ERAS及其外科應(yīng)用

1、厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越ERAS及其外科應(yīng)用及其外科應(yīng)用肝膽外科肝膽外科 姚博文姚博文厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越ERAS 加強(qiáng)手術(shù)后康復(fù)的概念，也稱為快速通道,加速或快速復(fù)蘇,首次被Henrik Kehlet提出。他介紹了一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理方法，設(shè)計(jì)出減少手術(shù)的影響，讓病人恢復(fù)得更快的方法。 結(jié)直腸手術(shù)患者，Kehlet發(fā)現(xiàn)器官功能障礙(手術(shù)應(yīng)激)、疼痛、惡心、嘔吐、腸梗阻、制動(dòng)、認(rèn)知功能障礙、疲勞、傳統(tǒng)項(xiàng)(如排尿排便)和后勤問題導(dǎo)致減慢術(shù)后恢復(fù)。他得出的結(jié)論是，雖然沒有單一的方法或藥物療法能夠消除術(shù)后發(fā)病率，多通道方法調(diào)節(jié)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可以實(shí)現(xiàn)。從而誕生了結(jié)直腸手術(shù)的快速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)

2、化流程及應(yīng)用。ERAS理念獲益體現(xiàn)在：(1)提高治療效果；(2)減少術(shù)后并發(fā)癥；(3)加速患者康復(fù)；(4)縮短住院時(shí)間；(5)降低醫(yī)療費(fèi)用；(6)減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越ERASERAS結(jié)合優(yōu)化臨床過程和改善后勤，包括院前院內(nèi)和出院后多個(gè)階段。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越ERAS ERAS協(xié)會(huì)、英國(guó)ERAS協(xié)會(huì)、美國(guó)ERAS協(xié)會(huì)相繼成立。專家基于大量臨床數(shù)據(jù)探討出對(duì)復(fù)雜外科手術(shù)的指導(dǎo)方針，如胰十二指腸、胃切除術(shù)和擇期結(jié)腸和直腸/盆腔手術(shù)。而未來將會(huì)有更多的指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃。 越來越多的國(guó)家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試并完善ERAS的措施，截止今天，Pubmed檢索ERAS的相關(guān)結(jié)果，

3、已經(jīng)有2226篇文獻(xiàn)報(bào)道。2016年就收錄了148篇。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越文獻(xiàn)數(shù)量驚人，研究火熱，值得關(guān)注厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越病理生理學(xué)基礎(chǔ)病理生理學(xué)基礎(chǔ)激素釋放和各種內(nèi)在的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。胰島素抵抗是調(diào)節(jié)圍手術(shù)期結(jié)果的主要致病因素。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越病理生理學(xué)基礎(chǔ)病理生理學(xué)基礎(chǔ) 應(yīng)激反應(yīng)很多，取決于手術(shù)的類型，可能包括一個(gè)或多或少地因素，包括焦慮、疼痛、組織損傷、腸梗阻、血流動(dòng)力學(xué)障礙、認(rèn)知功能障礙、缺氧、睡眠障礙和低體溫。 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可分為炎性反應(yīng)和代謝反應(yīng)。炎性反應(yīng)導(dǎo)致促炎和抗炎細(xì)胞因子之間的不平衡，而代謝反應(yīng)表現(xiàn)為分解增加，心血管的氧需增加厚

4、 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越病理生理學(xué)基礎(chǔ)病理生理學(xué)基礎(chǔ) 胰島素敏感性下降的結(jié)果是顯著改變蛋白質(zhì)和葡萄糖代謝，增加內(nèi)源性肝葡萄糖的生產(chǎn)，減少外周葡萄糖的吸收，增加蛋白質(zhì)的分解。 肌肉是胰島素介導(dǎo)葡萄糖吸收的主要器官。手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的胰島素抵抗通過降低特異性葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4的活性，而抑制葡萄糖向肌肉細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)。 肌肉無法按需攝取葡萄糖，因此蛋白質(zhì)的分解增強(qiáng)，以維持氨基酸的水平，從而導(dǎo)致肌肉組織的損失。 除了與手術(shù)相關(guān)的疼痛及創(chuàng)傷刺激，圍手術(shù)期饑餓和制動(dòng)也進(jìn)一步導(dǎo)致胰島素敏感性的損失并增加其異化的狀態(tài)。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越ERAS的措施就是逐個(gè)擊破，減少應(yīng)激

5、，加快的措施就是逐個(gè)擊破，減少應(yīng)激，加快恢復(fù)恢復(fù) 現(xiàn)有的ERAS措施，包括圍手術(shù)期進(jìn)食，硬膜外鎮(zhèn)痛，微創(chuàng)手術(shù)，調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)了胰島素敏感性，從而減弱蛋白質(zhì)的分解。 針對(duì)先前提到的導(dǎo)致應(yīng)激的因素，制定對(duì)應(yīng)的干預(yù)方法，在實(shí)踐中摸索最佳的方案。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì)、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院共同主辦的中國(guó)第一屆加速康復(fù)外科（ERAS）學(xué)術(shù)年會(huì)暨中國(guó)加速康復(fù)外科協(xié)作組成立大會(huì)于2015年7月10-12日在南京國(guó)際會(huì)議中心召開。我們?cè)谛袆?dòng)厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越我國(guó)現(xiàn)有專家共識(shí)結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理

6、專家共識(shí)空白還很大，我們需要做的還很多，這是個(gè)機(jī)會(huì)！厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越結(jié)直腸手術(shù)快速康復(fù)外科專家共識(shí)解析1術(shù)前評(píng)估及宣傳教育 術(shù)前評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及耐受性，加強(qiáng)宣傳教育將有利于術(shù)后的康復(fù)。重點(diǎn)介紹治療過程及手術(shù)方案，便于患者配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計(jì)劃，特別是讓患者了解自己在此計(jì)劃中所發(fā)揮的重要作用，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等。這些不是廢話，分量不容小覷，執(zhí)行的關(guān)鍵在于此這些不是廢話，分量不容小覷，執(zhí)行的關(guān)鍵在于此厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越2術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備對(duì)患者是一種應(yīng)激刺激，可能導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)失衡，特別是老年患者。薈萃分析結(jié)果表明：腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)腸手術(shù)患者

7、無益，還有可能增加術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺的危險(xiǎn)。因此，對(duì)進(jìn)行結(jié)直腸手術(shù)的患者不提倡常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)前腸道準(zhǔn)備適用于需要術(shù)中行結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的患者。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越3術(shù)前禁食禁飲 目前尚無證據(jù)支持傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)前過長(zhǎng)時(shí)間禁食可避免反流誤吸?，F(xiàn)在許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)推薦對(duì)無胃腸道動(dòng)力障礙者，麻醉6 h前允許進(jìn)食固體飲食，2 h前允許進(jìn)食清流質(zhì)食物。術(shù)前12 h飲用800 mL、術(shù)前23 h飲用400 mL清亮碳水化合物飲品，可以減少患者術(shù)前口渴、饑餓及煩躁等癥狀，并且顯著地降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率；讓患者處于一個(gè)更適宜的代謝狀態(tài)，減少了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生。厚 德 博

8、 愛 精 醫(yī) 卓 越4術(shù)前麻醉用藥 除特殊患者，不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥(鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥)。對(duì)于緊張型的患者在放置硬膜外導(dǎo)管時(shí)，給予短效的抗焦慮藥可能有幫助。5預(yù)防性抗生素的使用 在結(jié)腸手術(shù)中預(yù)防性地使用抗生素有利于減少感染，但需注意：(1)預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)包括針對(duì)需氧菌及厭氧菌；(2)在切開皮膚前30 min使用；(3)單一劑量的預(yù)防與多劑量方案具有同樣的效果，如果手術(shù)時(shí)間3 h，可以在術(shù)中重復(fù)一次劑量。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越6麻醉方案 可采用全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少腸麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛、促進(jìn)腸功能恢復(fù)

9、。7手術(shù)方式 直腸手術(shù)鼓勵(lì)應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，如腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等。結(jié)腸開腹手術(shù)應(yīng)用ERAS取得的效果也較好，不應(yīng)忽視。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越8放置鼻胃管 結(jié)直腸手術(shù)中不應(yīng)常規(guī)放置鼻胃管減壓，這樣可以降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)人胃中，可以插入胃管排出氣體，但應(yīng)在患者麻醉清醒前予以拔除。因此，不推薦術(shù)后常規(guī)使用鼻胃管減壓。通過鼻胃管給予進(jìn)食流質(zhì)飲有反流、誤吸的危險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)給予果膠類膳食纖維可以減少此類不良反應(yīng)。19避免術(shù)中低溫 避免術(shù)中低體溫可以減少對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、凝血機(jī)制的影響。推薦在術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫及采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體

10、加溫等。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越10圍術(shù)期液體治療 最近的研究結(jié)果表明：減少術(shù)中及術(shù)后的液體及鈉鹽的輸入量，將有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速胃腸功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)中以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的限制性容量治療策略，是減少圍術(shù)期液體過負(fù)荷、心肺過負(fù)荷的最佳方法。 使用硬膜外麻醉可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)缺乏及低血壓。因此，因血管擴(kuò)張引起的低血壓處理的方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。對(duì)于高?；颊?，術(shù)中使用經(jīng)食道超聲多普勒檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以幫助滴定液體的需要量。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越11腹腔引流 放置腹腔引流管因?yàn)樘弁匆蛩貙⒂绊懟颊叩脑缙谙麓不顒?dòng)。結(jié)腸吻合后使用腹

11、腔引流管并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其嚴(yán)重程度。因此，結(jié)腸切除術(shù)不推薦常規(guī)放置腹腔引流管。12尿道引流 放置導(dǎo)尿管也將影響患者術(shù)后的早期活動(dòng)。在進(jìn)行結(jié)腸切除使用硬膜外鎮(zhèn)痛的患者中，使用導(dǎo)尿管24 h后，尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)較低。因此，推薦在胸段硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)使用導(dǎo)尿管24 h后，就應(yīng)考慮拔除導(dǎo)尿管。而直腸經(jīng)腹低位前切除時(shí)，導(dǎo)尿管放置時(shí)間為2 d左右。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越13術(shù)后惡心、嘔吐的治療 為了能早期口服進(jìn)食需要有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐癥狀。應(yīng)避免使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥物，而使用不良反應(yīng)較少的其他藥物。有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)預(yù)防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米

12、松等。如果患者發(fā)生惡心、嘔吐時(shí)，可以聯(lián)合使用上述藥物。14預(yù)防腸麻痹以及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng) 應(yīng)重視預(yù)防及治療術(shù)后腸麻痹，方法包括使用硬膜外鎮(zhèn)痛、避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、避免過量液體輸入、早期恢復(fù)口服進(jìn)食等。從手術(shù)的前夜及術(shù)后早期口服緩瀉劑RngL果糖等。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越15術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，有利于患者康復(fù)。ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛方案。鎮(zhèn)痛的重要原則是非甾體類消炎藥(non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥

13、如腸麻痹等，以促進(jìn)患者的早期康復(fù)。COX1和COX2在功能上有重疊和互補(bǔ)性共同發(fā)揮對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用。術(shù)前使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛可能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速患者康復(fù)。17術(shù)后早期下床活動(dòng) 長(zhǎng)期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，而且減少肌肉的強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧合，也增加了發(fā)生下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。使用便攜式的胸段硬膜外鎮(zhèn)痛泵或者常規(guī)使用NSAIDs可以很好地進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，這是促進(jìn)患者早期活動(dòng)的重要保證。根據(jù)患者客觀情況，每天計(jì)劃及落實(shí)患者的活動(dòng)量，并且建立患者的活動(dòng)日記。目標(biāo)是在手術(shù)后第1天下床活動(dòng)12 h，而以后至出院時(shí)每天應(yīng)下床活動(dòng)46 h厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越16術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療

14、 胃腸手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口飲食與術(shù)后禁食比較，無證據(jù)表明術(shù)后禁食是有益的。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間，在吻合口的近端進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不增加腸吻合瘺的危險(xiǎn)。但早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能增加患者嘔吐的發(fā)生率。在沒有多模式抗腸麻痹的治療時(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)增加腸脹氣，并且影響患者的早期活動(dòng)及損害肺功能。因此，有必要加強(qiáng)術(shù)后腸麻痹的綜合治療，這才有利于術(shù)后早期進(jìn)食的實(shí)施。在常規(guī)治療時(shí)，口服輔助營(yíng)養(yǎng)常在術(shù)后45 d才開始；而在ERAS的計(jì)劃中，口服營(yíng)養(yǎng)在手術(shù)前以及術(shù)后4 h就開始。有研究結(jié)果表明：當(dāng)聯(lián)合使用術(shù)前口服碳水化合物、硬膜外鎮(zhèn)痛及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可以促進(jìn)患者氮平衡，減少術(shù)后高

15、血糖的發(fā)生。需要強(qiáng)調(diào)多模式治療對(duì)維持手術(shù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要性，鼓勵(lì)患者在術(shù)后4 h經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在回家后繼續(xù)口服輔助營(yíng)養(yǎng)物。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越18出院標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)進(jìn)食固體食物，無須靜脈補(bǔ)液；口服止痛藥可以很好地鎮(zhèn)痛；可以自由活動(dòng)到衛(wèi)生間?；颊哌_(dá)到以上全部要求并愿意出院時(shí)，應(yīng)給予出院。確定的出院指征應(yīng)充分遵守。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越19隨訪及結(jié)果評(píng)估 所有好的外科實(shí)踐均依賴于良好的臨床結(jié)果的監(jiān)測(cè)與總結(jié)，這不僅有利于控制并發(fā)癥及病死率，而且有利于對(duì)研究計(jì)劃進(jìn)行反饋，總結(jié)資料進(jìn)行提高與教育。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：進(jìn)行ERAS計(jì)劃的患者，如果住院時(shí)間縮短至23 d時(shí)再住院率約為1020，極少數(shù)的患者有可能在出院后發(fā)生吻合口瘺。因此，應(yīng)加強(qiáng)患者隨訪，以及建立明