鐘明-超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的應用及評價右心功能的新進展12ppt課件

1、本文檔由醫(yī)學百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制造本文檔由醫(yī)學百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制造在線咨詢醫(yī)生在線咨詢醫(yī)生12320bst超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的運用及評價右心功能的新進展的運用及評價右心功能的新進展內(nèi)內(nèi) 容容 常用評價右心室構(gòu)造的超聲心動圖切面常用評價右心室構(gòu)造的超聲心動圖切面 超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的運用超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的運用 超聲心動圖評價右心功能的新進展超聲心動圖評價右心功能的新進展右心室構(gòu)造右心室構(gòu)造位于胸骨后、左心室的前方位于胸骨后、左心室的前方形狀復雜，不同切面呈不同外形，胸骨旁長軸切面呈三角形、短軸切形狀復雜，不同切面呈不同外形，胸骨旁

2、長軸切面呈三角形、短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室面呈月牙形環(huán)繞左心室 Haddad et al.Circulation 2019;117;1436-1448 RVRV呈三角形。丈量呈三角形。丈量RVRV內(nèi)徑、內(nèi)徑、RVOTRVOT內(nèi)徑和內(nèi)徑和RVRV壁厚度壁厚度胸骨旁長軸切面胸骨旁長軸切面胸骨旁短軸切面胸骨旁短軸切面 丈量丈量RVOT-Prox/Distal、PA/LPA/RPA胸骨旁短軸切面胸骨旁短軸切面-肺動脈栓塞肺動脈栓塞胸骨旁短軸切面胸骨旁短軸切面-肺動脈栓塞肺動脈栓塞 短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室 胸骨旁左室短軸切面胸骨旁左室短軸切面-乳頭肌程度乳頭肌程度心尖四腔

3、切面心尖四腔切面心尖四腔切面心尖四腔切面-right ventriclefocused view丈量舒張末期丈量舒張末期RV大小大小丈量收縮末期丈量收縮末期RA大小大小反映三尖瓣返流情況反映三尖瓣返流情況劍突下四腔切面劍突下四腔切面 丈量丈量RV壁厚度，顯示壁厚度，顯示ASD/PFO劍突下四腔切面劍突下四腔切面-RV壁壁右心構(gòu)造正常值右心構(gòu)造正常值內(nèi)內(nèi) 容容 常用評價右心室構(gòu)造的超聲心動圖切面常用評價右心室構(gòu)造的超聲心動圖切面 超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的運用超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的運用 超聲心動圖評價右心功能的新進展超聲心動圖評價右心功能的新進展PAH特點：右房右室增大特點：右房右室

4、增大PAH正常人正常人PAH特點：右室壁增厚特點：右室壁增厚5 mmPAH特點：左心室受壓呈特點：左心室受壓呈“D型型PAH特點：肺動脈增寬特點：肺動脈增寬PAH特點：三尖瓣返流特點：三尖瓣返流PAH特點：肺動脈瓣返流特點：肺動脈瓣返流PAH特點：偏心指數(shù)特點：偏心指數(shù)1正常人：收縮期和舒張期正常人：收縮期和舒張期EI均為均為1左心室接近圓形左心室接近圓形異常的意義：異常的意義： 舒張末期舒張末期1，RV容量負荷過重容量負荷過重 收縮末期和舒張末期收縮末期和舒張末期1， RV壓力負荷過重壓力負荷過重Feigenbaum H，et al .Lippincott Williams&Wilk

5、ins 2019.p.181-213Ryan T,et al .JACC 1985;5:918-27正常人正常人PAHEI=D1/D2D1 表示與室間表示與室間隔平行的左心室隔平行的左心室腔的前后徑腔的前后徑D2表示從室間表示從室間隔到側(cè)壁的垂直隔到側(cè)壁的垂直于長徑的短徑于長徑的短徑肺動脈壓力的測定肺動脈壓力的測定計算公式計算公式Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2019;127;1836-1843 Dabestani A,Mahan ,et al.Am J Cardiol 1987;59:662-8J Am Soc Echocardi

6、ogr, 2019, 23(7):685-713肺動脈收縮壓肺動脈收縮壓PAPsPAPs=4三尖瓣返流峰值速度三尖瓣返流峰值速度2+右房壓右房壓J Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713簡化伯努利方程簡化伯努利方程PG=4V2PAPsJ Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713右房壓的估測右房壓的估測VS/VD 1VS/(VS + VD) 3.4m/s，PA收縮壓收縮壓50mmHg，有或沒有其他提，有或沒有其他提示肺高壓的征象示肺高壓的征象運動多普勒超聲不引薦挑選肺高血壓患者運動多普勒超聲不引薦挑選肺高血壓患者引

7、薦級別 證據(jù)級別IIIaIIaIIIIBCCBC2021 ESC/ERS pulmonary hypertension guidelines. Eur Heart J, 2021, 30:2493-537超聲評價肺高壓超聲評價肺高壓表表12 根據(jù)超聲心動圖、病癥、其他臨床信息診斷肺動脈高壓能夠性及引薦的處置方法根據(jù)超聲心動圖、病癥、其他臨床信息診斷肺動脈高壓能夠性及引薦的處置方法超聲心動圖診斷超聲心動圖診斷“不能夠肺高壓，無病癥：無需處置不能夠肺高壓，無病癥：無需處置超聲心動圖診斷超聲心動圖診斷“不能夠肺高壓，患者有病癥，有第不能夠肺高壓，患者有病癥，有第1大類肺動脈高大類肺動脈高壓相關(guān)性疾病

8、或危險要素：建議超聲心動圖隨訪壓相關(guān)性疾病或危險要素：建議超聲心動圖隨訪超聲心動圖診斷肺超聲心動圖診斷肺“不能夠肺高壓，患者有病癥，無第不能夠肺高壓，患者有病癥，無第1大類肺動脈大類肺動脈高壓相關(guān)性疾病或危險要素：建議估測引起病癥其他緣由高壓相關(guān)性疾病或危險要素：建議估測引起病癥其他緣由引薦級別 證據(jù)級別超聲心動圖診斷超聲心動圖診斷“肺高壓能夠，患者無病癥，無第肺高壓能夠，患者無病癥，無第1大類肺動脈高壓大類肺動脈高壓的的 相關(guān)性疾病或危險要素：建議超聲心動圖隨訪相關(guān)性疾病或危險要素：建議超聲心動圖隨訪超聲心動圖診斷超聲心動圖診斷“肺高壓能夠，患者有病癥，有第肺高壓能夠，患者有病癥，有第1大類

9、肺動脈高壓大類肺動脈高壓的相關(guān)性疾病或危險要素：建議行右心導管檢查的相關(guān)性疾病或危險要素：建議行右心導管檢查超聲心動圖診斷超聲心動圖診斷“肺高壓能夠，患者有病癥，無第肺高壓能夠，患者有病癥，無第1大類肺動脈高壓大類肺動脈高壓的相關(guān)性疾病或危險要素：改動診斷和建議超聲心動圖隨訪的相關(guān)性疾病或危險要素：改動診斷和建議超聲心動圖隨訪. 假設病癥假設病癥中重度，建議行右心導管檢查中重度，建議行右心導管檢查超聲心動圖診斷超聲心動圖診斷“肺高壓非常能夠，有病癥，有或無第肺高壓非常能夠，有病癥，有或無第1大類肺動脈大類肺動脈高壓的相關(guān)性疾病或危險要素：建議行右心導管檢查高壓的相關(guān)性疾病或危險要素：建議行右心

10、導管檢查超聲心動圖檢診斷超聲心動圖檢診斷“肺高壓非常能夠，無病癥，有或無第肺高壓非常能夠，無病癥，有或無第1大類肺動大類肺動脈高壓的相關(guān)性疾病或危險要素：建議行右心導管檢查脈高壓的相關(guān)性疾病或危險要素：建議行右心導管檢查低度能夠低度能夠中度能夠中度能夠高度能夠高度能夠I CI CI CI CIIb CI CIIa CIIb C2021 ESC/ERS GUIDELINES肺血管阻力肺血管阻力PVRPVR=(TRVmax/TVIRVOT)10+0.16 r=0.929 運用運用ROC曲線定義曲線定義TRVmax/TVIRVOT的的cut-off界值為界值為0.175，診斷，診斷PVR大于大于2w

11、ood單位單位的敏感性和特異性分別為的敏感性和特異性分別為77%，81%Abbas AE, et al. J Am Coll Cardiol 2019;41:1021-7J Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713肺動脈楔壓肺動脈楔壓(PCWP) PCWP=1.91+(1.24 E/E) r=0.87 Nagueh SF, et al. J Am Coll Cardiol 2019;30:15271533. EEJ Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713內(nèi)內(nèi) 容容 常用評價右心室構(gòu)造的超聲心動圖切面常用評價右心室

12、構(gòu)造的超聲心動圖切面 超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的運用超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的運用 超聲心動圖評價右心功能的新進展超聲心動圖評價右心功能的新進展評價右心功能評價右心功能 “ Echocardiography should take an important place in the management of PAH and should not be restricted merely to screening for the disease. Brierre G, et al . Eur J Echocardiogr, 2019,11(6):516-22 .評價右室收縮功能的目的評

13、價右室收縮功能的目的 右室射血分數(shù)右室射血分數(shù)RVEF 右室面積變化分數(shù)右室面積變化分數(shù)(FAC) Tei指數(shù)：即心肌運動指數(shù)指數(shù)：即心肌運動指數(shù)MPI 三尖瓣環(huán)收縮期位移三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE) 三尖瓣環(huán)收縮期速度三尖瓣環(huán)收縮期速度 應變應變/應變率應變率右室射血分數(shù)右室射血分數(shù)RVEF 利用利用Simpson法描記心內(nèi)膜，測得的右室容積和射血分法描記心內(nèi)膜，測得的右室容積和射血分數(shù)假定右心室形狀是橢圓形來計算數(shù)假定右心室形狀是橢圓形來計算 由于右心室構(gòu)造復雜，因此測定不夠準確由于右心室構(gòu)造復雜，因此測定不夠準確 臨床上并不常用臨床上并不常用 正常值：正常值： 44% (95% CI

14、：38-50 % J Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713右室面積變化分數(shù)右室面積變化分數(shù) FAC=(舒張末面積舒張末面積-收縮末面積收縮末面積)/舒張末面積舒張末面積100% FAC的正常值：的正常值： 35% 局限性：心尖小梁的構(gòu)成影響心內(nèi)膜描記的準確性局限性：心尖小梁的構(gòu)成影響心內(nèi)膜描記的準確性 van den Bosch AE,.et al.Eur J Echocardiogr 2019;5:104-10J Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713Tei指數(shù)指數(shù)(MPI)Tei指數(shù)指數(shù)=(右室等容收縮時

15、間右室等容收縮時間+等容舒張時間等容舒張時間)/射血時間射血時間不受心臟形狀、心率、相對不受前負荷等要素的影響不受心臟形狀、心率、相對不受前負荷等要素的影響PAH患者患者Tei指數(shù)升高指數(shù)升高PW：0.40，TDI：0.55，提示，提示RV整體功能降低整體功能降低M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2019;8:317-321MPI = (TCO-ET)/ETJ Am Soc Echocardiogr, 2019, 23(7):685-713三尖瓣環(huán)收縮期位移三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)(TAPSE)與核素右室造影測得的與核素右室造影測得的RVEF 比較

16、，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)良好比較，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)良好(r=0.92)TAPSE16mm提示右室收縮功能正常提示右室收縮功能正常,8mm常伴有嚴重的右心功常伴有嚴重的右心功能妨礙。能妨礙。TAPSE的程度可大致地反映的程度可大致地反映RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF Urheim S, et al. Am J Cardiol 2019;96:1173-8Kjaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2019;7:430-8Ueti OM,et al.Heart 2019;88:244-2482021 ESC/ER

17、S GUIDELINES三尖瓣環(huán)收縮期速度三尖瓣環(huán)收縮期速度(S) S波波11.5cm/s預測預測RVEF45%的敏感性的敏感性90%，特異性，特異性85% 在在PAH患者中，患者中， S 9.5cm/s是預測是預測RVEF40%的最正確值的最正確值 Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2019;:461-8De Castro S, et al. Echocardiography 2019;25:289-93應變和應變率應變和應變率應變應變(strain，S)是指物體的形變，心肌應變反映了張力作用下是指物體的形變，心肌應變反映了張力作用下心肌發(fā)生變形的才干心肌發(fā)生變

18、形的才干應變率應變率(strain rate，SR)是指單位時間內(nèi)的應變，反映心肌發(fā)生是指單位時間內(nèi)的應變，反映心肌發(fā)生變形的速度，即沿超聲聲束方向上單位長度的速度階差變形的速度，即沿超聲聲束方向上單位長度的速度階差排除了心臟整體挪動和周圍組織牽拉對心肌運動速度的影響，排除了心臟整體挪動和周圍組織牽拉對心肌運動速度的影響，能更加準確客觀地評價室壁運動和部分心肌功能能更加準確客觀地評價室壁運動和部分心肌功能應變和應變率應變和應變率肺高壓患者血流動力學目的相關(guān)肺高壓患者血流動力學目的相關(guān) 可用于右心部分功能的評價可用于右心部分功能的評價 Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2019;25:706-11正常人應變曲線正常人應變曲線正常人應變率曲線正常人應變率曲線應變和應變率應變和應變率數(shù)據(jù)丈量變異性比較大，可信區(qū)間比較寬，需求特殊軟件脫機處置，限制了其臨床運用，目前各實驗室根本上處于研