血液科細(xì)菌感染-20151107孫

1、血液科細(xì)菌感染血液科細(xì)菌感染孫萬(wàn)軍孫萬(wàn)軍第二炮兵總醫(yī)院血液科第二炮兵總醫(yī)院血液科中性粒細(xì)胞缺乏血液疾病本身白細(xì)胞減少免疫抑制化療或放療移植感染高危因素Zhao YS, et al.Int J Lab Med.2013;34(16):2176-2077.血液病患者是感染的特殊人群血液病患者是感染的特殊人群 粒缺伴發(fā)熱是血液科的常見(jiàn)病情粒缺伴發(fā)熱是血液科的常見(jiàn)病情患者在1個(gè)療程化療后，發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱的比例1：1.Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-932.胡龍華. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2002 年;12(3)：1

2、91-1923.de Naurois J, et al. Annals of Oncology. 2010; 21(Supplement 5):v252v256在國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件下，當(dāng)外周血WBC0.5109/L時(shí)，感染發(fā)生率可能達(dá)到95.3%98.1% 2造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關(guān)死亡率高達(dá)11%3當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染時(shí) 進(jìn)行病區(qū)病原菌及耐藥情況分析進(jìn)行病區(qū)病原菌及耐藥情況分析 規(guī)范血培養(yǎng)的流程規(guī)范血培養(yǎng)的流程 CRP/PCTCRP/PCT的應(yīng)用的應(yīng)用 結(jié)合指南規(guī)范經(jīng)驗(yàn)治療結(jié)合指南規(guī)范經(jīng)驗(yàn)治療 提高針對(duì)性治療患者的比例提高針對(duì)性治療患者的比例 提高經(jīng)驗(yàn)性治療有效率提高經(jīng)驗(yàn)性治療有

3、效率權(quán)威指南權(quán)威指南1、 2012年中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南。 中華血液學(xué)雜志 2012,33（8）：693-6972、Freifeld AG, et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93.3、Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, V.2. 2009, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology TM.4、Huang XJ, et al. International Journal of

4、Antimicrobial Agents. 2005; 26S: S128-S132.美國(guó)感染病學(xué)會(huì)中性粒細(xì)胞缺乏腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實(shí)踐指南(2010)癌癥相關(guān)感染防治指南 (2009)亞太癌癥患者伴中性粒細(xì)胞缺乏和不明原因發(fā)熱治療指南 (2005) 中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2012)歐洲白血病抗感染指南（ECIL- 4）（2013） 中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的治療策略中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的治療策略- 預(yù)防-“先發(fā)制人”- 目標(biāo)治療一一. .關(guān)于預(yù)防性治療關(guān)于預(yù)防性治療- 慎重使用，以使耐藥性降至最低- 適當(dāng)預(yù)防性治療的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)- 適用人群如下： 高危中

5、性粒細(xì)胞減少癥 重度中性粒細(xì)胞減少癥危險(xiǎn) 長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少癥危險(xiǎn) 出現(xiàn)明顯的潛在并發(fā)癥二二. .抗菌藥物在治療中性粒細(xì)胞減少抗菌藥物在治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中的作用伴發(fā)熱中的作用- 早期治療可提供最佳的照料，減少死亡率- 有效預(yù)防中性粒細(xì)胞減少并發(fā)癥三三. .治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)選擇標(biāo)準(zhǔn)(1)(1)- 對(duì)可能的病原菌，抗菌藥物必須具有活性，應(yīng)涵蓋： 革蘭陽(yáng)性菌： - 葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、草綠色鏈球菌 革蘭陰性菌： - 假單胞菌、腸桿菌科IDSAIDSA指南中常見(jiàn)病原菌指南中常見(jiàn)病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，包括甲氧西林

6、耐藥菌株腸球菌屬，包括萬(wàn)古霉素耐藥菌株草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸桿菌屬銅綠假單胞菌檸檬酸桿菌屬不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌我國(guó)指南中常見(jiàn)病原菌我國(guó)指南中常見(jiàn)病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌（含MRSA）腸球菌（含VRE）鏈球菌屬大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌 常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌 常見(jiàn)革蘭陰性菌常見(jiàn)革蘭陰性菌G-G-菌是血液科患者感染的主要致病菌菌是血液科患者感染的主要致病菌一項(xiàng)來(lái)自天津第一中心醫(yī)院，納入2005年-2011年血液科病房感染患者分離菌株的回顧性研究，7年間共分離病原菌1453株鄧琦,等.中華血液雜志.20

7、12,33(12):994-999N=1453 血液科患者感染的主要致病菌為血液科患者感染的主要致病菌為G G- -菌菌，占所有感染的，占所有感染的60.2%60.2%2007-2013 CARES:2007-2013 CARES:血液內(nèi)科病原譜血液內(nèi)科病原譜N=586株株大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌產(chǎn)大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLESBL株檢出率高株檢出率高常見(jiàn)致病菌常見(jiàn)致病菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，產(chǎn)產(chǎn)ESBLESBL株株的檢出率在我國(guó)分別高達(dá)的檢出率在我國(guó)分別高達(dá)54.0%54.0%與與31.8%31.8%胡付品,等.中國(guó)感染與化療雜志.2014;14(5):3

8、65-374檢出率(%)N=16794N=121212013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中國(guó) 2005-2013年CHINET耐碳?xì)涿赶┘?xì)菌的檢出率耐藥率以美羅培南為例2005-20132005-2013年年 4 4種常見(jiàn)種常見(jiàn)G-G-菌碳青霉烯耐藥趨勢(shì)菌碳青霉烯耐藥趨勢(shì)粒缺發(fā)熱患者經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇思考粒缺發(fā)熱患者經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇思考 碳青霉烯 頭孢菌素 酶抑制劑復(fù)合制劑初始經(jīng)驗(yàn)性治療治療調(diào)整初始經(jīng)驗(yàn)性治療治療調(diào)整治療2-4天后持續(xù)發(fā)熱，考慮聯(lián)合抗G+菌藥物或抗真菌治療以前現(xiàn)在：隨著MDR致病菌檢出率的升高，如何更好的選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物？初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，首先評(píng)估耐藥菌感染初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，首

9、先評(píng)估耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)因素初始治療48-72小時(shí)后，及時(shí)評(píng)估初始方案，根據(jù)患者情況采用升階梯或降階梯方案。- 需要評(píng)價(jià)個(gè)體宿主危險(xiǎn)因素，兼顧感染部位： 肺炎 軟組織感染 尿路感染三三. .治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)選擇標(biāo)準(zhǔn)(2)(2)- 每位患者在所有危險(xiǎn)下進(jìn)行分層：- 高危：重度；低血壓；肺病；曾患有真菌感染； 脫水；年齡60- 高?；颊咝枰獜?qiáng)大的靜脈廣譜抗菌藥物三三. .治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)選擇標(biāo)準(zhǔn)(3)(3)粒缺指南要求對(duì)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者在治療開(kāi)始前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

10、有客觀指標(biāo)包括嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC0.1109/L）或預(yù)計(jì)期中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)7天 也有主觀判斷指標(biāo)，如血流動(dòng)力學(xué)改變、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等異常。20102010年年IDSAIDSA指南指南- - 粒缺粒缺伴發(fā)熱患者進(jìn)行重度感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估伴發(fā)熱患者進(jìn)行重度感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定患者是否需要入院接受靜脈給藥治療高風(fēng)險(xiǎn)患者低風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)粒減持續(xù)時(shí)間7天ANC0.1*109/L和/或伴有明顯的并發(fā)癥，如低血壓、肺炎、新出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學(xué)改變粒減持續(xù)時(shí)間7天或無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥不明顯推薦治療方案入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性口服給藥Freifeld AG et al. Clini

11、cal Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93特征分值粒缺伴發(fā)熱，無(wú)明顯癥狀或癥狀較輕5無(wú)低血壓(收縮壓90mm Hg)5無(wú)慢性阻塞性肺疾病4實(shí)體瘤或血液惡性腫瘤且無(wú)霉菌感染史4不伴有需靜脈補(bǔ)液的脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3無(wú)需入院治療3年齡60歲2高風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分55%55%CRAB天然耐藥天然耐藥碳青霉烯耐藥率碳青霉烯耐藥率七七. .需要重視的問(wèn)題需要重視的問(wèn)題 既往90天內(nèi)使用過(guò)碳青霉烯類抗生素 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 比阿培南碳青霉烯暴露碳青霉烯暴露血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重血流感染證據(jù)；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重血流感染證據(jù)

12、；X X線影像學(xué)確診的肺炎；線影像學(xué)確診的肺炎；在最終鑒定結(jié)果及藥敏結(jié)果報(bào)告前，血培養(yǎng)為在最終鑒定結(jié)果及藥敏結(jié)果報(bào)告前，血培養(yǎng)為G G+ +菌；菌；臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染；臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染；任一部位的皮膚或軟組織感染；任一部位的皮膚或軟組織感染；MRSAMRSA、VREVRE或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎。治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎。粒缺伴發(fā)熱患者應(yīng)用抗粒缺伴發(fā)熱患者應(yīng)用抗G+G+菌藥物的指征菌藥物的指征金葡菌對(duì)萬(wàn)古霉素MIC值穩(wěn)定“采用歷史數(shù)據(jù)去檢測(cè)細(xì)微的MI

13、C漂移是會(huì)被誤導(dǎo)的” Prof. Reynolds 210.50.252001200220032004200520062007-2-101MIC (mg/L)Log2 (MIC)年斜率=-0.027N=271Reynolds R, Hope R, Warner M, et al. Lack of upward creep of glycopeptide MICs for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolated in the UK and Ireland 2001-07. J Antimicrob Chemother 2012; 67(12):2912-2918.八八. .提高細(xì)菌耐藥監(jiān)