡率.血壓變異性與高血壓靶器官損傷之間的相關(guān)系數(shù)大于 24小時(shí)平均血壓與靶器官損傷之間的相關(guān)系數(shù),血壓變異性程度與高血壓引 起的靶器官損害有關(guān).通常用ABPM測(cè)得的血壓均值標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)反映血壓變異性.4.3

8、血壓晨峰現(xiàn)象起床后2 h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值> 35 mmHg為晨峰血壓增高.許多心血管事件發(fā)生于睡眠之后的早晨,與清晨血壓頂峰出現(xiàn)相關(guān).有效降低清晨血壓 的明顯波動(dòng)可減少心血管事件的發(fā)生.4.4 動(dòng)態(tài)脈壓與動(dòng)態(tài)血壓均值24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓均值和 24小時(shí)脈壓是高血壓心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓均值亦是診斷高血壓的指標(biāo).通過(guò)應(yīng)用ABPM可以早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)脈壓和血壓均值的異常,從而到達(dá)有效降壓和預(yù)防靶器官損害的目的.4.5 血壓負(fù)荷值血壓負(fù)荷值是指收縮壓和舒張壓讀數(shù)分別超過(guò)正常范圍次數(shù)的百分率,正常人一 般應(yīng)< 10% o ABPM所測(cè)得的血壓負(fù)荷是診斷高

9、血壓和預(yù)測(cè)靶器官損害的重要指標(biāo),當(dāng)血壓負(fù)荷? 40%時(shí),60%90%患者出現(xiàn)左心室肥厚或舒張功能減退.收縮壓負(fù)荷比舒張壓負(fù)荷與左心室肥 厚的相關(guān)性更好.5評(píng)估高血壓治療療效及指標(biāo)24小時(shí)血壓變化幅度越大,靶器官損害越大,ABPM對(duì)研究和了解預(yù)后是一個(gè)重要工具.從考核降壓療效的角度,ABPM最有價(jià)值和常用的指標(biāo)是24小時(shí)、白晝和夜間平均收縮壓與舒張壓下降 幅度治療前-治療后,降壓效應(yīng)谷/峰比值T/P,平滑指數(shù)SI,以及服藥后1824 h平均 收縮壓與舒張壓降壓幅度治療前-治療后.24小時(shí)、白晝和夜間平均收縮壓與舒張壓下降幅度反 映平均降壓強(qiáng)度.降壓效應(yīng)T/P和服藥后1824 h平均收縮壓與舒張壓

10、降壓幅度是評(píng)價(jià) 24小時(shí)持續(xù) 降壓水平的主要指標(biāo).SI能綜合評(píng)價(jià)24小時(shí)平穩(wěn)降壓的程度.ABPM已成為指導(dǎo)降壓治療及評(píng)價(jià) 藥物療效的有效技術(shù)手段.總之,ABPM作為最重要血壓測(cè)量方式之一,在高血壓的診斷、治療、療效評(píng)估及根底與臨床研究方面具有重要的價(jià)值.然而, ABPM 一些參數(shù)的分析方法,降壓療效標(biāo)準(zhǔn)和提示預(yù)后的參數(shù)指標(biāo)均有待進(jìn)一步研究、建立和完善.隨著科學(xué)的進(jìn)步,ABPM在高血壓診斷治療中的應(yīng)用會(huì)更加標(biāo)準(zhǔn)、合理和統(tǒng)一.動(dòng)態(tài)高血壓監(jiān)測(cè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義:1動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的正常值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),1999年10月中國(guó)衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟暫定標(biāo)準(zhǔn)：24h動(dòng)態(tài)血壓平均值130/80mmHg;白天血壓平均值

11、135/85mmHg;夜間血壓平均值125/75mmHg.White 1989認(rèn)為：白晝平均血壓應(yīng)130/80mmHg ,假設(shè)140/90mmHg 為異常血壓,異常血壓的 讀數(shù) 總讀數(shù)20%為正常標(biāo)準(zhǔn).白晝平均血壓應(yīng)135/85mmHg ,異常血壓的讀數(shù) 總讀數(shù)的50% 即為高血壓,這種表示24h內(nèi)收縮壓和舒張壓超過(guò)正常范圍的次數(shù)占記錄總次數(shù)的百分率稱血壓負(fù)荷 值.國(guó)內(nèi)一般采用140/90mmHg的次數(shù)超過(guò)總記數(shù)的20%為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) .晝夜血壓節(jié)律：把24小時(shí)每次測(cè)量的血壓值連接起來(lái), 就是動(dòng)態(tài)血壓曲線,它反映了 24小時(shí)晝夜血 壓節(jié)律.正常人24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓曲線形態(tài)呈雙峰一谷的長(zhǎng)柄勺形狀

12、,也就是所說(shuō)的杓型血壓.上午 610時(shí)及下午48時(shí)是兩個(gè)峰,夜間最低,是谷.如果血壓節(jié)律異常,那么高血壓靶器官損害如左 心室肥厚、腦血管疾病、腎臟損害發(fā)生率高且嚴(yán)重.血壓負(fù)荷：血壓負(fù)荷是指血壓超過(guò)正常值的次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)的百分比.血壓負(fù)荷更能預(yù)測(cè)靶器官損害,血壓負(fù)荷40% ,是高血壓并發(fā)靶器官損害的指標(biāo),應(yīng)積極治療.2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在診斷中的意義主要在于兩方面：1可用于早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者.局部高血壓病患者血壓多在56時(shí)或1920時(shí)升高,依靠偶測(cè)血壓易漏診；2區(qū)分繼發(fā)性高血壓或特殊類型高血 壓.血壓正常者和原發(fā)性高血壓患者均有睡眠中血壓下降的規(guī)律,而局部繼發(fā)性高血壓患者或特殊類型高血壓患者無(wú)此規(guī)律.所以對(duì)臨床疑心有繼發(fā)高血壓患者應(yīng)做24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),或夜間血壓下降不明顯者應(yīng)想到繼發(fā)性高血壓的可能性.3動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在治療中的意義在于：1防止夜間睡眠中過(guò)度的血壓下降