哈爾濱醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)神經(jīng)病學(xué)脊髓解剖文檔

1、 女性36歲,勞累后出現(xiàn)胸背痛10天,兩下肢無力、麻木、排尿困難2天。體檢：兩下肢肌力0級,兩側(cè)膝反射消失,病理征陰性,胸六以下深淺感覺消失,留置導(dǎo)尿。首選診斷內(nèi)科護(hù)理學(xué)Diseases of the Spinal Cord第四節(jié) 脊髓疾病本章重點(diǎn)1. 脊髓與脊柱的解剖關(guān)系2. 脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓損害的臨床表現(xiàn)3. 急性脊髓炎的概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 4. 脊髓壓迫癥的概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)一、 概述脊髓在C1水平與延髓相連, L1下緣形成脊髓圓錐，終止于第1尾椎骨膜 成人脊髓全長4045cm，相當(dāng)于椎管長度的2/3脊髓發(fā)出31對脊神經(jīng)脊髓有31個(gè)節(jié)段,但其表面無

2、節(jié)段界限脊髓解剖1. 外部結(jié)構(gòu) 脊髓空洞癥脊髓各節(jié)段位置較相應(yīng)脊椎高, 可由影像學(xué)脊椎節(jié)段推斷脊髓病變水平脊髓與脊柱的對應(yīng)關(guān)系脊髓解剖n 脊柱節(jié)段=脊髓節(jié)段n C18, n=1 T18, n=2 T912, n=3n 腰髓對應(yīng)T10T12n 骶髓&尾髓對應(yīng)T12, L1 頸膨大&腰膨大分別發(fā)出 支配上肢與下肢的神經(jīng)根 頸膨大: C5T2節(jié)段 腰膨大: L1S2節(jié)段 脊髓解剖1. 外部結(jié)構(gòu) 脊髓解剖n 脊髓的3層結(jié)締組織被膜 最外層-硬脊膜 最內(nèi)層-軟脊膜 硬脊膜&軟脊膜間-蛛網(wǎng)膜1. 外部結(jié)構(gòu) n 3層結(jié)締組織被膜間的間隙v 硬膜外腔: 硬脊膜&脊椎骨膜間隙,

3、含靜脈叢& 脂肪組織v 硬膜下腔: 蛛網(wǎng)膜&硬脊膜間隙, 其間無特殊結(jié)構(gòu)v 蛛網(wǎng)膜下腔: 蛛網(wǎng)膜&軟脊膜間隙, 與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通, 充滿CSF脊髓解剖1. 外部結(jié)構(gòu) 脊髓解剖1. 外部結(jié)構(gòu) n 脊髓損害主要表現(xiàn) 運(yùn)動障礙 感覺障礙 括約肌功能&自主神經(jīng)功能障礙 n 前兩者有助于脊髓病變水平定位脊髓損害癥狀&體征n 常導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段的骨骼肌 下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓n肌束顫動 脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）運(yùn)動神經(jīng)元病（進(jìn)行性脊髓性肌萎縮）1.脊髓節(jié)段性損害(1)脊髓前角病變n 分離性感覺障礙：同側(cè)皮 膚節(jié)段性痛溫覺障礙，但 觸覺及深感覺仍保留脊髓空洞癥1.脊髓節(jié)段性

4、損害(2)脊髓后角病變n 分離性感覺障礙：雙側(cè)對 稱性節(jié)段性痛溫覺障礙， 但觸覺及深感覺仍保留脊髓空洞癥 髓內(nèi)腫瘤 脊髓血腫1.脊髓節(jié)段性損害(3)脊髓灰質(zhì)前聯(lián)合病變n病變以下同側(cè)深感覺缺失 和觸覺減退n病側(cè)腱反射減弱或消失n感覺性共濟(jì)失調(diào)2.傳導(dǎo)束損害(1)后索損害脊髓癆n損害平面以下對側(cè)皮膚痛 覺、溫度覺減退或缺失， 觸覺及深感覺仍保留2.傳導(dǎo)束損害(2) 脊髓丘腦束損害(3) 皮質(zhì)脊髓束損害n損害平面以下同側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，見于原發(fā)性側(cè)索硬化癥n同側(cè)相應(yīng)節(jié)段的根性疼痛 及感覺過敏n損害平面以下同側(cè)上運(yùn)動 神經(jīng)元性癱瘓及深感覺缺 失n對側(cè)痛覺、溫度覺缺失 2.傳導(dǎo)束損害(4)脊髓半側(cè)損

5、害早期脊髓壓迫癥n損害平面以下各種感覺缺失， 上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓n尿便障礙及自主神經(jīng)功能障礙2.傳導(dǎo)束損害(1)脊髓橫貫損害脊髓休克n損害平面以下呈弛緩性癱瘓， 腱反射消失，肌張力低，病理 反射不能引出和尿潴留二 、急性脊髓炎Acute Myelitis急性脊髓炎上升性脊髓炎播散性脊髓炎脊髓白質(zhì)脫髓鞘&壞死急性橫貫性損害概念(Definition)急性脊髓炎(Acute myelitis)n 急性脊髓炎(Acute myelitis)常在感染后或疫苗接種后發(fā)病概念(Definition)p 臨床特征 病變水平以下肢體運(yùn)動障礙 各種感覺缺失 自主神經(jīng)功能障礙 多數(shù)為病毒感染或接種疫苗后引

6、起的機(jī)體自身免疫反應(yīng)病因&發(fā)病機(jī)制 脊髓血管缺血和病毒感染后，抗病毒抗體所形成的免疫復(fù)合物在脊髓血管內(nèi)沉積F脊髓全長均可累及F胸35節(jié)段最多見F其次為頸段和腰段，骶段少見病因&發(fā)病機(jī)制受累部位. 軟脊膜充血或有炎性滲出物，脊髓腫脹，嚴(yán)重者質(zhì)地變軟. 切面可見白質(zhì)與灰質(zhì)分界不清，有點(diǎn)狀出血病因&發(fā)病機(jī)制病理. 軟脊膜和脊髓血管擴(kuò)張、充血，血管周圍以淋巴 細(xì)胞和槳細(xì)胞為主的浸潤和水腫. 灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹，尼氏小體溶解，甚至細(xì)胞 溶解消失. 白質(zhì)髓鞘脫失，軸突變性，大量吞噬細(xì)胞和膠質(zhì) 細(xì)胞增生鏡下肉眼鏡下. 軟脊膜和脊髓血管擴(kuò)張、充血，血管周圍以淋巴細(xì)胞和槳細(xì)胞為主的浸潤和

7、水腫. 灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹，尼氏小體溶解，甚至細(xì)胞溶解消失. 白質(zhì)髓鞘脫失，軸突變性，大量吞噬細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞增生病因&發(fā)病機(jī)制v 任何年齡均可發(fā)病，以青壯年多見v 男女性別無差異v 一年四季散在發(fā)病臨床表現(xiàn)v 病前12周多有上呼吸道感染、腹瀉 或有疫苗接種史v 受涼，過勞，外傷等誘因n首發(fā)癥狀：雙下肢麻木、無力n典型表現(xiàn)： 病變以下肢體癱瘓、感覺缺失和括約肌功能障礙 自主神經(jīng)功能障礙 脊髓休克n背痛、病變節(jié)段束帶感臨床表現(xiàn)急性起病，多數(shù)病人在23天內(nèi)、部分病人在1周內(nèi)發(fā)展為完全性截癱起病急，病情發(fā)展迅速吞咽困難、構(gòu)音障礙、呼吸肌麻痹臨床表現(xiàn)上升性脊髓炎 急性期可有白細(xì)胞稍增高1. 外周

8、血實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 2. 腰穿 CSF急性期可有白細(xì)胞稍增高少數(shù)脊髓水腫嚴(yán)重者，脊髓腔可出現(xiàn)梗阻，Que ckenstedt試驗(yàn)不通，CSF中蛋白質(zhì)含量明顯增高 3. 脊髓造影或磁共振顯像 病變部位脊髓腫脹及異常信號矢狀位T2WI矢狀位T1WI增強(qiáng)3.磁共振顯像 -急性脊髓炎實(shí)驗(yàn)室及其他檢查急性期以糖皮質(zhì)激素為主，可減輕脊髓水腫， 控制病情發(fā)展B族維生素：有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)抗生素: 預(yù)防感染治療要點(diǎn)本病無特效治療, 主要是減輕癥狀，防治并發(fā)癥，加強(qiáng)功能訓(xùn)練及促進(jìn)康復(fù)1. 藥物治療早期宜進(jìn)行被動活動、按摩、針灸、理療部分肌力恢復(fù)時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)主動活動治療要點(diǎn)2. 康復(fù)治療p急性脊髓炎如無重要并發(fā)癥，

9、34周后 進(jìn)入恢復(fù)期，通常在發(fā)病后36個(gè)月可 基本恢復(fù)生活自理預(yù)后預(yù)后因素p 并發(fā)壓瘡、肺或泌尿系感染時(shí)可留有不同程度的 后遺癥p 肢體完全癱瘓者發(fā)病6個(gè)月后EMG仍為失神經(jīng)變， MRI顯示髓內(nèi)廣泛性信號改變，病變范圍多于10個(gè) 節(jié)段或下肢運(yùn)動誘發(fā)電位無反應(yīng)者預(yù)后不良p上升性脊髓炎起病急驟，感覺障礙平面 于12天內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)上升至高頸髓， 常于短期內(nèi)死于呼吸循環(huán)衰竭預(yù)后三、 脊髓壓迫癥Compressive Myelopathy 各種病變引起脊髓或供應(yīng)脊髓的血管受壓所出現(xiàn)的受累脊髓以下脊髓功能障礙的一組病癥 病變呈進(jìn)行性發(fā)展, 最后導(dǎo)致不同程度的脊髓橫貫性損害和椎管阻塞概念(Definitio

10、n)脊髓壓迫癥(Compressive myelopathy)脊柱病變脊膜病變脊髓&神經(jīng)根病變病因&發(fā)病機(jī)制1. 病因 （按解剖部位）1. 病因 F其他部為的化膿性病灶，血行播散引起硬膜外膿腫F脊髓血管畸形可出現(xiàn)硬膜外或硬膜下血腫F蛛網(wǎng)膜粘連導(dǎo)致神經(jīng)根、脊髓血管或脊髓本身受壓F脊膜瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦脊膜癌等均可造成脊髓受 壓病因&發(fā)病機(jī)制脊膜病變 最常見為腫瘤，如神經(jīng)纖維瘤、脊髓膠質(zhì)瘤、 室管膜瘤等病因&發(fā)病機(jī)制1. 病因 脊髓&神經(jīng)根病變脊柱病變 最常見為脊柱外傷和脊柱結(jié)核，其次是腫瘤和 椎間盤脫出缺血性改變脊髓機(jī)械受壓浸潤性改變病因&發(fā)病機(jī)制

11、2. 發(fā)病機(jī)制F髓內(nèi)占位性病變：直接侵犯神經(jīng)組織，壓迫癥狀出現(xiàn)早F髓外硬膜內(nèi)占位性病變：癥狀進(jìn)展較緩慢F硬膜外占位性病變：由于硬膜的阻擋，對脊髓的壓迫作 用很輕，脊髓腔明顯梗阻之后才出現(xiàn)癥狀病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制脊髓機(jī)械受壓脊柱骨折、腫瘤等硬性結(jié)構(gòu)直接壓迫脊髓或脊神經(jīng)根，出現(xiàn)脊髓受壓、移位和神經(jīng)根刺激或麻痹等癥狀F脊柱和脊髓的轉(zhuǎn)移癌、膿腫、白血病等浸潤脊膜、神經(jīng)根和脊髓，引起脊髓充血、水腫、腫脹，出現(xiàn)脊髓受壓病因&發(fā)病機(jī)制浸潤性改變2. 發(fā)病機(jī)制缺血性改變F供應(yīng)脊髓的血管被腫瘤等占位性病變所擠壓，引起相應(yīng)節(jié)段脊髓缺血性改變，使脊髓腫脹、壞死、軟化等病理變化，從而出現(xiàn)脊髓的

12、壓迫癥狀n 急性脊髓壓迫癥n 常表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害, 多伴有脊髓休克臨床表現(xiàn)n 慢性脊髓壓迫癥n 呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展, 典型的臨床進(jìn)程可分為三期n 刺激期n 脊髓部分受壓期n 脊髓完全橫貫性損害 病變早期,多從一側(cè)神經(jīng)根受刺激開始,表 現(xiàn)為根性疼痛,常有束帶感局部皮膚感覺過敏或痛溫覺缺失與減退夜間癥狀加重,白天減輕；咳嗽時(shí)加重，活 動時(shí)減輕臨床表現(xiàn) 慢性脊髓壓迫癥 1.刺激期 脊髓側(cè)束受壓：病變同側(cè)病損以下脊髓的 上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓半側(cè)受壓：病變同側(cè)病損以下脊髓的上運(yùn) 動神經(jīng)元癱瘓 病變對側(cè)肢體的痛溫覺缺失或 減退臨床表現(xiàn) 慢性脊髓壓迫癥 2.脊髓部分受壓期 運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙與急性脊

13、髓炎的癥狀一致臨床表現(xiàn) 慢性脊髓壓迫癥 3.脊髓完全橫貫性損害 骨質(zhì)破壞：見于脊柱結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)性脊 椎腫瘤椎間孔擴(kuò)大、骨質(zhì)吸收：良性神經(jīng)纖維瘤1.脊柱X線片實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 2. 脊柱、脊髓CT和MRI 對脊髓壓迫癥的定位、定性診斷有重要參考價(jià)值A(chǔ)B髓內(nèi)病變: C38神經(jīng)膠質(zhì)瘤圖B-T2WI圖A-T1WI 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 2. 脊柱、脊髓MRIB髓外病變: C56神經(jīng)纖維瘤矢狀位T1WI冠狀位T1WIA實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 2. 脊柱、脊髓MRI軸位T1WICD髓外病變: C56神經(jīng)纖維瘤軸位T1WI增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 2. 脊柱、脊髓MRI實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 3.腰穿 Queckenst

14、edt試驗(yàn)：可顯示椎管部分或完全阻塞， 但高頸髓壓迫不宜做此試驗(yàn)蛋白質(zhì)：含量增高對脊髓壓迫的診斷具有重要意義n 急性脊髓壓迫癥特點(diǎn)n 常表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害診斷要點(diǎn)n 慢性脊髓壓迫癥特點(diǎn)n 病灶從脊髓一側(cè)開始n早期為單側(cè)神經(jīng)根刺激癥狀n逐漸出現(xiàn)脊髓部分受壓癥狀n最終發(fā)展為脊髓橫貫性損害癥狀治療原則F早期診斷，早期手術(shù)，以去除病因 治療要點(diǎn)急性脊髓壓迫癥F一般應(yīng)爭取在發(fā)病6h內(nèi)減壓 惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌F手術(shù)后需采取放療、化療等措施；對不宜手術(shù)者 也可考慮放療和（或）化療 治療要點(diǎn)脊柱結(jié)核F手術(shù)同時(shí)施行抗結(jié)核治療 硬膜外膿腫F緊急手術(shù)并給予足量抗生素 術(shù)后治療F對癱瘓肢體應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療：積極進(jìn)行功能

15、鍛煉 及防治并發(fā)癥 治療要點(diǎn)p影響 預(yù)后因素 病變性質(zhì)解除壓迫的可能性與程度脊髓受壓時(shí)間的長短及功能障礙的程度預(yù)后 慢性壓迫者因脊髓能發(fā)揮其代償功能，預(yù)后通常較急性壓迫要好小結(jié)1.脊髓與脊柱的解剖關(guān)系2.脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓損害的臨床表現(xiàn)3.急性脊髓炎的概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 4.脊髓壓迫癥的概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)思考題 42歲男患，背部劇烈疼痛11天，雙下肢無力3天，今日發(fā)生尿潴留，不能行走，半月前曾有臀部膿腫已切開引流。體檢：體溫39，雙下肢肌力2級，膝腱反射亢進(jìn)，病理征陽性，腦脊液：細(xì)胞數(shù)44個(gè)/mm3，蛋白190mg /dl。最可能的診斷？謝謝謝謝一、 概述n同側(cè)相應(yīng)節(jié)段的根性疼痛 及感覺過敏n損害平面以下同側(cè)上運(yùn)動 神經(jīng)元性癱瘓及深感覺缺 失n對側(cè)痛覺、溫度覺缺失 2.傳導(dǎo)束損害(4)脊髓半側(cè)損害早期脊髓壓迫癥急性脊髓炎上升性脊髓炎播散性脊髓炎脊髓白質(zhì)脫髓鞘&壞死急性橫貫性損害概念(Definition)急性脊髓炎(Acute myelitis)急性脊髓炎上升性脊髓炎播散性