抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對(duì)比解讀ppt課件

1、抗菌藥物臨床運(yùn)用指點(diǎn)原那么新舊版對(duì)比解讀 2019年8月27日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2019版，原(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2019285號(hào))同時(shí)廢止。新版指點(diǎn)原那么同舊版一樣分四部分內(nèi)容：抗菌藥物臨床運(yùn)用的根本原那么、抗菌藥物臨床運(yùn)用管理、各類抗菌藥物的順應(yīng)證和本卷須知以及各類細(xì)菌性感染的閱歷性抗菌治療原那么。新舊版主要變化在第一、二部分。第一部分：抗菌藥物臨床運(yùn)用的根本原那么抗菌藥物治療性運(yùn)用的根本原那么 一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征運(yùn)用抗菌藥物： 新增“放射、超聲等影像結(jié)果為細(xì)菌、真菌性感染根據(jù)。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物： 1、新版刪除“門診病人可以根據(jù)病

2、情需求開(kāi)展藥敏任務(wù)，與住院病人一致為“對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者。 2、新版提出開(kāi)場(chǎng)抗菌藥物治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本，尤其是血液等無(wú)菌部位標(biāo)本，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。 三、抗菌藥物的閱歷治療： 對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染者，在未獲知細(xì)菌培育及藥敏結(jié)果前，或無(wú)法獲取培育標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、根底疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反響等推測(cè)能夠的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給與抗菌藥物閱歷治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反響調(diào)整用藥方案。新版中添加了“對(duì)培育結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)閱歷治療的效果和患者情況采

3、取進(jìn)一步診療措施。 四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥：無(wú)變化 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定抗菌治療方案： 1、提出種類選擇盡能夠選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、平安、價(jià)錢適當(dāng)?shù)目咕幬铩?2、給藥途徑中，添加了輕中度感染的大多數(shù)患者應(yīng)予口服治療，并列出了可先給予注射給藥的六種情況。 3、給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外這個(gè)注釋；詞匯“消除半衰期短者被“時(shí)間依賴性抗菌藥替代。 六、結(jié)合用藥的指征內(nèi)容： 1、舊版的“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染被刪除，取而代之的是“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染； 2

4、、舉例闡明結(jié)合用藥宜選器具有協(xié)同或相加作用的藥物結(jié)合中，刪除了“兩性霉素B與氟胞嘧啶結(jié)合。抗菌藥物預(yù)防性運(yùn)用的根本原那么 在預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物方面，舊版分手術(shù)和內(nèi)科、兒科，新版分手術(shù)和非手術(shù)，由于外科除手術(shù)患者預(yù)防用藥外，還有非手術(shù)預(yù)防用藥。 一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性運(yùn)用 1、非手術(shù)用藥的根本原那么：舊版僅僅提出了預(yù)防用藥的原那么，而新版進(jìn)一步明確了其目的預(yù)防特定病原菌或特定人群能夠發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需求針對(duì)性，譬如清潔手術(shù)通常是針對(duì)金葡菌等 G+ 菌選擇預(yù)防用藥，而不需求覆蓋 G- 菌。 2、應(yīng)針對(duì)一種或兩種最能夠細(xì)菌的感染進(jìn)展預(yù)防用藥，不宜盲目的選用廣譜抗菌藥或多

5、藥結(jié)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。 3、非手術(shù)預(yù)防用藥指征：舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)運(yùn)用預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者不運(yùn)用的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防運(yùn)用抗菌藥物的指征。并將不順應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)展到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道包括氣管插管或氣管切口的患者。 4、對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案：新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和引薦預(yù)防方案。如艾滋病患者 CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù) 200/mm3 者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)引薦選用 SMZ/TMP 等等，但對(duì)于其他不同情況由于

6、涉及患者根底疾病、免疫功能形狀、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜要素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。 二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性運(yùn)用 1、手術(shù)預(yù)防用藥目的：舊版包括了術(shù)后能夠出現(xiàn)的全身性感染，而新版那么強(qiáng)調(diào)預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后能夠發(fā)生的其他部位感染，可以說(shuō)術(shù)后能夠出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥可以防止的。 2、強(qiáng)調(diào)了抗菌藥物的預(yù)防性運(yùn)用并不能替代嚴(yán)厲的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能替代術(shù)中保溫暖血糖控制等其他預(yù)防措施。 3、思索預(yù)防用藥的情況中，添加了感染高危要素：糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。 4、舊版對(duì)手術(shù)分三類，而新版

7、將手術(shù)分四類，分別為清潔手術(shù)類切口、清潔-污染手術(shù)類切口、污染手術(shù)類切口和污穢-感染手術(shù)類切口。 5、明確了四類手術(shù)切口的定義： 清潔手術(shù)類切口：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，部分無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防運(yùn)用抗菌藥物。 清潔-污染手術(shù)類切口：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)能夠污染手術(shù)部位引起感染，通常需預(yù)防運(yùn)用抗菌藥物。 污染手術(shù)類切口：已呵斥手術(shù)部位嚴(yán)重感染的手術(shù)，需預(yù)防運(yùn)用抗菌藥物。 污穢-感染手術(shù)類切口：在術(shù)前即以開(kāi)場(chǎng)治療性運(yùn)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬于預(yù)防用藥范疇。 6、新增抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防運(yùn)用

8、的種類選擇內(nèi)容： 根據(jù)手術(shù)切口類別、能夠的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物的敏感性、藥物能否在手術(shù)部位到達(dá)有效濃度等綜合思索。 選用對(duì)能夠的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、平安、運(yùn)用方便及價(jià)錢適當(dāng)?shù)姆N類。 應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，防止不用要的結(jié)合運(yùn)用。 預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)途徑中能夠存在的污染菌： 如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物 結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道G- 菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)厲控制氟喹諾酮類藥

9、物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 舊版僅提出了需根據(jù)手術(shù)野污染或能夠的污染菌種類選用，但未給出詳細(xì)詳細(xì)的引薦，而新版在其根底上將手術(shù)類型全面細(xì)化。在I類切口的管理上，舊版引薦的抗菌藥物為一、二代頭孢或頭孢曲松。新版基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、能夠的污染菌，預(yù)防用藥引薦頭孢唑林和頭孢呋辛。 舊版對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可結(jié)合運(yùn)用。新版只提到頭孢菌素過(guò)敏情況下如何選藥，頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。闡明不引薦運(yùn)用青霉素類藥物預(yù)防手術(shù)切口部位

10、感染。 7、預(yù)防用藥的方法與時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。開(kāi)場(chǎng)給藥由舊版術(shù)前0.52h改為“皮膚、黏膜切開(kāi)前0.51h內(nèi)或麻醉開(kāi)場(chǎng)時(shí)； 8、預(yù)防用藥追加原那么：術(shù)中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術(shù)時(shí)間超越3h和或失血量超越1500ml和或超越藥物半衰期2倍以上。超越半衰期2倍以上為新版。 9、預(yù)防用藥的療程：新版指出清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不超越24h，心臟手術(shù)不超越48h，且明確提出“過(guò)度延伸用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，預(yù)防用藥時(shí)間超越48h耐藥菌感染時(shí)機(jī)添加。 10、新增侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防運(yùn)用原那么，并列出了特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防運(yùn)用的建議。支

11、架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等第二部分：抗菌藥物臨床運(yùn)用的管理 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床運(yùn)用管理體系新增 1、設(shè)立抗菌藥物管理任務(wù)組 2、建立抗菌藥物臨床運(yùn)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì) 3、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集 4、制定感染性疾病診療指南 5、抗菌藥物臨床運(yùn)用監(jiān)測(cè) 6、信息化管理 二、抗菌藥物臨床運(yùn)用實(shí)行分級(jí)管理 1、明確提出抗菌藥物分級(jí)管理是抗菌藥物管理的中心戰(zhàn)略。 2、重新定義了非限制運(yùn)用級(jí)抗菌藥物，其不但是經(jīng)長(zhǎng)期臨床運(yùn)用證明平安、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響小，價(jià)錢相對(duì)低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已列入根本藥品目錄，和收錄的抗菌藥物種類。 3、明確了指定抗菌藥物分級(jí)管理目錄的根本原那么。

12、 4、提出二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)展抗菌藥物臨床運(yùn)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。 5、新版著重突出了特殊運(yùn)用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，特殊運(yùn)用級(jí)抗菌藥物不得在門診運(yùn)用，并初次指出了可以思索越級(jí)運(yùn)用特殊運(yùn)用級(jí)抗菌藥物的幾組情況：感染病情嚴(yán)重者；免疫功能低下合并感染者；已有證聽(tīng)闡明病原菌只對(duì)特殊運(yùn)用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。 三、抗菌藥物臨床運(yùn)用管理評(píng)價(jià)目的與要求 1、抗菌藥物種類、品規(guī)數(shù)量要求：青霉素G可不計(jì)入種類內(nèi)。 2、特殊運(yùn)用級(jí)抗菌藥物運(yùn)用占比 3、抗菌藥物運(yùn)用率 4、住院患者抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)度 5、I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例 6、I類切口手術(shù)預(yù)防運(yùn)用抗菌藥物合理情況新增：療程24小時(shí)

13、的百分率、時(shí)機(jī)合理率和種類選擇合理率 7、住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比新增 8、靜脈輸液運(yùn)用率新增：一切藥物，不單指抗菌藥物，包括門急診和住院。 9、住院患者靜脈輸液平均每床日運(yùn)用袋瓶數(shù)新增：一切藥物 10、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物運(yùn)用前微生物送檢率 四、病原微生物檢測(cè) 1、初次給出符合質(zhì)量管理規(guī)范的臨床微生物科室應(yīng)具備的六個(gè)根本條件：檢測(cè)工程涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；配備相應(yīng)的設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；制定臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、細(xì)菌鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；正確開(kāi)展病原微生物的形狀學(xué)檢查、分別、培育、鑒定和抗菌藥物敏感性實(shí)驗(yàn)，采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生

14、物快速檢測(cè)的鑒定任務(wù)，及時(shí)報(bào)告結(jié)果并加以正確解釋；定期參與國(guó)家或省、市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的微生物室間質(zhì)控；符合生物平安管理有關(guān)規(guī)定。 2、明確了臨床微生物科室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開(kāi)展預(yù)防控制任務(wù)。 新增注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)抗菌藥物管理任務(wù)組應(yīng)于醫(yī)院管文科親密協(xié)作，指定各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度等。 新增抗菌藥物臨床運(yùn)用的培訓(xùn)、評(píng)價(jià)和督查工程： 加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床運(yùn)用和管理培訓(xùn)； 評(píng)價(jià)抗菌藥物運(yùn)用合理性科學(xué)設(shè)定控制目的，處方醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)； 反響與干涉經(jīng)過(guò)監(jiān)測(cè)-反響-干涉-追蹤方式促進(jìn)抗菌藥物臨床運(yùn)用的繼續(xù)改良； 加強(qiáng)監(jiān)視檢查。第三部分：各類抗菌藥物的順應(yīng)證和本卷須知新增一些臨床常用的或近年來(lái)上市的抗菌藥: 頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾 碳青霉烯類：厄他培南 青霉素類：法羅培南 單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南 氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢 甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素 環(huán)脂肽類：達(dá)托霉素 惡唑烷酮類：利奈唑胺 多粘菌素類 小標(biāo)題“萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素改為“糖肽類，添加替考拉寧 小標(biāo)題“林可霉素和克林霉素改為“林