2018年度的臨床路徑工作管理系統(tǒng)實(shí)施方案的設(shè)計(jì)

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案臨床路徑管理實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范我院臨床路徑管理， 結(jié)合我院臨床路徑試點(diǎn)管 理工作經(jīng)驗(yàn)和各科室的實(shí)際情況， 現(xiàn)對(duì)我院臨床路徑管理方案進(jìn) 行了調(diào)整，調(diào)整方案如下：一、組織領(lǐng)導(dǎo)為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)， 成立我院臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組， 各病區(qū)成立臨床路徑實(shí)施小組， 制訂并完善相關(guān) 工作職責(zé)。（一）臨床路徑管理委員會(huì)人員名單及職責(zé)主 任： 副主任： 成 員：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科， 由同志擔(dān)任辦公室主任， 任秘書并負(fù)責(zé) 臨床路徑管理委員會(huì)日常工作。臨床路徑管理委員會(huì)人員職責(zé)：1. 建立臨床路徑管理模式，制定臨床路徑有關(guān)制度、規(guī)定； 指導(dǎo)臨床路徑診療方案的確定和專業(yè)、 病種的選擇，

2、檢查并批準(zhǔn) 臨床路徑的實(shí)施；2. 協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；3. 定期召開會(huì)議，研究、解決實(shí)施過程中遇到的困難；4. 審核臨床路徑文本；5. 組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；6. 審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。（二）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組人員名單及職責(zé)主任：副主任：成員：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由同志擔(dān)任辦公室主任， 任秘書并負(fù)責(zé) 臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組日常工作。臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組人員職責(zé)：1. 對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2. 制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；3. 對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；4. 根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（三）各病區(qū)成立臨床

3、路徑實(shí)施小組，實(shí)施小組由臨床科室主任任組長，本病區(qū)醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)1. 負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2. 負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；3. 結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4. 參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（四）實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有主治醫(yī)師或以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)1. 負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；2. 牽頭臨床路徑文本的起草工作；3

4、. 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、 處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；4. 根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況， 定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員 對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。二、臨床路徑的實(shí)施（一）參照衛(wèi)生部臨床路徑表單實(shí)施路徑管理。 在臨床路徑 的實(shí)施過程中，對(duì)臨床路徑中的內(nèi)容和表格的框架， 如治療、檢 驗(yàn)、飲食、活動(dòng)、護(hù)理、健康、教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評(píng)估。（二）對(duì)全院各病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)宣傳。對(duì)各專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)和其他各科室人員明確各自的角色和職責(zé)。 此外，還要向社會(huì)、病人和家屬宣傳所開展的服務(wù)的目的和相關(guān) 內(nèi)容。醫(yī)院采取多種形式，宣傳臨床路

5、徑實(shí)施的意義和進(jìn)展情況。 在院內(nèi)顯著位置的公示欄等進(jìn)行公示。（三）臨床路徑的實(shí)施及完善。我院經(jīng)反復(fù)討論，在原有病種的基礎(chǔ)上進(jìn)行了適時(shí)的調(diào)整，確定了21個(gè)專業(yè)62個(gè)病種作為我院臨床路徑管理實(shí)施病種，并有12個(gè)專業(yè)18個(gè)病種使用臨床路徑軟件，納入信息化管理。各病區(qū)應(yīng)按照衛(wèi)生部臨床路徑 開展各項(xiàng)診療工作，對(duì)入徑患者應(yīng)履行告知義務(wù)， 并在病程及醫(yī) 患溝通中詳細(xì)記錄，病案首頁中是否進(jìn)入臨床路徑欄要完整填 寫，出院時(shí)做好患者及臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查， 并在臨床路徑實(shí)施病案登記本中進(jìn)行登記，同時(shí)臨床路徑表單（軟件管理除外）及醫(yī)患溝通記錄均應(yīng)放入所屬病歷中。 通過實(shí) 施可對(duì)臨床路徑進(jìn)行檢驗(yàn)， 找出

6、存在的問題，加以修改，逐步制 定出相對(duì)完善、合理、切實(shí)可行的臨床路徑。（四）嚴(yán)格遵守路徑標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，其入組率不得低于 50%，入組后完成率不得低于 70%。同 時(shí)加強(qiáng)對(duì)變異病例的管理，臨床路徑實(shí)施小組定期對(duì)變異原因進(jìn) 行分析、評(píng)估，針對(duì)變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)問題，逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)體系，力爭臨床路徑實(shí)施的變異率W 15%。（五）實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià)。 臨床路徑是由專業(yè)人員為病 人提供的、以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)以及提高服務(wù)品質(zhì)，是病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。因此對(duì)臨床路徑進(jìn)行結(jié)果評(píng)估和評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)包括以下項(xiàng)目：1.住院天

7、數(shù)；2.醫(yī)療費(fèi)用：病人的平均住院費(fèi)用；3.照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果；4.病人/家屬的滿意度；5. 工作人員的滿意度；6.平均住院日；7.病人的并發(fā)癥發(fā)生率； 8.病人再住院率。（六）追蹤與評(píng)價(jià)。除了臨床路徑的預(yù)期結(jié)果需要不斷監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)外，臨床路徑應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展不斷發(fā)展，因此對(duì)某一病種與其臨床路徑也需要進(jìn)行不斷地追蹤與評(píng)價(jià)。1. 實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效 果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。 臨床路徑實(shí)施小組根據(jù) 質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。2臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制

8、訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、 患者退出臨床路徑的記錄等。3. 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、 非計(jì)劃 重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育 知曉情況、患者滿意度等。4. 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容： 病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住 院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知 曉情況、患者滿意度等。（七）納入信息化管理的12個(gè)專業(yè)18個(gè)病種的試點(diǎn)病區(qū)， 醫(yī)

9、護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按臨床路徑軟件要求進(jìn)行管理， 醫(yī)務(wù)科對(duì)各試點(diǎn) 病區(qū)實(shí)施情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控， 并將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)試點(diǎn)病區(qū)。（八）實(shí)施臨床路徑的配套規(guī)定1. 規(guī)范臨床抗菌藥物使用。 嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部 抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則、圍手術(shù)期抗菌藥物用藥方案 執(zhí)行，改善抗菌 藥物使用不規(guī)范狀況。2. 控制院內(nèi)感染。認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法等有 關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染。3. 加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理，實(shí)行危重病人日?qǐng)?bào) 制、重大手術(shù)審批制。4. 使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平。5. 調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。三、實(shí)施步驟（一）準(zhǔn)備階段（2016年9月-2016年10月）1.

10、征集科室意見，制定臨床路徑 2016年實(shí)施方案，對(duì)全院 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑進(jìn)行宣傳、培訓(xùn)工作。2. 各病區(qū)按衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑的相關(guān)通知要求適時(shí)調(diào) 整病區(qū)臨床路徑實(shí)施小組， 設(shè)立個(gè)案管理員，明確工作重點(diǎn)、組 織分工、細(xì)化職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。3. 篩選確定實(shí)施的臨床路徑病種， 制定并完善臨床路徑實(shí)施 考核方案，臨床路徑各項(xiàng)表單（臨床路徑表單、臨床路徑患者滿 意度調(diào)查表、臨床路徑醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表） 。4. 篩計(jì)劃納入信息化管理的 27個(gè)病種，做好臨床路徑軟件的調(diào)試及試點(diǎn)病區(qū)相關(guān)人員的培訓(xùn)工作。（二）組織實(shí)施階段（2016年10月一2017年9月）1. 由病區(qū)組織實(shí)施本病區(qū)規(guī)定推行病種的

11、臨床路徑。2. 各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員作好臨床路徑實(shí)施的各項(xiàng)記錄。3. 各病區(qū)實(shí)施小組對(duì)臨床路徑變異情況進(jìn)行討論。4. 各病區(qū)實(shí)施小組對(duì)患者退出臨床路徑進(jìn)行記錄和分析。5. 各病區(qū)實(shí)施小組做好患者滿意度調(diào)查及臨床路徑管理的 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查。6. 各臨床路徑軟件病區(qū)及時(shí)向信息科反映軟件使用中遇到 的問題，及時(shí)處理和總結(jié)。7. 臨床路徑管理委員會(huì)辦公室不定期對(duì)各病區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)檢 查，并將檢查情況納入綜合目標(biāo)考核。（三）總結(jié)、評(píng)價(jià)階段（2017年9月-2017年10月）醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)組織臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組成員 對(duì)醫(yī)院對(duì)各病區(qū)臨床路徑工作開展情況進(jìn)行總結(jié)。組織召開臨床路徑試行工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，宣

12、傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。按照醫(yī)院制定的臨床路徑管理考核細(xì)則， 將各科室臨床路徑 實(shí)施情況進(jìn)行檢查、考核和評(píng)價(jià)工作，并將臨床路徑考核方案納 入醫(yī)院的綜合目標(biāo)考核中， 實(shí)行獎(jiǎng)懲制，年終評(píng)選單病種質(zhì)量管 理工作先進(jìn)集體。四、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各科室要充分認(rèn)識(shí)實(shí)施臨床路徑是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，是規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率、控制醫(yī)療成本，切實(shí)減輕病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)， 逐步緩解群眾看病難、看病貴問題的必由之路。要切實(shí)加強(qiáng)此項(xiàng) 工作的領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)造必要的條件，給予人力、物力、財(cái)力上的支持， 積極推進(jìn)試行工作。2016年底達(dá)到30-40%的出院患者按照臨 床路徑管理，至201

13、7年底，該比例要達(dá)到 50%。（二）積極穩(wěn)妥，務(wù)求實(shí)效。各病區(qū)在臨床路徑實(shí)施過程中，要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并將有關(guān)情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理委員 會(huì)。同時(shí)，要將此項(xiàng)工作與“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”活 動(dòng)相結(jié)合，堅(jiān)持人性化服務(wù)，圍繞著提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)和完善服務(wù)流程，構(gòu)建適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系。（三）強(qiáng)化管理，持續(xù)改進(jìn)。病種臨床路徑管理實(shí)行 “檢查、 指導(dǎo)、評(píng)價(jià)”制度。醫(yī)院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)每季度將組織 相關(guān)人員對(duì)試行工作總結(jié)和評(píng)價(jià)。及時(shí)下發(fā)簡報(bào)到各科室。（四）嚴(yán)格考核，確保質(zhì)量。保障患者安全是順利實(shí)施臨床路徑工作的前提，醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組采取有效措施并組織相 關(guān)人員

14、對(duì)臨床路徑的治療效果動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)開展臨床路徑進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不按要求開展臨床路徑工作的， 實(shí)行相關(guān)人員責(zé)任追究制。五、我院本次組織實(shí)施臨床路徑病種各病區(qū)應(yīng)按照通知要求開展各項(xiàng)工作，并做好相關(guān)登記。醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)將根 據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)文件要求及時(shí)的對(duì)本方案進(jìn)行修訂和完善臨床路徑推行專業(yè)及病種目錄病區(qū)專業(yè)病種名稱內(nèi)一病區(qū)消化專業(yè)上消化道出血輕癥急性胰腺炎*反流食管炎肝硬化并發(fā)肝性腦病內(nèi)分泌專業(yè)2型糖尿病內(nèi)二病區(qū)心血管內(nèi)科急性ST段抬高心肌梗死專業(yè)病竇綜合征陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速介入治療腎病內(nèi)科專業(yè)急性腎盂腎炎內(nèi)三病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)短暫性腦缺血發(fā)作癲癇腦出血頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)四病區(qū)呼吸內(nèi)科專業(yè)社區(qū)

15、獲得性肺炎*慢性支氣管炎支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張結(jié)核性胸膜炎慢性阻塞性肺疾病內(nèi)五病區(qū)腫瘤專業(yè)結(jié)腸癌化療兒科病區(qū)兒科專業(yè)毛細(xì)支氣管炎支氣管肺炎過敏性紫瘢輪狀病毒腸炎熱性驚厥外一病區(qū)普外科專業(yè)大隱靜脈曲張腹股溝疝結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)腸癌外科治療外二病區(qū)腦外科專業(yè)慢性硬膜下血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫顱內(nèi)動(dòng)脈瘤高血壓出血的外科治療外三病區(qū)骨科專業(yè)股骨干骨折股骨頸骨折鎖骨骨折髕骨骨折內(nèi)固定物取出外四病區(qū)泌尿外科專業(yè)良性前列腺增生癥輸尿管結(jié)石睪丸鞘膜積液胸外科專業(yè)食管癌支氣管肺癌自發(fā)性氣胸婦產(chǎn)病區(qū)婦科專業(yè)子宮平滑肌瘤子宮腺肌病卵巢良性腫瘤輸卵管妊娠產(chǎn)科專業(yè)自然臨產(chǎn)陰道分娩計(jì)劃性剖宮產(chǎn)皮膚科皮膚病專業(yè)帶狀皰疹蕁麻疹

16、尋常型銀屑病眼耳 鼻喉口腔 皮膚病區(qū)眼科專業(yè)老年性白內(nèi)障耳鼻喉專業(yè)聲帶息肉*慢性鼻-鼻竇炎突發(fā)性耳聾慢性扁桃體炎口腔專業(yè)腮腺多形性腺瘤中一病區(qū)中醫(yī)骨科專業(yè)單純性胸腰椎骨折腰椎間盤突出癥中醫(yī)治療中二病區(qū)中醫(yī)肛腸專業(yè)肛癰備注：共21個(gè)專業(yè)62個(gè)病種，為納入信息化管理的18個(gè)病種臨床路徑實(shí)施流程及流程圖一、實(shí)施流程1. 經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，與上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院患者進(jìn) 行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。2. 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，對(duì)入徑患者履行告知義務(wù)，并在病程及醫(yī)患溝通中記錄，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)手工表單或臨床路徑信息系統(tǒng)中臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將

17、評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；3. 相關(guān)護(hù)理組在為患者及家屬作入院介紹時(shí)，向他們介紹其住院期間的診療計(jì)劃以及需要給予配合的內(nèi)容；4. 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、 處理，并在臨床路徑信息系統(tǒng)中做好記 錄；5. 醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行(負(fù)責(zé))人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件 ：診斷明確、沒有嚴(yán) 重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目 的患者。出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：(1) 在實(shí)施臨床路徑的過程中， 患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥， 需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；(2) 在實(shí)施臨床路徑的過

18、程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改 變治療方式而需退出臨床路徑的；(3) 發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；(4) 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成 臨床路徑的。二、變異的管理：是臨床路徑管理的重點(diǎn)1. 變異的定義：指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。2. 變異的分類：變異有正負(fù)之分，負(fù)變異是指計(jì)劃好的 活動(dòng)沒有進(jìn)行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、 CT檢查延遲；正變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。3. 按照變異產(chǎn)生的原因分為：疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異，醫(yī) 院系統(tǒng)造成的變異；醫(yī)務(wù)人員造成的變異；病人需求造成的 變異，退出五種情況。4.