朱立新八年制講課-20161108鼻咽癌喉癌

1、鼻咽癌 喉癌華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科 朱立新CONTENTS鼻咽癌喉癌鼻咽癌流行病學(xué)p鼻咽癌 (carcinoma of nasopharynx) 是我國高發(fā)腫瘤之一，占頭頸部腫瘤發(fā)病率首位。p廣東、廣西、福建、湖南等省為國內(nèi)高發(fā)區(qū)，調(diào)整死亡率亦居世界首位（全國調(diào)整死亡率2.8810萬）。p男性發(fā)病率約為女性的 23 倍，4050歲為高發(fā)年齡組。鼻咽癌流行病學(xué)鼻咽癌流行病學(xué)鼻咽癌應(yīng)用解剖鼻咽癌應(yīng)用解剖鼻咽癌病因p目前認(rèn)為與遺傳因素、病毒因素及環(huán)境因素等有關(guān)。遺傳因素：鼻咽癌病人具有種族及家族聚集現(xiàn)象(人類白細(xì)胞抗原 HLA）EB 病毒：EB 病毒在鼻咽癌發(fā)展中有重要作用，目

2、前 EB 病毒的研究已成為探索鼻咽癌病因?qū)W中的重要方面（1964 Epstein &BarrBurkitt淋巴瘤皰疹病毒樣顆粒EBV）環(huán)境因素：進(jìn)食咸魚、臘味等腌制食品習(xí)慣，缺乏維生素和性激素失調(diào)等 性別 人種和遺傳 吸煙 EBV 進(jìn)食腌制食品、過咸過辣食品 其他環(huán)境因素鼻咽癌病理p鼻咽癌病理分型至今國際尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)p1988年國內(nèi)鼻咽癌診治規(guī)范：原位癌；微小浸潤癌；鱗狀細(xì)胞癌（高、中、低分化）；泡狀核細(xì)胞癌；未分化癌；腺癌p鼻咽癌患者中95%98%均為低分化鱗癌鼻咽癌臨床表現(xiàn)p常見癥狀為：鼻部癥狀：后吸涕帶血，鼻塞耳部癥狀：耳鳴、耳閉及聽力下降，鼓室積液，易誤診為分泌性中耳炎頸部淋巴

3、結(jié)腫大：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較常見, 多為鼻咽癌首發(fā)癥狀。 頸深部上群淋巴結(jié)。質(zhì)硬無痛，始為單側(cè)，后為雙側(cè) p解剖位置隱蔽，早期癥狀不典型，早期診斷較難，容易延誤，應(yīng)特別警惕。鼻咽癌臨床表現(xiàn)p常見癥狀為： 腦神經(jīng)癥狀：相應(yīng)顱神經(jīng)受累或壓迫癥狀，頭痛，面部麻木等 先侵犯 V、VI ，后累及 II、III、IV 頭痛，面部麻木，眼球外展受限，上瞼下垂等 癥狀； 直接侵犯或由轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫，可導(dǎo)致 IX、 X 、XI、XII 神經(jīng)受損 軟腭癱瘓、嗆咳、聲嘶、伸舌偏斜等癥狀。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：鼻咽癌晚期常向骨、肺、肝等部位轉(zhuǎn)移p解剖位置隱蔽，早期癥狀不典型，早期診斷較難，容易延誤，應(yīng)特別警惕。鼻咽癌檢查p鼻咽部檢查

4、：間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡、鼻內(nèi)窺鏡等檢查。鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂后壁及咽隱窩，常表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀或肉芽腫樣隆起，表面粗糙不平，易出血，有時表現(xiàn)為粘膜下隆起，表面光滑。早期病變不典型，易漏診。鼻咽癌檢查p頸部觸診：頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動度差或不活動、無痛性腫大淋巴結(jié)。鼻咽癌檢查p腦神經(jīng)檢查：鼻咽癌原發(fā)灶常經(jīng)破裂孔而侵入顱內(nèi)，VI、V、III腦神經(jīng)可有受累癥狀pEB 病毒血清學(xué)檢查：EB病毒血清檢查可以作為鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)，目前常規(guī)開展的有VCA-IgA，EA-IgA，以及EBV-DNA檢查。 VCA-IgA -靈敏度高但特異性低 EA-IgA-特異性高但靈敏度低 EBV-DNA-靈敏度95， 特

5、異性98鼻咽癌檢查p 影像學(xué)檢查：CT掃描可初步診斷鼻咽癌 大體顯示：腫瘤生長浸潤 邊界 不清 密度 略高 細(xì)節(jié)顯示：病變局部增厚 ，咽隱窩變淺 ，鼻咽旁間隙受累，顱底骨質(zhì)破壞等 對指導(dǎo)臨床分期及治療方案的制訂有重要 意義。 MRI對軟組織的觀察與分辨優(yōu)于CT， 但顯示 腫瘤范圍及與周圍組織的關(guān)系 與CT大致相同，對頸部淋巴結(jié)的顯示 優(yōu)于CT。鼻咽癌診斷鼻咽癌診斷p詳細(xì)詢問病史非常重要。p可疑表現(xiàn)：不明原因的回吸性涕中帶血、單側(cè)鼻塞、耳鳴、耳閉、聽力下降、頭痛、復(fù)視或頸上深部淋巴結(jié)腫大等癥狀p可行鼻咽鏡、EBV、影像學(xué)等檢查p確診需行鼻咽部活檢p早期即可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常誤診為淋巴結(jié)核、非霍

6、奇金病等鼻咽癌分期美國癌癥分期聯(lián)合委員會（AJCC）（2002）第五版方案鼻咽癌治療p鼻咽癌大多屬低分化鱗癌，對放射治療敏感，放射治療為首選方案，其次為化療或手術(shù)治療。放射治療：調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）能最大限度將放療劑量集中在靶區(qū)內(nèi)殺滅腫瘤細(xì)胞，減少對鄰近組織的損傷。3年控制率92%93%，總生存率70%。若有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存率較低。對臨床期病人給予根治性放療，對晚期和期病人給予高姑息治療。化療：鼻咽癌化療療效不高，同期放化療主要目的是增強放療敏感性。手術(shù)：放療后殘或局部復(fù)發(fā)灶，挽救性手術(shù)仍為一有效手段，其適應(yīng)證：根治性放療后3個月鼻咽部原發(fā)灶殘留，病變局限。根治性放療后，頸淋巴結(jié)殘留或局部復(fù)

7、發(fā)。靶向治療：用于晚期患者或聯(lián)合放化療，療效尚不確定。并發(fā)癥的治療：分泌性中耳炎，放射性腦炎等。鼻咽癌小結(jié)p發(fā)病率高p鱗癌多見p癥狀復(fù)雜多變，早期診斷困難p電子鼻咽鏡；EBV；鼻咽活檢p治療以放療為主，早期預(yù)后較好CONTENTS鼻咽癌喉癌喉癌流行病學(xué)p喉癌（carcinoma of the larynx）是頭頸部常見的惡性腫瘤，據(jù)北美及歐洲流行病學(xué)研究顯示其發(fā)病率為7.016.210萬人。我國部分省市的發(fā)病率約為1.53.410萬人。p19831992年我國13個省市部分醫(yī)院惡性腫瘤就診患者中，喉癌占頭頸腫瘤的13.9，占全身惡性腫瘤的2.1。p喉癌男性較女性多見，約為710：1，以4060

8、歲最多。p喉部惡性腫瘤中9698為鱗狀細(xì)胞癌，其他如腺癌，基底細(xì)胞癌，低分化癌，淋巴肉瘤和惡性淋巴瘤等較少見。約95的喉癌患者有長期吸煙史，吸煙者患喉癌的危險度是非吸煙者的339倍。吸煙飲酒患喉癌的危險度是非飲酒者的1.54.4倍。飲酒成年型喉乳頭狀瘤目前認(rèn)為是喉癌的癌前病變，是由人乳頭狀瘤病毒（HPV）引起的病毒源性腫瘤。尤其是高危型（HPV-1618）病毒感染各種有機化合物，化學(xué)煙霧，生產(chǎn)性粉塵和廢氣和烷基化物等。目前石棉和芥子氣的致癌作用基本肯定。環(huán)境因素長期接觸鐳、鈾、氡等放射性同位素可引起惡性腫瘤。放射線性激素：喉癌的發(fā)病率男性明顯高于女性。喉癌患者體內(nèi)雄激素水平相對較高，而雌激素則

9、降低。性激素喉癌病因p喉癌病因至今未明?？赡芘c以下因素有關(guān)，常為多種致癌因素協(xié)同作用的結(jié)果喉癌病理p原發(fā)性喉惡性腫瘤中鱗狀細(xì)胞癌約占98。p喉癌可發(fā)生于喉內(nèi)所有區(qū)域聲門區(qū)癌（glottic carcinoma）最多見，約占60聲門上區(qū)癌（supraglottic carcinoma）次之，約占30聲門下區(qū)癌（subglottic carcinoma）極為少見喉癌病理p喉癌的大體形態(tài)可分為潰瘍浸潤型菜花型結(jié)節(jié)型或包塊型混合型喉癌擴散轉(zhuǎn)移p直接擴散：聲門上型喉癌可向前侵犯會厭前間隙、會厭谷、舌根。杓會厭襞部癌可向外擴散至梨狀窩、喉咽側(cè)壁聲門型喉癌易向前侵及前連合及對側(cè)聲帶；亦可向前破壞甲狀軟骨，使

10、喉體膨大，并侵犯頸前軟組織聲門下型喉癌向下蔓延至氣管，向前外可穿破環(huán)甲膜至頸前肌層，向兩側(cè)侵及甲狀腺；向后累及食管前壁。喉癌擴散轉(zhuǎn)移p淋巴轉(zhuǎn)移 原發(fā)部位、腫瘤的分化程度以及患者對腫瘤的免疫力有密切關(guān)系 腫瘤分化越差，患者免疫力越低，則頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越早。 腫瘤所在部位淋巴管越豐富，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。聲門上型喉癌多數(shù)分化程度較低，聲門上區(qū)淋巴管豐富，因而易早期發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲門型喉癌因分化程度多數(shù)較高，聲門區(qū)淋巴管稀少而早期很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移的部位多見于頸深淋巴結(jié)上群，然后再沿頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)移至頸深淋巴結(jié)下群聲門下型喉癌多轉(zhuǎn)移至喉前及氣管旁淋巴結(jié)。喉癌擴散轉(zhuǎn)移p血行轉(zhuǎn)移：少數(shù)晚期患者可隨血液循環(huán)轉(zhuǎn)

11、移至肺、肝、骨、腎、腦垂體等。喉癌解剖分區(qū)、TNM臨床分類p根據(jù)腫瘤的生長范圍和擴散的程度，按國際抗癌協(xié)會（UICC）TNM分類標(biāo)準(zhǔn)（2002）喉癌臨床表現(xiàn)p聲門上癌大多原發(fā)于會厭喉面根部早期癥狀不明顯，無特異性，難以早期發(fā)現(xiàn)（慢性咽炎的癥狀）分化差、發(fā)展快，多以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)咽喉痛；聲嘶晚期可有呼吸困難、咽下困難、咳嗽、痰中帶血或咳血等喉癌臨床表現(xiàn)p聲門癌早期癥狀為聲音改變：凡40歲以上，聲嘶超過2周，經(jīng)發(fā)聲休息和一般治療不改善者，必須仔細(xì)作喉鏡檢查隨著腫瘤增大，聲嘶逐漸加重，可出現(xiàn)發(fā)聲粗啞，甚至失聲呼吸困難；痰中帶血晚期可有放射性耳痛、咽下困難、頻繁咳嗽、咳痰困難及口臭等癥狀最后，

12、可因大出血，吸入性肺炎或惡病質(zhì)而死亡喉癌臨床表現(xiàn)p聲門下癌少見，位置隱蔽，早期癥狀不明顯，不易在常規(guī)喉鏡檢查中發(fā)現(xiàn)當(dāng)腫瘤發(fā)展到相當(dāng)程度時，可出現(xiàn)刺激性咳嗽、聲嘶、咯血和呼吸困難等喉癌臨床表現(xiàn)p貫聲門癌是指原發(fā)于喉室的癌腫，跨越兩個解剖區(qū)域即聲門上區(qū)及聲門區(qū)，癌組織在粘膜下浸潤擴展，以廣泛浸潤聲門旁間隙為特征。該型癌腫尚有爭議，UICC組織亦尚未確認(rèn)。喉癌檢查p應(yīng)用間接喉鏡、硬管喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡等仔細(xì)檢查喉的各個部分。特別應(yīng)注意會厭喉面、前連合、喉室及聲門下區(qū)等比較隱蔽的部位。p注意觀察聲帶運動是否受限或固定。p仔細(xì)觸摸會厭前間隙是否飽滿，頸部有無腫大的淋巴結(jié)，喉體是否增大，頸前軟組織和

13、甲狀腺有無腫塊。喉癌診斷p凡年齡超過40歲，有聲嘶或咽喉部不適、異物感者均應(yīng)用喉鏡仔細(xì)檢查以免漏診。p對可疑病變，應(yīng)在間接喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡下進(jìn)行活檢，確定診斷。p喉部CT及MRI等檢查有助于了解腫瘤的浸潤范圍。喉癌鑒別診斷p喉結(jié)核：主要癥狀為喉痛和聲嘶。喉鏡檢查見喉粘膜蒼白水腫、伴多個淺表潰瘍，病變多位于喉的后部。也可表現(xiàn)為會厭、杓會厭襞廣泛性水腫和淺表潰瘍。胸部X線檢查，部分有進(jìn)行性肺結(jié)核。痰的結(jié)核桿菌檢查有助于鑒別診斷。但近年臨床上發(fā)現(xiàn)不少喉結(jié)核者肺部檢查為陰性。因此確診仍依賴于活檢。p喉乳頭狀瘤：主要表現(xiàn)為聲嘶，腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，乳頭狀，淡紅色或灰白色，肉眼較難與喉癌鑒別，須依靠

14、活檢確診。p喉淀粉樣變：系由于慢性炎癥、血液和淋巴循環(huán)障礙、新陳代謝紊亂而引起的喉組織的淀粉樣變。主要表現(xiàn)為聲嘶。檢查可見聲帶、喉室或聲門下區(qū)有暗紅色腫塊，表面光滑。病理檢查易于鑒別。p喉梅毒：有聲嘶，喉痛輕。喉鏡檢查病變多見于喉前部，粘膜紅腫，常有隆起之梅毒結(jié)節(jié)和深潰瘍，愈合后瘢痕收縮粘連，致喉畸形。血清學(xué)檢查及喉部活檢可確診。喉癌治療p喉癌的治療目前多主張以手術(shù)為主的綜合治療。p手術(shù)治療為治療喉癌的主要手段原則是在徹底切除腫瘤的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高病人的生存質(zhì)量頸淋巴結(jié)清掃是喉癌手術(shù)的重要組成部分p放射治療單純放療；術(shù)前放療；術(shù)后放療p化學(xué)治療喉癌中98左右為鱗狀細(xì)胞癌

15、，常對化療不太敏感，不能作為首選治療方法p生物靶向治療等喉癌喉癌手術(shù)簡介p手術(shù)治療是喉癌的主要治療手段p原則：根據(jù)腫瘤的部位、范圍、患者的年齡以及全身情況選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，在徹底切除癌腫的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存質(zhì)量。喉癌手術(shù)方式：喉部分切除術(shù)p喉部分切除術(shù)：是一類在徹底切除喉癌的基礎(chǔ)上，將喉的正常部分安全地保留下來，經(jīng)過整復(fù)恢復(fù)喉的全部或部分功能的手術(shù)。根據(jù)切除的部位、范圍，喉部分切除術(shù)包括以下術(shù)式：喉顯微CO2激光手術(shù)喉垂直部分切除術(shù)（vertical partial laryngectomy）喉額側(cè)部分切除術(shù)（frontolateral partial laryn

16、gectomy）喉擴大垂直部分切除術(shù)（extended partial laryngectomy）喉聲門上水平部分切除術(shù)（horizontal supraglottic partial laryngectomy）喉水平垂直部分切除術(shù)（horizontal vertical partial laryngectomy）環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（supracricoid partial laryngectomy）：主要包括環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術(shù)（CHEP）和環(huán)狀軟骨舌骨固定術(shù)（CHP）等術(shù)式喉近全切除術(shù)（near-total laryngecomy）喉癌手術(shù)方式：喉部分切除術(shù)垂直半喉切除術(shù)環(huán)狀軟骨上部分喉切除術(shù)垂直超半喉切除術(shù)喉癌手術(shù)方式p喉全切除術(shù)：切除范圍包括舌骨和全部喉結(jié)構(gòu)p淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療頭頸部腫瘤伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的較有效的方法，能提高頭頸部腫瘤患者的生存率和臨床治愈率。根據(jù)癌腫原發(fā)部位和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況可行根治