科室上半年醫(yī)療質(zhì)量分析總結(jié)

1、2021年xx科上半年質(zhì)量分析總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量治理是醫(yī)院治理的核心,提升醫(yī)療質(zhì)量是治理科室到達(dá)根本目的.科室醫(yī)療質(zhì)量平安是醫(yī)院考核科室運(yùn)行情況的重要內(nèi)容.現(xiàn)將2021年xx科上半年醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況總結(jié)如下：、2021年上半年醫(yī)療質(zhì)量限制指標(biāo)完成情況月份入院 人數(shù)出院 人數(shù)平 均 住 院 日人均 費(fèi)用藥占比耗占 比抗菌 藥物 使強(qiáng) 度病床使 用率門 診 人 次手 術(shù) 臺(tái) 次住院超30天1月8%16971102月18%2021923月6%1835714月7%1753815月7%18941316月7%1860801、平均住院日、病床使用率、住院超過 30天分析我科上半年出院781例患者,較去年同期出院增

2、加.收治患者例數(shù)增呈長趨 勢(shì).2021年上半年我科平均住院天數(shù)7天,完成醫(yī)院規(guī)定目標(biāo)值 10天.2021年上半年我科住院超30天共5例.住院超過30天原因分析：改良舉措1.增強(qiáng)培訓(xùn),提上下年資醫(yī)師的診療水平2,增強(qiáng)醫(yī)患溝通3 .完善雙向轉(zhuǎn)診,對(duì)需長期治療病情穩(wěn)定的患者說服其下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院4 .對(duì)于出于個(gè)人目的延長住院日,浪費(fèi)醫(yī)療資源的患者,要積極說服出院, 通過宣教幫助患者及家屬樹立正確的熟悉5 .增強(qiáng)住院病人治理,標(biāo)準(zhǔn)診療工作流程,提升工作效率.病床使用率超標(biāo),說明病床超負(fù)荷工作,存在一定的醫(yī)療平安隱患,應(yīng)嚴(yán)格把控住院指征,達(dá)出院指征者及時(shí)出院,增強(qiáng)病區(qū)醫(yī)療平安治理.2、合理用藥分析EQ100

3、100 WO 1 001001 00100III80123456蔚占比抗萌萌捌便用強(qiáng)度抗生素使用合格率1存在問題：藥占比超標(biāo)；局部病歷使用抗生素前無細(xì)菌培養(yǎng),局部病歷使用抗生素后無 實(shí)驗(yàn)室復(fù)查,對(duì)抗生素療效無法判斷；局部病歷抗生素選擇不合理,療程不合理; 局部存在無指征用藥,藥物使用無臨床診斷,無病史記錄.2原因分析個(gè)別醫(yī)師對(duì)抗菌藥物使用掌握不到位,導(dǎo)致抗藥物使用時(shí)間過長.且病程記 錄書寫不認(rèn)真,無用藥分析.出院帶藥劑量過大.腹膜透析液使用量大.3整改舉措：標(biāo)準(zhǔn)出院帶藥,不超劑量開藥,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定.增強(qiáng)抗菌藥物的合理用藥的治理及監(jiān)督,增強(qiáng)預(yù)防用藥、治療、聯(lián)合用藥的 標(biāo)準(zhǔn)和治理,嚴(yán)格評(píng)估患者

4、病情,使用療程及使用劑量方面嚴(yán)格評(píng)估把控.在醫(yī)院監(jiān)管下,科室加大對(duì)抗菌藥使用監(jiān)管,嚴(yán)格按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行.不僅 對(duì)癥用藥,還注重藥物的合理應(yīng)用,減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).必要時(shí)增強(qiáng)與藥劑科醫(yī)師進(jìn)行溝通,標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師用藥指征.標(biāo)準(zhǔn)病程書寫,尤其病程記錄內(nèi)容,對(duì)特殊藥用,特殊病情需要延長用藥時(shí) 間等患者病情進(jìn)行詳細(xì)分析,記錄用藥指證及目的.標(biāo)準(zhǔn)出院帶藥,不超劑量開藥,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定.、病歷書寫質(zhì)量上半年病歷抽查甲級(jí)病歷率匯總甲級(jí)率%1月2月3月4月5月6月科室平均甲級(jí)率腎內(nèi)科10010010090100100科室病歷自查及職能科室督查存在以下問題：1 .首頁、眉欄及相關(guān)表格填寫不全,有空缺.2 .病程記錄年、

5、月、日出現(xiàn)錯(cuò)誤3 .運(yùn)行病歷書寫不及時(shí)4 .既往史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項(xiàng)或填寫不全.5 .知情同意方面：空白或填寫不完整,“知情告知履行不充分6 .病程記錄、三級(jí)查房內(nèi)容過于簡單,空泛、缺乏應(yīng)有的指導(dǎo)性內(nèi)容；病程 記錄中記錄上級(jí)醫(yī)生對(duì)病情的分析及診療意見過于簡單；改換重要醫(yī)囑原因未說 明；病歷書寫不及時(shí)；歸檔逾期現(xiàn)象較普遍；運(yùn)用術(shù)語不標(biāo)準(zhǔn)、不準(zhǔn)確如病程 記錄中常常出現(xiàn)“繼觀,未寫明觀察的重點(diǎn)內(nèi)容.7 .病歷存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象,且粘貼錯(cuò)誤十分普遍8 .重要輔助檢查報(bào)告單結(jié)果未記入病程中或會(huì)診單9 .治療用藥和診斷不相符合情況時(shí)有發(fā)生,診療方案和醫(yī)囑用藥兩回事原因分析1 .對(duì)病歷

6、的重要性缺乏熟悉,自我保護(hù)的法律意識(shí)薄弱病歷既是對(duì)患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷,也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù).缺陷病歷反映住院醫(yī)師對(duì)書寫病歷的重要性還缺乏足夠的熟悉,還存在著重臨床治療,輕視病歷書寫的傾向,未意識(shí)到病歷作為法律證據(jù)的重要作 用.如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中,往往只記錄病人病癥,抄寫檢查結(jié)果,而對(duì)診 斷、鑒別診斷、輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷,對(duì)檢查結(jié)果不進(jìn)行 探討分析,既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助,又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià), 使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；2 .相關(guān)記錄不夠全面死亡病例討論、三級(jí)查房、搶救記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄及階段小結(jié)在病歷書寫中未表達(dá)重要醫(yī)療行為.

7、3 .責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng),表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細(xì),或遺漏主要病史,查體不認(rèn)真；在對(duì)病人診治過程中,觀察病情不夠仔細(xì)等情況.4 .醫(yī)生知識(shí)面和經(jīng)驗(yàn)缺乏個(gè)別醫(yī)生知識(shí)面過于?？苹?對(duì)判斷本系統(tǒng)以外的疾病的病癥、體征,往 往經(jīng)驗(yàn)缺乏,有時(shí)不能及時(shí)、正確地予以診斷和治療.5 .病歷書寫人缺乏根底練習(xí)低年資的年輕住院醫(yī)生,由于種原因,缺乏根底練習(xí),對(duì)?病歷書寫規(guī) 范?內(nèi)容未完全掌握,加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)缺乏和工作量較,書寫病歷時(shí)可能存 在急躁情緒,在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量.6 .二級(jí)質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量限制中未做到層層把關(guān).改良舉措1 .要求科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)?病歷書寫

8、標(biāo)準(zhǔn)?、?住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?, 重視病歷書寫質(zhì)量,嚴(yán)格根據(jù)?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?書寫病歷.2 .增強(qiáng)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理.應(yīng)做到人員、制度、舉措三“落實(shí),認(rèn)真履 行工作責(zé)任,每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進(jìn)行考評(píng)并記錄 ,對(duì)于病歷存在缺乏之處督 促書寫人及時(shí)整改,嚴(yán)把出科關(guān),杜絕丙級(jí)病歷.3 .增強(qiáng)工作責(zé)任心,定期對(duì)低年資的年輕住院醫(yī)生進(jìn)行“三基培訓(xùn),提升 專業(yè)技能.4 .通過對(duì)運(yùn)行病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱,提升臨床醫(yī)生記錄所做的 事,做所記錄的事的意識(shí),提升各種記錄的有效價(jià)值.三、臨床路徑執(zhí)行情況2021年腎內(nèi)科上半年臨床路徑匯總表珞徑名稱總數(shù)應(yīng)入數(shù)實(shí)入數(shù)入徑率完成數(shù)完成率退出數(shù)退出率未入數(shù)變異率腎

9、病綜合征7819686%56%29%10%慢性腎衰竭781588575%493%77%13諼膜炎7811212%9%3%0存在問題：1 .完成例數(shù)與退出例數(shù)總和與入徑總數(shù)不符2 .不能嚴(yán)格按表單執(zhí)行,變異多,完成率出現(xiàn)下降趨勢(shì)3 .變異未在病程中記錄4 .特殊、重大檢查檢驗(yàn)在病程中無記錄無分析原因分析：1 .少數(shù)病歷未點(diǎn)擊完成2 .尿毒癥患者并發(fā)癥多,易發(fā)生病情變化,局部患者因住院日超時(shí)退出導(dǎo)致完成率下降3 .主管醫(yī)生不重視病歷書寫整改舉措：1 .規(guī)格臨床路徑使用,定期培訓(xùn)科室人員,提升對(duì)臨床路徑的熟悉2 .增強(qiáng)醫(yī)患溝通,提升患者依從性3 .增強(qiáng)催促病歷4.必要時(shí)建立同病種分支臨床路徑四、醫(yī)院

10、感染治理時(shí)間醫(yī)院感染例數(shù)多重耐藥手衛(wèi)生依從性%1月1080%2月0270%3月0280%4月0390%5月0295%6月2170%2021 上半年我科醫(yī)院感染病例3例,均呼吸道感染,結(jié)合患者病情及病史, 多考慮患者因外感風(fēng)寒引起.醫(yī)院感染患者及時(shí)上報(bào)院感科,并及時(shí)給予相應(yīng)治 療,患者病情好轉(zhuǎn).2021上半年10例多重耐藥患者,4例大腸埃希菌、1例肺炎克雷伯桿菌、5 例金黃色葡萄球菌MRSA.多重耐藥患者均及時(shí)采取隔離及治療舉措,嚴(yán)格按 照多重耐藥治理實(shí)施,舉措落實(shí)到位.五、護(hù)理方面：月份123456護(hù)理文書書寫%98%95%100%100%患者身份識(shí)別%98%98%98%97%消毒隔離96%9

11、2%96%98%97%96%一級(jí)護(hù)理%98%99%98%二級(jí)護(hù)理%無無100%100%100%跌倒墜床100%98%96%98%壓瘡風(fēng)險(xiǎn)100%100%95%96%平安用藥99%100%100%無96%95%護(hù)理平安質(zhì)量97%96%98%100%急救藥械儀器%99%98%99%97%99%健康教育滿意度%輸血%99%98%100%100%病區(qū)環(huán)境95%95%97%97%95%導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量97%100%2021年上半年各項(xiàng)護(hù)理工作根本到達(dá)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),但也存在一些常見 的問題,現(xiàn)總結(jié)分析如下：1 .個(gè)別護(hù)士主人翁意識(shí)差,缺乏奉獻(xiàn)精神,工作不積極.2 .個(gè)別護(hù)士上班粗心大意,平安意識(shí)差,缺乏責(zé)任心,巡視病房不積極；核心 制度執(zhí)行不到位,尤其是查對(duì)制度執(zhí)行不到位,導(dǎo)致偶爾出現(xiàn)醫(yī)囑漏執(zhí)行或延時(shí) 執(zhí)行,延誤病人