小兒輸血指征與液體治療復(fù)習(xí)課程

1、小兒輸血指征與液體治療小兒輸血指征與液體治療I 分率I2008-09-26 19:16小兒患者的輸血指征與液體治療四川大學(xué)華西醫(yī)院鄧碩曾 宋海波 劉進(jìn)紅細(xì)胞（RBC）能增加貧血病人的攜氧能力和氧供（DO2）,但健康病人都有很好的生理儲(chǔ)備和代償適應(yīng)機(jī)制，只要氧的攝取不受氧含量或氧運(yùn)輸?shù)南拗疲肦BC增加DO 2的作用可能小。然而，重癥患兒因疾?。ㄈ缒摱緮⊙Y或受器官功能衰竭）和個(gè)體差異，這些適應(yīng)機(jī)制就 會(huì)受到損害，這時(shí) RBC輸血就能增加他們氧的運(yùn)輸和DO 2。但輸血有一定風(fēng)險(xiǎn)，小兒患者是否也應(yīng)制定合理的輸血指征，值得關(guān)注（1）o同時(shí)小兒的液體治療也很重要，輸多少和輸什么？也是當(dāng)前沒有解決的問題

2、。一、 輸血的風(fēng)險(xiǎn)近年來，雖然乙肝（HBV）、丙肝（HCV）和艾滋病（HIV ）病毒經(jīng)輸血傳播已很少見，但細(xì) 菌污染，巨細(xì)胞病毒（CMV ）以及目前仍不能檢測(cè)的病毒（如 TTV,HHV-8 和HGV等）對(duì)小 兒也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是有不少嚴(yán)重非感染性輸血并發(fā)癥，他們包括輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI ）,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS ）,循環(huán)容量負(fù)荷過重（1 : 100病人），低血壓，膿毒癥病人 腸道缺血，新生兒壞死性結(jié)腸炎，急性溶血（1 : 25000RBC 單位），過敏反應(yīng)（1 :20000RBC 單位），尊麻疹（1 : 1400RBC 單位），移植物抗宿主病，輸血差錯(cuò)（1 :12

3、000單位），急性非溶血性發(fā)熱（1 : 100RBC 單位），紅細(xì)胞同種免疫（有 8%受血者發(fā) 生，尤其是小女孩），輸血后紫瘢，同種免疫性血小板減少癥，白細(xì)胞增多癥，高鉀血癥，低鈣血癥及其他等等（2）ORBC輸血可導(dǎo)致受血者免疫功能抑制。衰老的 RBC含有更多的促炎性介質(zhì)：細(xì)胞因子，補(bǔ)體激活因子，氧自由基，組胺，溶解性磷脂酰膽堿物質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)，他們能啟動(dòng)、維持和加劇炎癥反應(yīng)過程，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS ）,膿毒性綜合征，院內(nèi)感染和多器官功能衰竭（MODS ）,升高死亡率。SIRS是MODS的危險(xiǎn)因素和前奏，其發(fā)生率分別為82%和18% ,給有SIRS的患兒輸用 RBC,他們

4、對(duì)MODS的敏感性比成人更高（3）o儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)的 RBC中，ATP下降，輸注后存活率也低，也必然會(huì)發(fā)生更多溶血，游離的血紅蛋白（Hb）與一氧化氮（NO）結(jié)合，會(huì)引起血管收縮。儲(chǔ)存的 RBC會(huì)使細(xì)胞膜的變形能力下 降，損害微循環(huán)血流和細(xì)胞氧的利用，從而增加新生兒壞死性結(jié)腸炎的危險(xiǎn)。衰老的RBC ,2, 3-DPG 下降，Hb與氧的親和力增加，盡管 RBC增加了 DO 2,但組織氧的利用卻受到阻 礙。因此陳舊 RBC的用處受到質(zhì)疑。二、患兒的輸血指征1 、國外的研究進(jìn)展過去一般認(rèn)為患兒的輸血指征應(yīng)比成人高12g/dl ,才能保證小兒氧的運(yùn)輸和 DO 2,因而在小兒ICU的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，RBC輸血閾值的

5、差別很大，從 Hb7.0g/dl 到13.0g/dl 不等。2007 年Lacroix 等發(fā)表了 PICU唯一的多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，作者將住院頭 7天Hb9.5g/dl且病情穩(wěn)定的危重患兒637例，隨機(jī)分為限制性輸血組（ Hb7.0g/dl ）和開放性輸血組（Hb9.5g/dl ）兩組，限制組的輸血靶值為8.59.5g/dl,開放組的Hb靶值為1112 g/dl。他們均應(yīng)用去白細(xì)胞的RBC血。結(jié)果限制組有54% （174例）未輸用RBC ,而開放組僅 2% （7例）未輸（p0.0001 ）, 限制組比開放組減少輸血達(dá) 44% o限制組有38例發(fā)生MODS ,而開放組有 39例，兩組發(fā)生 率

6、均為12% （38/319 比39/307 ）,限制組的絕對(duì)危險(xiǎn)性減少 0.4% （ 95%CI為-4.65.4 ）。兩組均各有14例在28天內(nèi)死亡，但其他不良事件和轉(zhuǎn)歸均無明顯差異，如院 內(nèi)感染（65比79例），ICU停留時(shí)間（9.5 7.9比9.9 7.4夭）。因此可以認(rèn)為，在兒科病人中限制性輸血與開放性輸血的安全性相同，在穩(wěn)定的重癥患兒中的 輸血閾值為Hb7.0g/dl是可行的（5。使用去白細(xì)胞的 RBC，患兒發(fā)生SIRS和MODS的危險(xiǎn)較低，尤其是使用儲(chǔ)存時(shí)間較短的RBC血。2、國內(nèi)的臨床實(shí)踐作者從20062007年在成都心血管病醫(yī)院，開展了限制性輸血的臨床研究，將心臟手術(shù)的輸血指征定

7、為 Hb8g/dl 。結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)性輸血相比，人均 RBC血用量從2005年的489ml降至 2007年的252ml ,人均血漿用量由 641ml降到230ml ,使不輸血比率由 2005年3%上升 至2007年的57% ,即有一半的心臟手術(shù)病人不再有同種血的暴露，而死亡率由4.9% 下降至2.4%，嚴(yán)重感染率由 4.17% 降至2.60% 。兩年的實(shí)踐表明，體外循環(huán)心臟手術(shù)病人 15Kg以上者一般不需要預(yù)充RBC , 10Kg患兒一般只需要預(yù)充 RBC100ml , 5Kg的患兒需要預(yù)充RBC200ml ,而術(shù)后都很少需要額外輸血。這說明將輸血指征限制在Hb8g/dl 與經(jīng)驗(yàn)性輸血相比，更加安

8、全有效。3、 小兒每日液體維持量小兒圍術(shù)期液體治療十分重要，也同樣存在爭(zhēng)議。液體治療的目的，主要是維持個(gè)體24h正常細(xì)胞內(nèi)、外所需的液體量和電解質(zhì)。首先我們要了解小兒不同年齡段體液的組成，小兒越小， 體液的負(fù)荷越大（表 1 ）表1小兒不同年齡段體液組成7足月兒（% ）6月嬰兒（% ）24 歲（ ）總體液量TBW808070細(xì)胞內(nèi)液ICF354040細(xì)胞外液ECF454030組織間液IFV4.525血漿溶液PV5.55全血容量Blood85 ml/kg80ml/kg80 ml/kg1957年Holliday and Segar（8提出了小兒每小時(shí)液體維持量的42- 1規(guī)則，沿用至今，同時(shí)還規(guī)定了

9、鉀和鈣離子的每天需要量分別為3mmol/kg 和2mmol/kg ,但使用此規(guī)則時(shí)臨床上要警惕發(fā)生低鈉血癥（表2）。表2小兒每小時(shí)液體量（4-2-1 ）規(guī)則及每日維持量每小時(shí)液體需要量每日液體需要量20kg60ml+1ml/kg1500ml+25 ml/kg舉例15kg=(4X10) + (2X5) =50ml/h每小時(shí)需要量15kg =( 100 X 10 ) + (50 X5 ) =1250ml/d 每日需要量4、 小兒術(shù)中液體管理1、 術(shù)中液體的容量術(shù)中液體治療的目的是提供基礎(chǔ)需要量，補(bǔ)償術(shù)前禁食的缺失量和術(shù)野丟失量。1986年Berry 根據(jù)患兒年齡和手術(shù)創(chuàng)傷大小簡(jiǎn)化了輸液指南（表 3

10、）表3按年齡和手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重度的平衡鹽輸液指南第一小時(shí)3 歲 25ml/kg 4 歲 15ml/kg第一小時(shí)后1 ）每小時(shí)基礎(chǔ)維持量4ml/kg/h2）輕度創(chuàng)傷4ml/kg/h+6 ml/kg/h3）中度創(chuàng)傷4ml/kg/h+8 ml/kg/h4）重度創(chuàng)傷4ml/kg/h+10 ml/kg/hBerry認(rèn)為，上述指南第一個(gè)小時(shí)的輸液量太大，是因?yàn)榘磦鹘y(tǒng)的建議，患兒從午夜開始即禁食禁飲約6-8h ,細(xì)胞外液的丟失量較多之故。如果小兒的禁食時(shí)間較短或術(shù)前已接受輸液治療，那第一小時(shí)的輸液量就應(yīng)減少，所以指南的建議應(yīng)根據(jù)臨床情況而定，不能生搬硬套。由于第三間隙”的丟失量變異很大，在補(bǔ)液時(shí)亦應(yīng)考慮在內(nèi)，小

11、手術(shù)為1ml/kg/h ,大的腹部手術(shù)可達(dá)50ml/kg/h（如早產(chǎn)兒壞死性結(jié)腸炎）?；純涸叫?，細(xì)胞外液丟失的比例相對(duì)越大，因?yàn)樾律鷥杭?xì)胞外液占體重45% , 1歲占30% ,而成人占20% o第三間隙的丟失應(yīng)當(dāng)用晶 體液（生理鹽水或乳酸林格氏液）補(bǔ)充，乳酸林格液可能是大手術(shù)如脊柱融合或腎移植術(shù)最好的晶體液（10）O2、術(shù)中液體的選擇研究表明，5%葡萄糖（D5 ）和2.5%（D2.5 ）都會(huì)使術(shù)后早期出現(xiàn)高血糖血癥。比較單純?nèi)樗崃指袷弦海↙R）和1%葡萄糖的LR液（LRD1 ）以及LR與D5各半（LR1/2D2.5）三種液體，結(jié)果顯示前兩種液體患兒血糖和血漿鈉均在正常范圍。因此多數(shù)手術(shù)中45歲

12、小兒應(yīng)常規(guī)給予無糖等張液。嬰幼兒應(yīng)避免使用D5 ,但可用含D2的LR液，既可使血糖維持在可接受水平，又可防止脂肪代謝 （11）o小兒肝臟對(duì)乳酸的代謝較差。1979年推出第三代電解質(zhì)晶體液勃脈力A,即醋酸林格氏液，它不含乳酸，含有醋酸根和葡萄糖酸根，是碳酸氫鹽的前體物質(zhì)。醋酸的代謝速率為乳酸的2倍，可在肝外的腎臟、肌肉等各種細(xì)胞內(nèi)代謝，能有效防止乳酸血癥，可代替LR用于小兒心臟手術(shù)和肝臟移植術(shù)病人。近年來往往低估了高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是新生兒，因?yàn)樾g(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低（ASA In級(jí)患兒僅占12% ）,它提示大多數(shù)患兒圍術(shù)期沒有必要給糖，也無需監(jiān)測(cè)血糖。相反，高血糖可引起滲透性利尿

13、，脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至?xí)黾拥脱跣阅X缺血或脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在嬰兒深低溫停循環(huán)心臟手術(shù)中，高血糖會(huì)合并術(shù)后神經(jīng)損害，故也應(yīng)避免。五、術(shù)后液體治療多數(shù)兒科病人術(shù)后 3h 一般開始進(jìn)水，但早期口服液體可能發(fā)生惡心嘔吐，因而進(jìn)來主張小兒 門診手術(shù)術(shù)后不要飲水，術(shù)中可多給一些晶體液（ LR）,以減少麻醉后嘔吐發(fā)生率（12）o低鈉血癥是術(shù)后最常見的電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重的低鈉血癥（120125mmol/L）可致短暫或永久性腦損傷。多數(shù)患兒術(shù)后低鈉是因?yàn)檩斪⒌蛷堃后w，使機(jī)體排水能力受損，其他原因還有腎上腺功能不全和抗利尿激素（ADH ）分泌增加等。低血容量、應(yīng)激反應(yīng)、疼痛或硬腦膜牽拉常使術(shù)后ADH增加，ADH分

14、泌和低張液體均可就加重低鈉血癥。嚴(yán)重低鈉血癥加速腦水腫，使意識(shí)喪失，失去定向和嘔吐，甚至發(fā)生抽搐。這時(shí)應(yīng)輸注高滲鹽水使血清鈉升至125 mmol/L 。對(duì)血容量正?；蜻^剩的患兒可應(yīng)用利尿劑。有一例四歲患兒，因急性闌尾炎行急癥闌尾切除術(shù)，麻醉和手術(shù)經(jīng)過順利。但由于患兒入院前 后和手術(shù)中均只輸用5%葡萄糖(D5),未輸LR或生理鹽水，致使患兒術(shù)后昏迷，出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥而死亡。六、 結(jié)論1、重癥患兒輸用RBC血仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)。在穩(wěn)定的重癥患兒中，限制性輸血(Hb7.0g/dl )與開放性輸血(Hb9.5 g/dl )同樣安全。2、輸用去白細(xì)胞可以減少SIRS風(fēng)險(xiǎn)。3、圍術(shù)期液體治療的容量和成分應(yīng)根據(jù)

15、患兒情況和手術(shù)類型確定，每小時(shí)液體維持量一般按 “421 ”規(guī)則，術(shù)中輸液成分應(yīng)接近細(xì)胞外液，應(yīng)補(bǔ)充禁食的缺失，脫水和手術(shù)創(chuàng)傷丟失量。4、45歲以上的患兒應(yīng)常規(guī)輸用無糖等張液體，嬰幼兒可輸注低糖(2% )等張溶液，避免高血糖癥。5、手術(shù)后和術(shù)后早期應(yīng)避免低張液體，預(yù)防術(shù)后低鈉血癥。參考文獻(xiàn)1、 Lacerdiere C,Gauvin F,Hebert PC,et al.Survey of transfusion practices in peadiatric intensive care units. 11th Annual Peaditric Critical CareColloquium

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