腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)中陷阱及規(guī)避技巧ppt課件

1、Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital腹自動(dòng)脈瘤腹自動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)中術(shù)中圈套及躲避技巧圈套及躲避技巧復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科血管外科復(fù)旦大學(xué)血管外科研討所復(fù)旦大學(xué)血管外科研討所符偉國(guó)符偉國(guó)唐唐 驍驍王玉琦王玉琦Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital這是一個(gè)純技術(shù)的話題這是一個(gè)純技術(shù)的話題Institute of Vascula

2、r Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital背景背景 EVAR的特點(diǎn)是微創(chuàng)的特點(diǎn)是微創(chuàng) EVAR的重點(diǎn)是評(píng)價(jià)的重點(diǎn)是評(píng)價(jià) EVAR的挑戰(zhàn)是躲避圈套的挑戰(zhàn)是躲避圈套 術(shù)前確切評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分思術(shù)前確切評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分思索術(shù)中技術(shù)難點(diǎn)，制定合理躲避方索術(shù)中技術(shù)難點(diǎn)，制定合理躲避方案，對(duì)提高案，對(duì)提高EVAR療效有重要價(jià)值療效有重要價(jià)值Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital理想的腹自動(dòng)脈瘤理想的腹自動(dòng)

3、脈瘤Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital概述概述 患者本身的血管解剖是患者本身的血管解剖是EVAR獲得稱心療效的主獲得稱心療效的主要限制要素，表達(dá)在：要限制要素，表達(dá)在： 1、充足的近端瘤頸、充足的近端瘤頸這是是保證這是是保證EVAR療效的絕對(duì)要素之一，近端療效的絕對(duì)要素之一，近端錨定區(qū)不理想那么難以很好實(shí)施傳統(tǒng)錨定區(qū)不理想那么難以很好實(shí)施傳統(tǒng)EVAR(約約50%) 2、充足的遠(yuǎn)端錨定區(qū)、充足的遠(yuǎn)端錨定區(qū) 3、良好的入路途徑、良好的入路途徑 不良的入路途徑及遠(yuǎn)端錨定區(qū)缺乏

4、也可影不良的入路途徑及遠(yuǎn)端錨定區(qū)缺乏也可影響響EVAR療效，但多種措施和技療效，但多種措施和技 巧可減輕其不利巧可減輕其不利影響影響Lancet 2019;364:843-8.Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan HospitalInstitute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan HospitalInstitute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascul

5、ar SurgeryZhongshan Hospital血管徑路的圈套血管徑路的圈套Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital血管徑路選擇血管徑路選擇重度肥胖重度肥胖腹股溝區(qū)嚴(yán)重疤痕腹股溝區(qū)嚴(yán)重疤痕術(shù)中需頻繁交換血管鞘術(shù)中需頻繁交換血管鞘股動(dòng)脈分叉位置較高股動(dòng)脈分叉位置較高嚴(yán)重的髂動(dòng)脈閉塞性病變嚴(yán)重的髂動(dòng)脈閉塞性病變髂股動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì)髂股動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì)股動(dòng)脈前壁鈣化股動(dòng)脈前壁鈣化Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascul

6、ar SurgeryZhongshan Hospital導(dǎo)絲運(yùn)用中的圈套導(dǎo)絲運(yùn)用中的圈套上送硬導(dǎo)絲必需導(dǎo)管配合，在透視下進(jìn)展，以防止誤入弓上分支、導(dǎo)致斑塊零落或腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)上送硬導(dǎo)絲必需導(dǎo)管配合，在透視下進(jìn)展，以防止誤入弓上分支、導(dǎo)致斑塊零落或腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)絲到位后標(biāo)志其末端在手術(shù)臺(tái)的相對(duì)位置，術(shù)中防止向近心端深化，誤傷頭向動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、自動(dòng)脈瓣和心臟導(dǎo)絲到位后標(biāo)志其末端在手術(shù)臺(tái)的相對(duì)位置，術(shù)中防止向近心端深化，誤傷頭向動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、自動(dòng)脈瓣和心臟Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan

7、Hospital支架主體保送中的圈套支架主體保送中的圈套統(tǒng)統(tǒng)球囊擴(kuò)張病變段，留意防止遠(yuǎn)端栓塞，備支架型球囊擴(kuò)張病變段，留意防止遠(yuǎn)端栓塞，備支架型人工血管以防髂動(dòng)脈破裂人工血管以防髂動(dòng)脈破裂完成完成EVAR后再放置髂動(dòng)脈支架糾正狹窄性病變后再放置髂動(dòng)脈支架糾正狹窄性病變。Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital支架主體保送中的圈套支架主體保送中的圈套對(duì)側(cè)腹部壓迫對(duì)側(cè)腹部壓迫Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascula

8、r SurgeryZhongshan Hospital支架主體定位時(shí)的圈套支架主體定位時(shí)的圈套Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital支架主體釋放時(shí)的移位圈套支架主體釋放時(shí)的移位圈套Excluder需配合長(zhǎng)鞘釋放需配合長(zhǎng)鞘釋放主體對(duì)側(cè)短支釋放后，保管部分支架暫不釋放，主體對(duì)側(cè)短支釋放后，保管部分支架暫不釋放，添加主體穩(wěn)定性，便于選入髂支并防止支架移位添加主體穩(wěn)定性，便于選入髂支并防止支架移位Institute of Vascular Surgery Fudan Univers

9、ityVascular SurgeryZhongshan Hospital主體短支超選是的圈套主體短支超選是的圈套95%患者可經(jīng)逆行置管超選短支患者可經(jīng)逆行置管超選短支短支置于血管扭曲較輕一側(cè)，開口適當(dāng)朝向前外短支置于血管扭曲較輕一側(cè)，開口適當(dāng)朝向前外選用彎頭導(dǎo)絲和各型導(dǎo)管選用彎頭導(dǎo)絲和各型導(dǎo)管(豬尾、豬尾、Sim1、Sos等等)，超選前防止將導(dǎo)管完全撤回髂動(dòng)脈超選前防止將導(dǎo)管完全撤回髂動(dòng)脈多角度成像指點(diǎn)，經(jīng)球囊擴(kuò)張或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管證明多角度成像指點(diǎn)，經(jīng)球囊擴(kuò)張或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管證明少數(shù)病例可采用導(dǎo)絲抓捕技術(shù)或?qū)?cè)股動(dòng)脈翻山少數(shù)病例可采用導(dǎo)絲抓捕技術(shù)或?qū)?cè)股動(dòng)脈翻山反復(fù)嘗試均失敗，轉(zhuǎn)為反復(fù)嘗試均失敗，轉(zhuǎn)為A

10、UI支架支架1%Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital椎形瘤頸的圈套椎形瘤頸的圈套每厘米范圍內(nèi)瘤頸直徑擴(kuò)張超越每厘米范圍內(nèi)瘤頸直徑擴(kuò)張超越4mm 支架移位支架移位按如下原那么確定近端瘤頸直徑：按如下原那么確定近端瘤頸直徑：瘤頸長(zhǎng)度瘤頸長(zhǎng)度15mm，按瘤頸下緣直徑計(jì)算，按瘤頸下緣直徑計(jì)算瘤頸長(zhǎng)度瘤頸長(zhǎng)度15mm，按預(yù)期近端錨定點(diǎn)以下，按預(yù)期近端錨定點(diǎn)以下15mm處丈量值計(jì)算處丈量值計(jì)算適當(dāng)添加支架尺寸放大率適當(dāng)添加支架尺寸放大率Institute of Vascular Su

11、rgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital瘤頸鈣化及附壁血栓的圈套瘤頸鈣化及附壁血栓的圈套近端瘤頸面積中嚴(yán)重鈣化近端瘤頸面積中嚴(yán)重鈣化25%或附壁血栓或附壁血栓50%添加支架移位或腎添加支架移位或腎/遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn) 用用Palmaz支架做內(nèi)支撐支架做內(nèi)支撐 備延伸型備延伸型Cuff 阻斷股動(dòng)脈防止遠(yuǎn)端栓塞阻斷股動(dòng)脈防止遠(yuǎn)端栓塞 球囊擴(kuò)張局限于支架內(nèi)，球囊擴(kuò)張局限于支架內(nèi)，防止將血栓擠入腎動(dòng)脈防止將血栓擠入腎動(dòng)脈Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityV

12、ascular SurgeryZhongshan Hospital腹自動(dòng)脈分叉狹窄的圈套腹自動(dòng)脈分叉狹窄的圈套Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital腹自動(dòng)脈分叉狹窄腹自動(dòng)脈分叉狹窄術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后1周周術(shù)后術(shù)后2年年Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital髂動(dòng)脈解剖條件復(fù)雜的圈套髂動(dòng)脈解剖條件復(fù)雜的圈套Institute of Vascular Surge

13、ry Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital髂動(dòng)脈解剖條件復(fù)雜髂動(dòng)脈解剖條件復(fù)雜A.術(shù)前術(shù)前CTA檢查檢查示左髂動(dòng)脈嚴(yán)重示左髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲扭曲B.術(shù)后術(shù)后10天天CTA檢查示左側(cè)髂外檢查示左側(cè)髂外動(dòng)脈血栓構(gòu)成動(dòng)脈血栓構(gòu)成Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital保送系統(tǒng)推出時(shí)的圈套保送系統(tǒng)推出時(shí)的圈套 選擇上送保送系統(tǒng)再整體后撤的支架選擇上送保送系統(tǒng)再整體后撤的支架 如如Zenith 嘗試緩慢旋轉(zhuǎn)退出保送系統(tǒng)嘗試緩慢旋轉(zhuǎn)退出保送系統(tǒng) 球囊擴(kuò)張近端錨定區(qū)以糾正成角球囊擴(kuò)張近端錨定區(qū)以糾正成角 添加一根超硬導(dǎo)絲支撐添加一根超硬導(dǎo)絲支撐 硬導(dǎo)絲頭端預(yù)塑形以輔助退出硬導(dǎo)絲頭端預(yù)塑形以輔助退出Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital總結(jié)總結(jié)EVAR術(shù)中存