心力衰竭進展

1、心力衰竭的診斷心力衰竭的診斷 與治療進展與治療進展心力衰竭（Heart Failure,HFHeart Failure,HF）是臨床上常見的急癥，也是心血管病死亡的常見原因。近1010年來，隨著對心力衰竭的病理生理、生化和分子生物學的深入研究，治療心力衰竭新藥的不斷研制和臨床應用經驗的積累，進行了 多 項 大 規(guī) 模 、 多 中 心 的 前 瞻 性 試驗,心力衰竭的診斷與治療取得了較大進展目前, ,心力衰竭的治療目的不僅僅是糾正血流動力學異常和緩解癥狀，而且應維護衰竭的心臟，改善病人的運動耐量和生活質量，延長患者壽命，降低病死率1 1、心力衰竭的概念1.1定義心力衰竭是由于心肌收縮力下降和或舒

2、張功能障礙，使心輸出量（COCO）減少，心輸出量不能滿足機體組織細胞代謝的需求，導致血流動力學和神經體液活動失常產生勞力性呼吸困難、運動耐量下降及靜脈系統(tǒng)淤血、肢體水腫等一系列癥狀和體征的一種臨床綜合征1.21.2臨床類型按病程分類可分為：急性與慢性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于各種致病因素使心輸出量突然明顯減少所引起的臨床癥狀和體征，嚴重時可發(fā)生心原性休克急性心力衰竭多見于1.1.急性心肌嚴重損傷 2.2.急性心臟排血和充盈受阻 3.3.感染性心內膜炎 4.4.急性心肌梗塞機械并發(fā)癥引起的急性瓣膜返流 5.5.嚴重緩慢性或快速性心律失常 6.6.輸液過多過快 慢性心力衰竭病程較長，是基礎心臟

3、疾病逐漸進展的結果，常因感染、電解質紊亂、心律失常等因素誘發(fā)或加重，往往有血容量和組織間液增多，故又稱之為慢性充血性心力衰竭1.2.21.2.2按部位分類 根據(jù)心力衰竭的部位，心力衰竭可分為左心、右心和全心衰竭。 左心衰竭的特征是肺淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。 全心衰竭時，則既有肺循環(huán)淤血，也有明顯的體循環(huán)淤血存在1.2.31.2.3按病理生理分類 心力衰竭按心臟收縮與舒張功能損害的程度，又可分為收縮性與舒張性心力衰竭收縮性心力衰竭是臨床最常見的形式，舒張性心力衰竭常與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，亦可單獨存在2 2、 心力衰竭的病理生理21歷史回顧有關心衰理論和實踐的進展有關心衰理論和實踐

4、的進展 第一階段（解剖學階段）：第一階段（解剖學階段）： 2020世紀世紀7070年代以前年代以前 認識形成心衰的疾病認識形成心衰的疾病 心衰是心肌收縮功能不足所致心衰是心肌收縮功能不足所致 治療：強心藥（洋地黃）和利尿治療：強心藥（洋地黃）和利尿 第二階段（血流動力學階段）：第二階段（血流動力學階段）： 2020世紀世紀7070年代至年代至9090年代年代 認識心衰的血流動力學機制認識心衰的血流動力學機制 心衰中前后負荷的作用心衰中前后負荷的作用 治療：血管擴張劑和非洋地黃正性肌力藥物治療：血管擴張劑和非洋地黃正性肌力藥物第三階段（神經體液階段）： 20世紀90年代以后 認識交感、副交感系統(tǒng)

5、在心衰中的作用 認識RAS系統(tǒng)在心衰中的作用 認識許多新的內分泌因子 認識到心衰的代償因素的持續(xù)存在會走向反面，成為預后的不利因素 治療：對ACEI治療心衰的重新認識，-阻滯劑的臨床應用 第四階段（分子生物學階段？）： 基因在心衰中的改變 基因治療？心肌細胞移植?有關心衰的研究向兩個方面發(fā)展： 微觀方面：心衰發(fā)病的分子生物學機制及基因治療 宏觀方面：大規(guī)模臨床試驗(循證醫(yī)學) 新藥的臨床評價 老藥的重新評價 新治療方法的評價 觀察重點為預后指標：總死亡率、心臟病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活質量等隨著心力衰竭病理生理學概念的發(fā)展及對其治療學意義的認識,心力衰竭治療的對策也由糾正血流動力

6、學異常, ,緩解癥狀為主；擴展到提高運動耐量, ,改善生活質量, ,防止心肌損害血流動力學異常血流動力學異常 血流動力學異常是心力衰竭病人癥狀發(fā)生的病理生理基礎。左室功能障礙引起心輸出量降低和左室舒張末壓升高，當PCWP2.4KPa（18mmHg）時，即出現(xiàn)肺循環(huán)淤血；表 PCWPPCWP與肺淤血的關系 PCWP(kPa)PCWP(kPa) 肺淤血 0.670.671.60 1.60 無 2.402.402.67 2.67 輕度 2.802.803.33 3.33 中度 3.473.474.00 4.00 重度（輕度肺水腫） 4.134.134.67 4.67 中度肺水腫 4.804.805.

7、33 5.33 重度肺水腫 隨著心輸出量的減少，激活了各種神經內分泌的調節(jié)機制，使外周循環(huán)阻力增加，外周血液重新分配，腎和骨骼肌血流減少，從而導致終末器官（end organend organ）的異常。然而，血流動力學異常僅僅是心力衰竭的結果心力衰竭時，首先是1.1.交感神經系統(tǒng)（SNSSNS）通過腎上腺素能受體興奮及循環(huán)中的去甲腎上腺素，腎上腺素水平增高來提高心率，增強心肌收縮力，增加心輸出量。2.2.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) 激活RAARAA系統(tǒng)，可能由腎血流量減少，球旁器壓力感受器受刺激所觸發(fā)血管緊張素（Angiotensine Ang Angiotensine Ang ）, ,可直接刺

8、激腎上腺皮質球狀帶生成和釋放醛固酮而保鈉潴水，增加血容量。3.3.心臟的心房利鈉肽（ANPANP）、腦利鈉肽（BNPBNP）及血管內皮細胞的血管利鈉肽系統(tǒng)異常，它們不僅具有利尿利鈉和擴張血管的作用，還參與心臟血管損傷修復的適應過程通過腎臟等影響心臟前、后負荷及血容量，并干預心肌和血管壁的生長，影響其順應性和僵硬度。4.4.是內皮素（ETET）和內皮衍生的舒張因子（EDRFEDRF）異常內皮素一方面可收縮血管，刺激腎素和醛固酮的分泌，另一方面可使心肌和血管平滑肌肥大因此，內皮素持續(xù)增高，可能是心力衰竭惡化的因素之一。EDRF/NOEDRF/NO則是使血管擴張的因子，其功能受損時，會加重器官灌注不

9、足。5.5.精氨酸血管加壓素（AVPAVP）的影響: :在許多心力衰竭病人中，循環(huán)中AVPAVP水平較正常增高約2 2倍，并伴有兒茶酚胺和腎素水平的增高。AVPAVP是一種強有力的內源性血管收縮劑，其水平增高時可造成全身血管收縮6.6.近年來的研究更進一步表明, ,組織局部的自分泌（autocrineautocrine）和旁分泌（paracrineparacrine）在心力衰竭發(fā)現(xiàn)中起重要作用。在心肌受損一為時較長的適應性階段，很多亞臨床的病理生理過程包括心血管重塑正在進行，而心臟組織的自分泌和旁分泌在這一過程中起重要作用7.炎性因素：C-RP 、TNF 等心室重塑心室重塑 初始的心肌損傷，使

10、心肌肥厚，繼以心室腔擴大，這就是心室重塑的過程。心室重塑包括所有心臟成份：心肌細胞肥厚、細胞外基質膠原網的量和組成的變化和微血管密度增加,心室結構改變。(1)伴有胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大，導致心肌細胞收縮力降低，壽命縮短；肌球蛋白重鏈(MHC)mRNA表達異常參與了心臟重塑。(2)心肌細胞凋亡，是心衰從代償走向失代償?shù)霓D折點,血管緊張素可誘導乳鼠心肌細胞凋亡。(3)心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加 其中神經內分泌和細胞因子的長期激活可能是一系列生化反應的核心因此，心力衰竭的病理生理機制十分復雜，在許多方面目前仍不清楚，但目前較明確的有以下幾點：(1)(1)心力衰竭是從適應階段發(fā)展為

11、適應不良的，且其后是進行性惡化；Braunwald 等在心衰五十年的經典文獻中指出 “慢性心肌衰竭是一不可逆的、終末期過程。新的概念認為，即慢性衰竭心臟的功能和結構的內源性缺陷，通過抑制過度激活的神經內分泌因素，減輕或逆轉心肌重構，可能有真正的生物學基礎的改善(2)(2)心臟組織自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭至心肌細胞數(shù)量減少， 心肌細胞組成質的變化致心肌細胞壽命縮短，可能參與從適應至適應不良的過程(3)(3)血液動力學異常僅僅是心力衰竭的結果，糾正血液動力學異常， 不能改變心力衰竭的預后因而，現(xiàn)代心力衰竭的治療，不應僅僅著眼于器官功能異常，尚應兼顧神經內分泌的激活、心肌能量的消耗等，從器

12、官、細胞、分子三個水平來考慮 2007年，相繼公布了歐洲心臟病學學會(European society Cardiology，ESC)和美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)的慢性心力衰竭(心衰)指南 ，與2001年指南相比，二個指南都沒有原則性更改 2001年指南根據(jù)心衰發(fā)展的過程，從心衰的危險因素，易患人群，到難治性心衰，分成A、B、C、D 4個階段，提供了從“防”到“治”的全面概念，以及不同階段的治療對策，非常實用。必須指出：這完全不同干NYHA I、級的心功能分級

13、，是兩種不同的概念?，F(xiàn)將這4個階段分述于下。 階段A：有心衰危險但沒有心臟結構性病變，例如高血壓、糖尿病、冠心病；階段A的治療：針對危險因素的控制和易患人群原發(fā)病的積極治療。例如：降低血壓至日標水平，可使心衰的發(fā)生率降低50。另外還要戒煙，糾正血脂異常，有規(guī)律的運動，限制飲酒和控制代謝綜合征。 階段B：有心臟結構性病變但沒有心衰癥狀，例如陳舊性心肌梗死；例如，以往有心肌梗死史發(fā)生左室重構者，包括左室肥厚和左室射血分數(shù)(LVEF)低下；無癥狀性心瓣膜病。這一階段相當干無癥狀性心衰或NYHA心功能I級患者。 階段B的治療：除所有階段A的措施外，可將ACEI、受體阻滯劑應用于心肌梗死后的患者。ACE

14、I、受體阻滯劑也可應用于射血功能低下的患者，不論有無心肌梗死史。不能耐受ACEI者，可代以ARB。 階段C：有心臟結構病變并有心衰癥狀，例如心腔擴大伴喘憋的患者；例如，呼吸困難、無力、液體潴留，或目前雖無心衰的癥狀和(或)體征。但以往曾因此治療者。這一階段包括NYHA、級和部分NYHA 級心功能患者。 階段C的治療：包括所有階段A和階段B的措施，并常規(guī)應用利尿劑、ACEI和受體阻滯劑。 階段D： 終末期需要特殊治療的患者,即難治性心衰需特殊干預者?；颊哂羞M行性結構性心臟病，雖經強力的內科治療，但休息時仍有癥狀。 階段D的治療包括所有階段A、B、C的措施，并可應用：心室輔助裝置；心臟移植；間歇性

15、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀。如果腎功能不全嚴重，水腫又變成難治性，可應用超濾法或血液透析。此分級方法更有利于心衰早期防治 充血性心衰的流行病學 心衰患病率隨不同地區(qū)、年齡、疾病分布而不同，心衰患病率隨不同地區(qū)、年齡、疾病分布而不同，以出現(xiàn)臨床癥狀的HFHF統(tǒng)計，大約在1.3-1.8%1.3-1.8%之間，如以超聲心動檢測指標（EF35%EF80mmHg; PAWP18mmHg 不利作用：胸腔內壓上升，靜脈回流受阻，心排血量下降，血壓下降血液濾過（CAVH，CVVH）： 機制：體外除去過多的細胞外液，降低前負荷 適應癥：經藥物、PEEP或IABP后PAWP18mmHg；伴有嚴重浮腫；稀釋性低鈉

16、；伴有腎功能不全 機械輔助循環(huán)： IABP：用于AMI并嚴重心衰和心源性休克，手術后低心排血量 左心輔助泵：當PAWP18mmHg，CI1.8L/min.kg，平均動脈壓65mmHg時考慮應用心功能不全與心律失常心功能不全與心律失常美國300萬心衰患者，死亡率20萬/年，其中40%為猝死 心功能不全時復雜室性心律失常的發(fā)生率很高 復雜心律失常是心衰患者的獨立死亡預告因子作者作者復雜室早復雜室早室速室速Packu6090%4060%Francis87%54%Meinerig82%40%心衰時心律失常發(fā)生的機制： 心肌缺血 心肌炎癥 室壁運動異常：室壁瘤對猝死的預告價值高于LVEF 神經-激素的激

17、活：交感神經系統(tǒng)活性，RAS系統(tǒng)活性，抗利尿激素分泌心衰時心律失常發(fā)生的機制： 低鉀，低鎂：血鉀3.14.1，室顫發(fā)生率與血鉀負相關。血鉀3.1，30%有室顫。服利尿劑患者65%心肌內鎂含量下降藥物因素： 利尿劑：RAS活性，低鉀，交感活性 洋地黃：各種心律失常 非洋地黃類正性肌力藥物：可引起室性心律失常心衰時抗心律失常藥物作用的變化 藥效學：療效隨左心功能不全程度而降低。LVEF0.30，很少有預期療效，不能預防猝死 藥代動力學：吸收減少，分布下降，清除減慢，半衰期可成倍延長，達穩(wěn)態(tài)時間延長，穩(wěn)態(tài)血濃度增高。有些藥物與洋地黃有相互作用，與低血鉀協(xié)同 促心律失常作用心衰時心律失常的治療 早期預

18、防：AMI后及時溶栓，PTCA，心肌炎抗炎治療等 消除促發(fā)因素：減少缺血，降低交感興奮性，抑制RAS系統(tǒng)，防止低血鉀 減少藥物促發(fā)的心律失常 酌情使用抗心律失常藥室性心律失常從預后的角度分為： 良性：不伴有器質性心臟病的室性心律失常 潛在惡性：有器質性心臟病，心律失常為室早，短陣室速 惡性：有器質性心臟病，心律失常為持續(xù)室速或室顫良性室性心律失常的治療原則： 可以不治療 若有緊張或焦慮癥狀， 可用對癥或用-阻滯劑 可短期用抗心律失常藥，控制癥狀，以利病人逐漸適應。不宜用胺碘酮等藥物 對特發(fā)室速可考慮介入治療潛在惡性室性心律失常的治療原則： 注意基礎疾病的治療 如無禁忌癥，從-阻滯劑開始治療 若

19、心律失常明顯，可考慮胺碘酮 不宜用類抗心律失常藥惡性室性心律失常的治療原則： 注意基礎疾病的治療 藥物以胺碘酮為主，無效可考慮加用-阻滯劑 可用非藥物治療：外科手術，射頻消融，化學消融，ICD胺碘酮的臨床應用： 70年代初作為抗心絞痛藥物問世 70年代中期發(fā)現(xiàn)其抗心律失常作用 70年代末在歐洲上市 80年代初美國發(fā)現(xiàn)大劑量應用的不可接受的副作用，包括肺間質纖維化 80年代中期，胺碘酮跌入谷底 CAST試驗后，對其進行了重新評價，開始大規(guī)模應用 2000年國際心肺復蘇指南，確立了本藥的地位：在心衰時作為心律失常的首選藥干預慢性心衰的新模式 心衰是各種心臟疾病發(fā)展到終末階段的一種臨床綜合征，早期治療可以阻止其發(fā)展，而早期預防可阻止其發(fā)生慢性心衰的傳統(tǒng)模式是以住院治療為中心, ,大醫(yī)院為中心, ,病情惡化住院, ,癥狀好轉( (未充分控制) )出院, ,沒有充分時間將受體阻滯劑等關鍵性藥物因人而異地調整到充分劑量因此, ,新的干預模式強調以病人為中心, ,以社區(qū)為中心和以家庭為基礎的干預措施, ,將慢性心力衰竭的一級預防和二級預防結合在一起. .具體做法如下: :1.1.加強一級預防, ,加強高血壓