產(chǎn)道血腫的觀察及護(hù)理剖析

1、產(chǎn)道血腫的觀察及護(hù)理剖析學(xué)習(xí)目標(biāo)v1.了解產(chǎn)道血腫的定義、分類v2.產(chǎn)道血腫發(fā)生的原因v3.產(chǎn)道血腫的處理及護(hù)理產(chǎn)道血腫的定義v產(chǎn)道血腫是指產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)軟產(chǎn)道即子宮下段、宮頸、陰道、會(huì)陰等部位發(fā)生血腫。初起產(chǎn)婦無明顯癥狀，局部脹疼明顯時(shí)血腫范圍已很大，處理也較困難，常發(fā)生于產(chǎn)程過長或滯產(chǎn)，軟產(chǎn)道血管因長時(shí)間受壓而壞死，破裂，也可發(fā)生于急產(chǎn)，產(chǎn)道未充分?jǐn)U張，可直接造成深部的血管受損撕裂，還可發(fā)生于會(huì)陰側(cè)切或側(cè)切傷口上延，產(chǎn)道血腫的定義v縫合時(shí)未將頂端血管縫住，也有血腫發(fā)生與血液凝固功能障礙有關(guān)，產(chǎn)程中或手術(shù)中即使有輕度組織損傷也有可能形成血腫，如血液病尤其伴血小板減少，肝臟疾病時(shí)凝血因子合

2、成不足，重度妊高癥并發(fā)DIC等情況。臨床最常見的部位為陰道，屬產(chǎn)后出血的一種形式。因其發(fā)病隱蔽，血腫的發(fā)現(xiàn)易被延誤，常致出血增多，如處理不當(dāng)，可引起嚴(yán)重后果，甚至威脅產(chǎn)婦的生命安全。產(chǎn)道血腫的分類v產(chǎn)道血腫是產(chǎn)科嚴(yán)重而罕見的并發(fā)癥，可分為外陰血腫（筋膜下血腫）、陰道血腫（筋膜上血腫）和腹膜后血腫。 產(chǎn)道血腫的分類v外陰血腫因泌尿生殖隔（肛提肌）的存在限制了它向上延伸，于是在外陰迅速出現(xiàn)清楚可見的紫色隆起，伴有明顯疼痛，容易早期診斷。而陰道旁血腫因血腫位于肛提肌以上，完全不能見到，容易忽視。腹膜后血腫常因子宮或陰道血管分支斷裂所致，可逐漸增加體積，甚至達(dá)腎臟下極或隔下，最初患者常無明顯癥狀，常在

3、患者不明原因的休克或發(fā)熱，行剖腹探查時(shí)才確診，因此，臨床上要提高對(duì)產(chǎn)道血腫的認(rèn)識(shí)，重視患者主訴。 產(chǎn)道血腫發(fā)生的原因v一：技術(shù)性問題：v1.產(chǎn)程處理不正確：胎先露停滯下降，不全面分析查找原因，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長，使陰道壁長時(shí)間受胎頭壓迫而致淤血。由于第二產(chǎn)程延長，采用外力增加腹壓的方法，助胎兒娩出。這種方法很容易致陰道壁內(nèi)的血管斷裂，而陰道黏膜表面無破損。這種情況發(fā)生的血腫常在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)。 產(chǎn)道血腫發(fā)生的原因v2. 縫合不當(dāng)造成血腫，經(jīng)資料顯示有縫合時(shí)沒有從距離切口頂端0.5cm處開始縫合。切口頂端回縮的血管沒有被縫合，持續(xù)滲血或出血，而發(fā)生了在切口頂端的血腫。另有活動(dòng)性出血的血管沒有結(jié)

4、扎而盲目縫合，以及縫合留有死腔，沒有達(dá)到止血的目的，都會(huì)造成血腫。 產(chǎn)道血腫發(fā)生的原因v3. 助產(chǎn)技術(shù)不精湛，會(huì)陰水腫及彈性差的產(chǎn)婦分娩時(shí)沒有視情況作會(huì)陰切開助胎兒娩出；助產(chǎn)時(shí)胎頭娩出過快，這些情況均易造成陰道多處撕裂傷而繼發(fā)血腫。 產(chǎn)道血腫發(fā)生的原因v二：產(chǎn)婦自身問題： v1.合并妊娠高血壓疾病患者，由于全身小動(dòng)脈痙攣引起周圍血管阻力增加，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，同時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致各組織器官缺血缺氧，微血管病損以及血管脆性增加，引發(fā)產(chǎn)道血腫。產(chǎn)道血腫發(fā)生的原因v2.凝血功能障礙妊娠合并血小板減少患者，其止血及凝血功能均降低，同時(shí)毛細(xì)血管的脆性和通透性增加，紅細(xì)胞容易溢出，發(fā)生自發(fā)性出血

5、。妊娠合并肝炎患者，肝臟合成凝血酶原減少，或維生素K依賴性凝血因子的含量減少，造成凝血障礙，凝血酶原時(shí)間延長。這些患者遇到組織損傷時(shí)，較易形成血腫。產(chǎn)道血腫發(fā)生的原因v3.急產(chǎn)：使陰道壁得不到充分?jǐn)U張，胎兒通過產(chǎn)道時(shí)發(fā)生陰道壁急劇擴(kuò)張而導(dǎo)致血管破裂。 產(chǎn)道血腫發(fā)生的原因v4.陰道炎：由于陰道有炎癥，使陰道黏膜充血，脆性增加，分娩時(shí)易發(fā)生嚴(yán)重撕裂傷，而且縫合傷口不易止血，臨床上常見縫合針眼處滲血，隨著滲血的增多會(huì)形成血腫。 產(chǎn)道血腫的處理v血腫直徑在3cm以下，陰道粘膜層未破裂，用可吸收線8字縫合；血腫直徑3-5cm，用可吸收線8字縫合，如果血腫張力較大，且有逐漸增大趨勢(shì)，立即在補(bǔ)液下行血腫切開

6、，取出血塊，再用可吸收線間斷縫合，術(shù)后用碘伏紗布?jí)浩瓤p合處，24小時(shí)取出。產(chǎn)道血腫的處理v注意：縫合時(shí)注意對(duì)合整齊，以免愈合過程中出現(xiàn)陰道壁肉芽，給產(chǎn)婦帶來痛苦與不便。術(shù)后要預(yù)防感染，如果疑為闊韌帶血腫，不能勉強(qiáng)縫合，如果累及子宮下段形成的闊韌帶血腫，必須行剖腹探查術(shù)。產(chǎn)道血腫的護(hù)理v1.產(chǎn)前護(hù)理：積極治療妊娠合并癥：如妊娠高血壓疾病患者根據(jù)病情應(yīng)用解痙鎮(zhèn)靜藥物。凝血功能障礙者，產(chǎn)前適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子，產(chǎn)前1周應(yīng)用維生素K，促進(jìn)凝血酶原、纖維蛋白原及其他凝血因子的形成，防止分娩過程中出血過多，防止產(chǎn)道血腫的發(fā)生。 產(chǎn)道血腫的護(hù)理v2. 產(chǎn)時(shí)護(hù)理：妥善處理產(chǎn)程：如產(chǎn)程過快，囑產(chǎn)婦不要用力屏氣，及時(shí)

7、配合會(huì)陰側(cè)切助產(chǎn)。產(chǎn)后常規(guī)檢查有無軟產(chǎn)道撕裂傷，如有損傷應(yīng)及時(shí)正確地縫合結(jié)扎止血。如在第二產(chǎn)程中需助產(chǎn)者外加腹壓時(shí)，應(yīng)控制所施壓力，因?yàn)楦箟哼^大，可導(dǎo)致胎頭娩出過猛過快，既可能引起陰道血腫，又可能會(huì)造成其他軟組織挫傷，危及母嬰，臨床上應(yīng)慎用。 產(chǎn)道血腫的護(hù)理v產(chǎn)時(shí)在胎盤娩出后，我們助產(chǎn)士應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰陰道有無裂傷，對(duì)于巨大兒，第二產(chǎn)程過快，肩難產(chǎn)加腹壓等等，應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸，陰道穹隆部，有無血腫或裂傷?？p合完畢，應(yīng)檢查血腫有無增大，有無活動(dòng)性出血，黏膜擦傷不出血也應(yīng)予縫合。對(duì)于產(chǎn)時(shí)已出現(xiàn)的較大陰道血腫，應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時(shí)再次檢查血腫有無增大，方可護(hù)送產(chǎn)婦回病房。產(chǎn)道血腫的護(hù)理v正確處理會(huì)陰傷口：

8、凡損傷創(chuàng)面遇有明顯搏動(dòng)性小動(dòng)脈出血點(diǎn)，最好先給予結(jié)扎或單獨(dú)縫扎止血。盲目的大片組織縫合，止血未必完善。傷口頂端的血管可能有回縮，縫合時(shí)首針應(yīng)超越頂端0.51cm，并結(jié)扎牢固，同時(shí)要注意縫合傷口不留死腔。如創(chuàng)面遇有出血點(diǎn)，確實(shí)無法尋找，或者組織損傷有多處滲血，應(yīng)在陰道內(nèi)增放紗布?jí)浩戎寡?，必要時(shí)輔以外陰加壓，密切觀察無異常后方可取出。 產(chǎn)道血腫的護(hù)理v3. 產(chǎn)后護(hù)理：產(chǎn)婦回病房后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)勤巡視產(chǎn)婦，觀察產(chǎn)婦的神志、面色、生命體征的變化，重視產(chǎn)婦的主訴，如有傷口疼痛難忍、會(huì)陰處墜脹、排尿困難、便意緊迫或出現(xiàn)不明原因的煩躁、四肢皮膚濕冷、脈搏加快、血壓下降等均應(yīng)詳細(xì)檢查，懷疑產(chǎn)后形成陰道血腫，力爭

9、早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。 產(chǎn)道血腫的護(hù)理v4.心理護(hù)理：當(dāng)產(chǎn)后發(fā)生陰道血腫，產(chǎn)婦再次被推進(jìn)產(chǎn)房進(jìn)行二次縫合時(shí)，會(huì)充滿緊張恐懼的心理，護(hù)理人員應(yīng)如實(shí)的解答產(chǎn)婦及家屬提出的問題，耐心安慰產(chǎn)婦，介紹病情及發(fā)生原因，再次檢查及處理的必要性，以取得配合。產(chǎn)道血腫的護(hù)理v5.預(yù)防感染：產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷，多次陰道操作，產(chǎn)時(shí)失血過多，均易繼發(fā)感染，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦保持會(huì)陰清潔，每日用碘伏棉球擦洗會(huì)陰2次，按醫(yī)囑用抗生素預(yù)防感染。產(chǎn)道血腫的護(hù)理v注意：認(rèn)真傾聽產(chǎn)婦主訴，注意觀察產(chǎn)婦精神狀況及生命體征，如產(chǎn)婦訴切口疼痛，我們不能單純認(rèn)為只是疼痛，而因詢問產(chǎn)婦的感受，是否有肛門墜脹感、疼痛以及肛門墜脹感是否越來越明顯，還應(yīng)做肛

10、門及陰道檢查，以確診是否有血腫發(fā)生。產(chǎn)道血腫的護(hù)理v注意：一旦確診應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生做好血腫切開縫合，止血或血腫壓迫止血的準(zhǔn)備，開通靜脈通道，予抽血、配血等，做好防治失血性休克的各種準(zhǔn)備。產(chǎn)道血腫的護(hù)理v注意：注意保暖，術(shù)后按醫(yī)囑正確使用抗生素，及止血助凝藥物，要警惕縫合后再次發(fā)生血腫的可能，如留有紗布填塞陰道止血的產(chǎn)婦，要注意子宮的高度，避免因紗布阻塞子宮進(jìn)口而影響惡露的排出，以及由此引起的子宮收縮乏力，縫合后幾小時(shí)要及時(shí)取出紗布，囑產(chǎn)婦勤換會(huì)陰墊及衣服，產(chǎn)后給予會(huì)陰清洗。總結(jié)v產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，診治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。臨床上突然的大量出血易得到重視

11、和早期診斷，但緩慢的持續(xù)少量出血和血腫極易被忽視從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果?？偨Y(jié)v尤其是產(chǎn)道血腫，因血液沒有外流，最易被忽視。產(chǎn)道血腫是由于分娩造成產(chǎn)道深部血管破裂而皮膚、黏膜保持完整，血液不能外流，聚于局部，形成血腫。處理不當(dāng)可致繼發(fā)損傷、血腫復(fù)發(fā)、產(chǎn)后出血、休克、感染甚至產(chǎn)婦死亡，是產(chǎn)科嚴(yán)重而罕見的并發(fā)癥，一般報(bào)道發(fā)生率為1%左右?？偨Y(jié)v會(huì)陰陰道血腫根據(jù)血腫大小及位置表現(xiàn)不一。位于會(huì)陰及傷口周圍血腫表淺，易于發(fā)現(xiàn)及處理，危害不大。而位于陰道及盆腔血腫位置較深，待發(fā)現(xiàn)時(shí)產(chǎn)婦損傷已很大，因此對(duì)產(chǎn)婦出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)立即檢查。1.陰部墜痛和強(qiáng)烈便意：這是最主要的癥狀，約2/3的患者首先出現(xiàn)；2.腹痛及腰骶部疼

12、痛，常見于闊韌帶血腫及腹膜后血腫，有時(shí)可誤診為闌尾炎；3.產(chǎn)后出血及休克： 常見于診斷延誤的產(chǎn)道血腫，由于出血多而致產(chǎn)后出血及休克?？偨Y(jié)v產(chǎn)道血腫的處理原則是早期發(fā)現(xiàn)及正確處理。通常需要及時(shí)切開血腫、清除凝血塊、結(jié)扎破裂血管并閉合死腔。因女性外陰陰道及盆腔血管來源多，呈網(wǎng)絡(luò)狀交叉，血腫常使組織損傷嚴(yán)重，致止血困難，故其外科處理是一種高難度手術(shù)，需要在完善麻痹、充分暴露、良好照明下、由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，力求一次止血縫合成功?？偨Y(jié)v手術(shù)治療時(shí)在血腫處做一較大切口，徹底清除血塊和積血，縫扎活動(dòng)出血點(diǎn)，并盡量分層關(guān)閉血腔，如不能辦到這一點(diǎn)，只能以紗布緊密填塞壓迫止血，并做全陰道填塞，必要時(shí)也可做直腸

13、填塞，并留置皮片引流并放置保留尿管。對(duì)于達(dá)到盆腔的血腫應(yīng)當(dāng)開腹止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、有無自覺癥狀，監(jiān)測(cè)血紅蛋白等情況，以防止血腫再次形成，并預(yù)防和控制感染。陰道填塞保留24-36小時(shí)，然后在24小時(shí)內(nèi)分次撤出?？偨Y(jié)v妊娠期高血壓疾病、血小板減少性疾病患者易發(fā)生血腫，從病理生理來看，妊娠期高血壓疾病的孕婦，全身小動(dòng)脈痙攣性收縮，組織灌流量減少，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，毛細(xì)血管通透性增加，組織缺血，缺氧，水腫，血管脆性增加，當(dāng)受到外加壓力或碰撞時(shí)，陰道黏膜下血管破裂，出血，在疏松組織中很快擴(kuò)展為血腫。總結(jié)v血小板減少疾病患者則表現(xiàn)為會(huì)陰傷口或切口廣泛滲血，如果止血不徹底，則容易形成彌漫性血腫。而過度用力保護(hù)會(huì)陰，致使