病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1、優(yōu)秀辦公范文歡迎下載病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一. 病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī) 務(wù)人員進行正確診斷、治療和護理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問 診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后 形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人 員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀 資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認真、實事求是的科學(xué)態(tài)度書 寫病歷。二. 病歷包括門診病歷、 急診病歷和住院病歷。 病歷書寫的基本要求 如下：（一）住院病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫的除外）。門（急）

2、診病歷和需要復(fù)寫的資料 可以使用藍色或黑色圓珠筆。（二）病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。不得用簡化字書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。（三）各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用 2424 小時制。（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng) 用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字 跡。（五）病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“ / /”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科

3、別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。（六）病歷應(yīng)按規(guī)定優(yōu)秀辦公范 _歡迎下載內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。1 1.實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2 2.進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專 業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師或科主任認定報醫(yī)務(wù) 科備案后方可書寫病歷。（七）上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修 改內(nèi)容和簽名必須用藍黑或碳素墨水鋼筆。（八）上級醫(yī)生查房記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫， 查房醫(yī)生必須檢查查房記 錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫(yī)師書寫的搶救記錄

4、、死亡記錄、出院記錄、疑難病歷討論等重要記錄，上級醫(yī)師必須簽名。）（九）各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。 對病員提及的既往疾病名 稱應(yīng)加引號。 疾病診斷用通用疾病名稱， 不得寫化學(xué)分子式， 不得寫 不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。（十）計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。（一）診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要 分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾 病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的 診斷。1 1.診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷” 住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房 所確

5、定的診斷為“入院診斷”。2 2.若入院診斷與出院診斷不符者， 應(yīng)有充分依據(jù)并做優(yōu)秀辦公范文歡迎下載出出院診斷，并寫明年，月，日。所作診斷必須經(jīng) 主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認并簽名。（十二）凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)注明過敏藥物 的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。（十三）化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊， 其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。（十四）入院記錄于新患者入院后 2424 小時內(nèi)完成書寫；首次病程記 錄8 8 小時內(nèi)完成，并進行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患 者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 出院記錄和死亡記

6、錄應(yīng)在患者出院或死亡 2424 小時內(nèi)完成。（十五）入院記錄、首次病程記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫(yī)療 表格、均需單起一頁開始，連續(xù)排頁。病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、 病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)等 均應(yīng)連續(xù)書寫，不留空白。（十六）進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/ /士）應(yīng)該按吉林省住院病歷書寫規(guī)范 要求書寫，簽字的左邊必須帶反斜線帶，請上級醫(yī)師批閱，不得冒簽, 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣本人及背簽者各 1010 元。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ) 上進行審查、修改并簽字，以示負責(zé)。（十七）計算機打印病歷的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范：對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復(fù)制病優(yōu)秀辦公范文歡迎下載歷記錄，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。簽名的最后一個字與上行的最后一個格對齊。病歷打印后， 由醫(yī)生用藍黑墨水筆手書簽名。（十八）按制度規(guī)定時限完成病歷書寫，并