食品攤販登記備案申請書

1、食品攤販登記備案申請書經(jīng) 營 者 名 稱： 申 請 日 期： 年 月 日填報說明1. 申請書應當填寫經(jīng)營者名稱及身份證件號碼。2. 申請人填寫經(jīng)營者姓名、身份證號碼、聯(lián)系電話、住址住所等信息應真實有效，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3. 申請書內(nèi)填寫經(jīng)營者應是食品安全負責人。4. 申請人應選擇經(jīng)營項目，并在中打。附申報資料1. 食品經(jīng)營者身份證明復印件； 2. 銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；3. 委托代理人的身份證原件、復印件及委托書。食品攤販登記備案信息經(jīng)營者名稱身份證號碼固定電話移動電話住 所 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼 經(jīng)營場所 市

2、 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼或 攤位號碼經(jīng)營 時間結(jié)束時間經(jīng)營項目1.預包裝食品（含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品）2. 散裝食品（含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品）3.蔬菜 4. 水果 5.畜禽產(chǎn)品 6. 蛋及蛋制品 7. 水產(chǎn)品 8. 米面油及產(chǎn)品 9. 調(diào)味料 10. 豆及豆制品 11. 乳制品 12. 酒 13. 蜂蜜14. 炒貨、堅果、糖果等 15. 熟食銷售 16. 其他小類： 1. 熱食類食品制售 2. 冷食類食品制售 3. 糕點類食品制售 4. 自制飲品制售 5.其他類食品制售小類： 各市明確項目： 職工人數(shù)（人）應體檢人數(shù)（人）委 托 書茲委托（委托代理人姓

3、名）向食品攤販登記備案部門辦理 （經(jīng)營者姓名）的食品攤販登記備案卡相關(guān)手續(xù)。委托的期限：自年 月 日至年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話經(jīng)營者簽字：年月日食品攤販登記備案變更申請書經(jīng) 營 者 名 稱： 申 請 日 期： 年 月 日填報說明1. 申請人僅填寫變更后項目內(nèi)容，經(jīng)營項目按實際情況填寫，在中打。2. 申請人填寫的信息應真實有效，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。附申報資料1. 原食品攤販登記備案卡；2. 食品經(jīng)營者身份信息發(fā)生變化的，需要提供食品經(jīng)營者身份證明復印件；3. 銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員發(fā)生變化的，需要提供健康體檢合格證明；4. 委托

4、代理人的身份證原件、復印件及委托書。食品攤販登記備案變更信息經(jīng)營者名稱身份證號碼固定電話移動電話住 所 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼 經(jīng)營場所 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼或 攤位號碼經(jīng)營 時間結(jié)束時間經(jīng)營項目1.預包裝食品（含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品）2. 散裝食品（含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品）3.蔬菜 4. 水果 5.畜禽產(chǎn)品 6. 蛋及蛋制品 7. 水產(chǎn)品 8. 米面油及產(chǎn)品 9. 調(diào)味料 10. 豆及豆制品 11. 乳制品 12. 酒 13. 蜂蜜14. 炒貨、堅果、糖果等 15. 熟食銷售 16. 其他小類： 1. 熱食類食品制

5、售 2. 冷食類食品制售 3. 糕點類食品制售 4. 自制飲品制售 5.其他類食品制售小類： 各市明確項目： 職工人數(shù)（人）應體檢人數(shù)（人）食品攤販登記備案延續(xù)申請書經(jīng) 營 者 名 稱： 申 請 日 期： 年 月 日填報說明1. 申請書應當填寫經(jīng)營者名稱及身份證件號碼。2. 申請人填寫經(jīng)營者姓名、身份證號碼、聯(lián)系電話、住址住所等信息應真實有效，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3. 申請書內(nèi)填寫經(jīng)營者應是食品安全負責人。4. 申請人應選擇經(jīng)營項目，并在中打。附申報資料1. 原食品攤販登記備案卡；2. 食品經(jīng)營者身份證明復印件； 3. 銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；4.

6、 委托代理人的身份證原件、復印件及委托書。食品攤販登記備案延續(xù)信息經(jīng)營者名稱身份證號碼固定電話移動電話住 所 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼 經(jīng)營場所 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼或 攤位號碼經(jīng)營 時間結(jié)束時間經(jīng)營項目1.預包裝食品（含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品）2. 散裝食品（含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品）3.蔬菜 4. 水果 5.畜禽產(chǎn)品 6. 蛋及蛋制品 7. 水產(chǎn)品 8. 米面油及產(chǎn)品 9. 調(diào)味料 10. 豆及豆制品 11. 乳制品 12. 酒 13. 蜂蜜14. 炒貨、堅果、糖果等 15. 熟食銷售 16. 其他小類： 1. 熱食類

7、食品制售 2. 冷食類食品制售 3. 糕點類食品制售 4. 自制飲品制售 5.其他類食品制售小類： 各市明確項目： 職工人數(shù)（人）應體檢人數(shù)（人）食品攤販登記備案補卡申請表經(jīng)營者名稱身份證號碼備案卡編號移動電話申請補卡原因食品攤販登記備案卡遺失食品攤販登記備案卡損壞（請將原件交回）保證申明 申請人承諾，本申請表中所填內(nèi)容均為真實情況，如有不實之處，本人愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。經(jīng)營者簽字： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日食品攤販登記備案注銷申請書經(jīng) 營 者 名 稱： 申 請 日 期： 年 月 日填報說明申請人填寫的信息應真實有效，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。附申報資料1. 原食品攤販登記備案卡；2. 食品經(jīng)營者身份證明復印件；3. 委托代理人的身份證原件、復印件及委托書。食品攤販登記備案注銷