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文檔簡介

1、國電某發(fā)電有限公司#6輸煤皮帶火災事故通報2014年10月10日,國電某發(fā)電有限公司發(fā)生了一起輸煤系統(tǒng)火災事故,現(xiàn)將有關情 況通報如下:一、事故經(jīng)過該公司#1、#2機組為350MW超臨界發(fā)電機組,#1機組于2013年12月投產(chǎn),#2機組 在基建期。輸煤系統(tǒng)有甲、乙兩路皮帶。2014年10月10日#1機組運行,00時10分由甲皮帶上煤,01時50分結(jié)束。05時01分,現(xiàn)場視頻監(jiān)控顯示#6甲皮帶導煤槽干式脈沖布袋除塵器吸粉管下部冒煙,05時21分出現(xiàn)明火,但值班人員未發(fā)現(xiàn)。05時43分集控室消防火災監(jiān)控系統(tǒng)發(fā) “T3轉(zhuǎn)運站38米感 溫電纜火災報警”信號,運行人員現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)#6號皮帶著火。05時5

2、5分,現(xiàn)場人員用消 防水進行滅火,因側(cè)煤倉18米層消防栓爆裂,消防水壓低無法滅火,后用滅火器、啟動沖洗 水泵進行滅火,07時50分將火撲滅?;馂脑斐?6甲、乙皮帶55米燒毀,#6甲、乙皮帶導煤槽內(nèi)部緩沖床燒毀,導煤槽內(nèi)下部36個托輥燒毀,#6皮帶重錘室重錘上的包膠燒毀,#6乙皮帶布袋除塵器36個布袋燒毀; #5甲、乙皮帶燒斷5米。16時45分,#1機組被迫停運。二、事故分析調(diào)查確認,火災原因是#6甲皮帶尾部干式脈沖布袋除塵器內(nèi)長期積粉發(fā)生自燃,自燃后 的煤粉由吸粉管彎口處落至皮帶上,引起 #6甲皮帶著火,#6甲皮帶燒斷后滑落至重錘室將 #6乙皮帶引燃。#6皮帶著火后通過落煤管又引燃了 #5甲乙

3、皮帶。三、暴露問題事故暴露出責任單位生產(chǎn)管理基礎薄弱、秩序混亂,生產(chǎn)環(huán)節(jié)和設備設施存在漏洞和隱患。體現(xiàn)在:1該發(fā)電公司自身生產(chǎn)隊伍和管理水平不能滿足生產(chǎn)運行需要,一些生產(chǎn)管理工作需依靠甲公司,并將生產(chǎn)運維全部委托甲公司。甲公司又將燃料系統(tǒng)運維分包給乙公司。但該發(fā) 電公司對承運單位監(jiān)管缺位,以包代管。2. #1機組投運近一年,該發(fā)電公司未制定發(fā)布完整有效的現(xiàn)場規(guī)程和設備系統(tǒng)圖,對輸 煤布袋除塵器運行維護、檢查清理等定期工作沒有明確規(guī)定。對設計、使用高揮發(fā)分煤種、 存在自燃隱患的情況,也無必要的防控措施。燃料運行人員不熟悉設備,不清楚工作要求, 輸煤皮帶除塵器清灰工作隨意性大,造成煤粉長期積存發(fā)生

4、自燃。3. 燃料運行管理松懈,值班監(jiān)控和巡回檢查不到位。制度規(guī)定運行人員每一個小時應進行一次巡回檢查,但實際是兩個小時檢查一次。視頻監(jiān)控顯示,05時01分已出現(xiàn)火情,但直至05時43分火災報警系統(tǒng)報警運行人員才發(fā)現(xiàn)皮帶著火。4. 消防系統(tǒng)未經(jīng)過驗收,存在設計缺陷和設備隱患?;馂膱缶到y(tǒng)在火情出現(xiàn)半個小時 后才發(fā)出警報,感溫測點布置不合理、不靈敏,自動噴淋系統(tǒng)存在死角。爆裂的消防栓事故 前剛剛進行了消缺,但再次發(fā)生故障,導致消防系統(tǒng)不能正常啟用,延誤了事故處理。四、重點要求目前,各地陸續(xù)進入采暖期,供熱任務重、責任大,各單位要深刻吸取這次事故教訓, 按照以下重點要求做好當前安全生產(chǎn)工作,杜絕類似

5、事故發(fā)生。1. 組織該發(fā)電公司認真開展事故調(diào)查,對事故原因要深入剖析,找出深層次的問題,對事故相關單位、部門、人員要嚴肅處理。針對事故暴露出的問題要采取有力措施, 徹底整改, 盡快扭轉(zhuǎn)生產(chǎn)管理不力的局面。2. 強化安全生產(chǎn)管理,依據(jù)有關法律法規(guī)、按照集團公司安全生產(chǎn)工作規(guī)定建立健全安 全生產(chǎn)工作體系,要結(jié)合企業(yè)實際積極探索構(gòu)建適合企業(yè)安全發(fā)展、科學有效的生產(chǎn)管理模 式。進一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度,細化安全生產(chǎn)各項保障措施,認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主 體責任和各級崗位、人員的安全生產(chǎn)責任,全面提升安全生產(chǎn)管理水平。3. 加強外委工程管理。各單位要健全完善相關規(guī)章制度,建立外委工程管理工作機制, 做到

6、規(guī)范管理,嚴格管理。不僅加強對外委工程的安全監(jiān)管,更要加強對外委工程生產(chǎn)業(yè)務 的管理,對工程合同履行、工作組織實施及質(zhì)量標準執(zhí)行等實行全過程監(jiān)管,明確相應的業(yè) 務職能部門進行歸口管理,真正避免以包代管。4. 加強運行管理。嚴肅運行值班紀律,認真監(jiān)盤、規(guī)范操作。嚴格執(zhí)行兩票三制”認真開展交接班檢查、巡回檢查工作,及時發(fā)現(xiàn)設備異常和隱患,進行有效處置。完善現(xiàn)場工作 制度,明確工作標準,做好設備維護工作,及時消除設備缺陷,提高設備可靠性。5. 加強消防安全工作。建立健全消防組織體系和規(guī)章制度,認真落實防火責任制。按照 消防規(guī)程要求開展消防系統(tǒng)和火災報警系統(tǒng)的維護試驗,保證消防系統(tǒng)設備狀態(tài)良好,自動

7、檢測、報警和聯(lián)鎖正常,新投的消防系統(tǒng)設施要通過驗收。制定落實燃料系統(tǒng)等重點部位的 防火預案措施,及時清理積煤、積粉。做好事故預想,加強培訓演練,提高人員的防火意識 和消防能力,嚴防火災導致機組停運事故發(fā)生。河北某發(fā)電廠8.19翻車機作業(yè)人身重傷事故情況通報、事故經(jīng)過及原因分析2014年8月19日19時15分,燃料部輸煤運行一班開始 A路翻車機卸車作業(yè)堆北1 煤場,19時30分開始B路翻車機卸車作業(yè)進1號筒倉。20時15分1號筒倉滿,改堆北2 煤場,運行值班員付某某在B路翻車機進行掛鉤工作。22時20分,值班員付某某跑至 A路翻車機處呼救稱其右小臂被擠斷,翻車機值班員劉 某立即停止作業(yè),并匯報班

8、長,啟動人身傷害事故應急預案,撥打120,同時利用現(xiàn)場急救箱止血帶進行止血后送市五院救治。公司領導立即組織人員救治和應急處理,安全管理部隨 即展開事故調(diào)查。8月20日0時4分,將事故快報報華北公司,1時11分報河北電監(jiān)辦和 市開發(fā)區(qū)安監(jiān)局?,F(xiàn)傷者已轉(zhuǎn)送河北省三院救治,傷情穩(wěn)定。經(jīng)現(xiàn)場勘查和人員調(diào)查,分析確定付某在第44節(jié)空車遷車掛鉤作業(yè)時,沒有按照摘、掛 鉤操作要求在遷車臺正鉤后按確認按鈕再進行遷車及送空車作業(yè),而是違章先按確認按鈕進行遷車及送車作業(yè),車皮在空車線行走期間跟車行走并進行正鉤作業(yè),并且在行走中未觀察 到與43節(jié)前車距離,未能及時將手臂從鉤頭處撤出,在 43、44兩空車車鉤對接時將

9、右手小 臂前端擠斷。這是一起操作人員違反作業(yè)安全要求導致的人身傷害事故。二、米取的措施事故發(fā)生后,公司立即組織召開了安全生產(chǎn)緊急會議,對當前安全生產(chǎn)工作進行了緊急 部署,全公司立即開展為期一個月的安全生產(chǎn)整頓活動。一是開展反三違”專項治理。公司各部門深入排查違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動紀律 的不安全行為,從思想、制度、管理、落實各方面認真查找安全隱患,堅決遏制人身傷害事 故的發(fā)生。針對此次事故,各崗位人員要舉一反三,認真查找身邊的違章行為,立行立改, 堅決杜絕各類違章行為。鐵腕打擊違章,對違章行為零容忍,發(fā)現(xiàn)一起,嚴肅處理一起,絕 不留情。二是全面開展安全警示教育活動。立即對事故情況進行內(nèi)部通

10、報,各部門組織事故學習, 傳達到每一名員工。用血的事實警示員工,深刻認識違章的危害性,吸取事故的慘痛教訓, 切實提高全員遵章守制意識。部門主任及管理人員要親自到每一個班組參加指導事故學習。三是燃料部組織安全大討論。燃料部組織全體人員進行事故學習大討論,分析此次事故 的違章點及危害,深層次反思事故產(chǎn)生的根源,從部門負責人到一線員工,逐級、逐班、逐 人組織開展討論,提高思想認識。每人要寫出事故反思,制定防范措施。四是加強翻車機摘、掛鉤作業(yè)監(jiān)管,研究實施摘、掛鉤作業(yè)安全技術措施。安排燃料部 加強翻車機作業(yè)監(jiān)督工作,嚴格遵守翻車機作業(yè)操作規(guī)程,當前燃料部管理人員要分班全過 程監(jiān)督翻車機摘、掛鉤作業(yè)。針

11、對此次事故暴露出的問題,對翻車機摘、掛鉤作業(yè)程序進行 技術改進。五是組織危險點分析和預控措施再學習、再培訓。生產(chǎn)各部門將前階段總結(jié)的各部門、 班組的危險點及預防措施安排專項學習和考試,熟知本崗位工作過程中的危險點及其危害, 嚴格落實反事故組織、技術措施,嚴密防范各類事故發(fā)生。關于江蘇華電某發(fā)電有限公司“ 12.31 ”人身死亡事故的通報2015年12月31日,江蘇華電某發(fā)電有限公司勞務派遣人員接受清理皮帶機尾部地面 積煤任務,違章作業(yè),被突然啟動的皮帶卷入擠壓死亡。一、基本情況該發(fā)電公司在役兩臺 330兆瓦燃煤機組(編號為#6、#7),于2005年投產(chǎn)。兩臺機 組共配有兩套輸煤系統(tǒng),輸煤棧橋共

12、有7段,事發(fā)棧橋為第5段,并列設置雙皮帶(#71與 #72輸煤皮帶),兩皮帶中間寬度 1.6米。市城北勞動服務有限公司1998年8月與該發(fā)電公司開始合作,最近一次合同期限從2014 年1月1日到2016年2月29日,由該發(fā)電公司多經(jīng)企業(yè)某集團有限公司與市城北勞動服務 有限公司簽訂,共安排26名勞務派遣人員從事清掃保潔工作,由保潔工作的責任部門負責人 員的日常管理和安全管理。其中安排在燃料生產(chǎn)部16名,燃料生產(chǎn)部成立清掃小組,指定一 名員工負責管理和監(jiān)護勞務派遣人員現(xiàn)場清掃作業(yè)。二、事發(fā)經(jīng)過12月31日,兩臺機組正常運行。13時10分,該發(fā)電公司燃運二班班長臧 X甫通知燃料程控副值楊 X斷開#7

13、1皮帶機動 力電源,計劃在13: 30后由部門清掃小組負責人帶領勞務派遣人員進行清理 #71皮帶機尾部 地面積煤工作,13時10分楊X確認#71皮帶機電源拉開;同時臧X甫通知上煤主值陳X檢 查#72皮帶上煤系統(tǒng)現(xiàn)場,準備用#72皮帶進行當班第二次上煤。13時20分左右,陳X確 認#72皮帶上煤系統(tǒng)現(xiàn)場正常。13時30分,郭X東(副班長代燃料程控主值)程控啟動輸 煤皮帶,13時33分#72皮帶啟動。13時20分許,清掃小組負責人許 X陽安排刁X星、王X林、卜X祥、陳X平、孫X 平(死者,男,52歲,初中文化,市城北勞動服務有限公司派遣至該發(fā)電公司人員,為勞務 派遣用工。2005年5月10日進入燃

14、料清掃小組)等5名勞務派遣人員清理#71皮帶機尾部 地面的積煤,簡單交代了安全注意事項,并負責監(jiān)護工作。在未執(zhí)行工作票制度的情況下, 許X陽安排孫X平拆除#71皮帶導煤槽的擋煤膠皮,以便清掃時將地面的積煤鏟至#71皮帶尾部,#71皮帶運行時可以將積煤帶走。約13時25分,工作監(jiān)護人許X陽帶著5名勞務派 遣人員從班組出發(fā)前往工作地點,孫 X平行走較快,較工作組其他人員提前約 3分鐘率先抵 達轉(zhuǎn)運站。約13時35分,其他人員達到轉(zhuǎn)運站,#72皮帶機正在運行中,眾人發(fā)現(xiàn)#72皮帶機尾 部地上落有一頂安全帽,隨后發(fā)現(xiàn)導煤槽支架上卡著孫X平的身體(已死亡),立即拉動皮帶緊急停機拉線開關,停止#72皮帶機

15、運行。有關人員立即逐級匯報,并保護事故現(xiàn)場,揚 電公司迅速啟動應急處置工作?,F(xiàn)場檢查#72皮帶導煤槽下不對應位置有一只托輥脫落、支架變形彎曲,導煤槽東側(cè)一 段防護欄桿掉落。三、原因分析省公司事故調(diào)查小組成立后,針對事故現(xiàn)場沒有目擊者、事故現(xiàn)場無監(jiān)控畫面、不能直 接還原發(fā)生事故過程的特殊情況(監(jiān)控設施安裝在機頭,監(jiān)視落煤口),調(diào)查組成員多次深 入事故現(xiàn)場、班組,仔細勘察現(xiàn)場和設備、設施情況,發(fā)現(xiàn) #72皮帶的導煤槽擋煤的膠皮和 角鐵被拆除,并扔到了臺階角處(見以下圖片)。至此,調(diào)查組綜合分析事故現(xiàn)場檢查情況、設備設施情況和詢問了解的信息,分析推斷 為:死者孫X平提前來到轉(zhuǎn)運站,此時#72皮帶機尚

16、未運行。本來要拆除#72皮帶機導煤槽 擋煤膠皮,卻走錯位置至#72皮帶,腳踩#72皮帶下部的支架,從防護欄桿橫桿中去拆除擋 煤的膠皮。拆除過程中,即使聽到安裝在皮帶機頭部的警鈴無法辨別哪條皮帶啟動、安裝在 皮帶機中部閃光警告燈被落煤管遮擋,孫 X平未能看到閃光警告燈。孫X平將拆除的擋煤膠 皮扔到臺階準備下來時,此時#72皮帶機啟動運行,孫X平身體某處被皮帶牽拉,倒向皮帶, 防護欄桿掉落,孫X平被皮帶卷入、擠壓致死。(一)直接原因:作業(yè)人員走錯工作位置,違章拆除 #72皮帶機導煤槽擋煤膠皮時,被 突然啟動的皮帶卷入擠壓死亡。(二)間接原因:一是落煤清掃違反本單位應拉至煤場的規(guī)定,怕麻煩、圖省事、

17、圖方 便違章將落煤鏟至皮帶上;二是清掃落煤作業(yè)時未執(zhí)行工作票,未能按工作票履行工作許可 手續(xù),工作許可人和工作監(jiān)護人未能按工作票要求審查和補充完善安全措施、危險點和安全 注意事項,安全防范措施落實不到位,未能真正落實工作監(jiān)護責任;三是監(jiān)控裝置未能覆蓋 重點部位,運行人員雖在上煤前檢查了整個輸煤系統(tǒng),但無法做到皮帶啟動前切換監(jiān)控畫面, 檢查發(fā)現(xiàn)有人在皮帶上工作的安全風險;四是安全監(jiān)護不到位,工作監(jiān)護人未能與作業(yè)人員 同時來到作業(yè)現(xiàn)場,責任心不強,未能真正起到安全監(jiān)護作用;五是隱患排查治理不徹底, 現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)部分皮帶兩側(cè)插入式活動防護欄桿固定不牢固,皮帶啟動時警鈴和閃光報警燈未能 起到明確的提示作用

18、,失去有效的人身防護作用;六是安全教育培訓工作不到位,人員安全 意識薄弱、自我保護能力差,未能在突發(fā)情況下采取人身防范措施; 七是未認真做到 兩交清 工作,工作監(jiān)護人在安排工作時交代安全注意事項不具體,無針對性。四、暴露的主要問題(一)安全責任制落實不到位作業(yè)人員未按要求全面認真進行安全交底,安全防范措施無針對性,未能有效履行安全 職責。公司、安監(jiān)部及燃料生產(chǎn)部對清掃隊的安全監(jiān)督檢查工作不到位,未能發(fā)現(xiàn)長期存在 進行燃料清掃工作、在輸煤皮帶運行區(qū)域拆除擋煤膠皮等作業(yè)未執(zhí)行工作票制度的隱患,對 一線生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管缺失,紅線意識不強,安全責任制落實不到位。(二)反違章工作不徹底公司、部門及班組反

19、違章工作不深入,未能長期發(fā)現(xiàn)清掃落煤工作違反規(guī)定的作業(yè)行為, 忽視對勞務派遣人員的反違章教育和查糾,反違章工作排查、監(jiān)管不到位、處罰不嚴,未能 有效遏制盲目蠻干的違章行為,未能徹底杜絕違章作業(yè)行為。(三)執(zhí)行工作票制度存在漏洞工作票制度執(zhí)行不嚴,執(zhí)行工作票的工作項目清單不全面,組織實施工作票存在漏洞。由于未執(zhí)行工作票制度,未能履行工作許可手續(xù),工作許可人未能審查安全措施的正確性和 完備性。工作監(jiān)護人無工作票帶領人員進行現(xiàn)場工作,未檢查現(xiàn)場的安全措施,工作前交代 的危險點及安全注意事項無針對性,監(jiān)護不到位,導致現(xiàn)場工作失去管控。(四)隱患排查治理不徹底隱患排查治理工作不深入、不細致、不全面,存在

20、死角和漏洞,沒有發(fā)現(xiàn)輸煤系統(tǒng)存在 防護欄桿不牢固、重點部位無監(jiān)控、皮帶啟動前聲光報警未全面覆蓋等安全隱患,沒有及時 消除安全隱患,導致安全基礎工作弱化,現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全管理水平不高。(五)對勞務派遣人員安全教育、培訓工作不到位對勞務派遣人員的安全教育、培訓和安全學習要求不高,沒有結(jié)合工作特點進行安全教 育和開展日常安全學習活動,沒有將以往人身事故案例進行深入學習,沒有深刻吸取教訓, 導致作業(yè)人員安全意識不強,自我保護和防范能力差。(六)現(xiàn)場安全標識及設備標志牌未能起到明確的提示作用#71皮帶機及#72皮帶機的設備標識牌積有煤灰,現(xiàn)場作業(yè)時不能非常清晰地辨識,皮 帶啟動前的警鈴及閃光報警燈僅

21、安裝在機頭和皮帶機中間,機尾作業(yè)時布恩那個得到明確的 提示。五、事故性質(zhì)認定按照中國華電集團公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程(2014年版)第十三條規(guī)定,本次事 故定性為一般人身死亡事故。六、責任認定及處理意見(一)對該發(fā)電公司處理意見1、 按照按照中國華電集團公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程(2014年版)第十三條規(guī)定 中斷該發(fā)電公司安全記錄。2、按照中國華電集團公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程(2014年版)第十五條規(guī)定,對 該發(fā)電公司罰款30萬元。(二)事故責任認定和對責任人處理意見關于湖南華電某發(fā)電有限公司“ 8 22”人身傷害事故的通報一、基本情況湖南華電某發(fā)電有限公司(以下簡稱發(fā)電公司)一期工程2W00M

22、W燃煤機組相繼于2007年10月23日和12月25日投產(chǎn),兩臺機組共有兩套(#1、#2)入爐煤采樣裝置。某發(fā)電 設備檢修有限公司(以下簡稱檢修公司)中標該發(fā)電公司 #1、#2機組設備維護標段項目,雙 方簽訂日常維護及檢修承包合同,并簽署了安全管理協(xié)議。本次事故涉及到的#2入爐煤采樣設備為徐州三原電力測控技術有限公司生產(chǎn)的SDCY-1400型,采集入爐煤中部煤樣,采集過程中,煤樣依次流經(jīng)采樣頭、一級給料機(皮帶式)、破 碎機、二級給料機(皮帶式)、縮分器、采樣器。整機采用PLC進行編程控制,具有現(xiàn)場手動(解鎖)”和遠程自動(聯(lián)鎖)”兩種控制方式,可在就地控制柜進行控制方式切換和設 備啟停操作。二

23、、事故經(jīng)過2008年8月22日19:50,該發(fā)電公司發(fā)電部燃料分部四班班長樊 接到值長要求上煤命令, 20:00開始啟動輸煤系統(tǒng)B流程進行上煤工作。20:45輸煤程控值班員潘滋現(xiàn)輸煤程控上位 機顯示#2入爐煤采樣機 輕故障”報警信號,隨后電話通知設備部燃料專業(yè)值班負責人(點檢 員)姚某,并電話通知發(fā)電部化學分部當值值班員呂對丁開#2入爐煤采樣裝置室門鎖。20:50姚守衛(wèi)將該設備缺陷電話通知了恒華公司燃料專業(yè)值班維護人員鄭某。20:55呂對丁開#2入爐煤采樣裝置室門,并看到鄭某到達現(xiàn)場后,離開采樣室。22:10停止B流程完成上煤工作。 22:15呂 沁話聯(lián)系潘X詢問#2入爐煤采樣裝置故障是否處理

24、好,潘 M回答暫無人辦票處理, 上位機仍顯示#2入爐煤 輕故障”報警。23:30檢修公司維護人員孫XX辦理“#翻車機清煤斗工 作票”終結(jié)手續(xù)時,告知樊X檢修公司維護人員處理#2入爐煤采樣機缺陷時可能有人受傷。 據(jù)事后調(diào)查:21:05檢修公司維護人員鄭某到達現(xiàn)采樣室, 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)#2入爐煤采樣裝置 輕 故障”報警是由于破碎機內(nèi)部堵煤所致,于是回車間帶領工作班成員孫某于 21:47再次來到采 樣室,在未向姚某匯報檢查結(jié)果、未辦理工作票、相關安全措施也未布置的情況下即開始消 缺工作。工作過程中,多次在就地控制柜啟動采樣裝置二級給料機, 對破碎機進行堵煤疏通,并通過敲擊破碎機外殼等方式加快疏通工作進度

25、。由于局部照明不足,孫某負責用手電為鄭 某提供照明。大約22:00左右,孫某看到破碎機堵煤逐漸好轉(zhuǎn),并發(fā)現(xiàn)二級皮帶上有少量積 煤,就用右手進行清理,隨即,孫某右手臂被卷入二級給料機的皮帶與滾筒之間,鄭某發(fā)現(xiàn) 后立即從采樣室跑到就地控制柜將二級給料機停運,并對孫某受傷的右手臂采取有效的止血 措施。隨即,檢修公司項目部將孫某送往市解放軍163醫(yī)院進行救治。三、事故原因1、檢修公司維護人員鄭某和孫某國違章作業(yè),無票處理 #2入爐煤采樣裝置堵煤缺陷,在未 做好安全措施的情況下,越權啟動采樣裝置二級給料機,直接導致孫某右手臂被卷入二級給 料機皮帶與滾筒之間致傷,是導致本次事故的直接原因。2、 發(fā)電公司設

26、備部燃料專業(yè)值班負責人姚某在電話安排 #2入爐煤采樣裝置 輕故障”報警消缺 工作后,未嚴格履行職責,未到現(xiàn)場對消缺工作進行跟蹤,也未安排其他人員對消缺情況進行核查,在20:50至22:00近70分鐘內(nèi),任由鄭某和孫某多次頻繁違章啟動采樣裝置二級給 料機,直至發(fā)生事故,是導致本次事故的間接原因。同時,燃料集控運行人員在采樣裝置輕故障”報警發(fā)出至事故前,未繼續(xù)跟蹤缺陷消除進展情況,未及時制止維護人員隨意操作運行 設備等違章作業(yè)行為。四、暴露出的問題1、 檢修公司在安全教育和培訓方面存在嚴重不足,維護人員鄭某和孫某安全意識淡薄,無票作業(yè),冒險蠻干,擅自啟動運行設備,嚴重違反電業(yè)安規(guī)和兩票”管理制度。

27、2、 發(fā)電公司安全生產(chǎn)管理存在漏洞, 未認真履行業(yè)主在安全生產(chǎn)管理中的主體責任。全廠兩 臺采樣裝置頻繁故障(近4個月來,累計故障31次),多次出現(xiàn)維護人員無票作業(yè)的問題,雖然加大了監(jiān)督考核工作力度,但未能有效杜絕,其根源在于未真正將檢修公司納入自身管 理流程,以罰代管”以包代管”勺問題比較突出。3、 發(fā)電公司技術管理有差距,作業(yè)文件包未全部覆蓋各檢修、維護環(huán)節(jié)。該#1、#2入爐煤 采樣裝置頻繁故障,相關作業(yè)文件包尚未完善,不能有效指導檢修、維護工作。同時,對采 樣機就地可以隨意啟動缺乏有效的監(jiān)控手段。4、檢修公司在生產(chǎn)管理、人員技術培訓和規(guī)章制度執(zhí)行力方面問題突出。目前,檢修公司駐發(fā)電公司負責

28、汽機、鍋爐、電氣、熱控、燃料、化學等6個專業(yè)的維護人員121名,另有臨時工208名,是一支309人的隊伍,按照雙方日常維護及檢修承包合同的約定,納入發(fā) 電公司生產(chǎn)管理序列。檢修公司在人員更換頻繁的情況下,技術培訓、生產(chǎn)組織管理等工作 不能滿足需要。事故發(fā)生后,當事人不及時匯報事故情況,直到23:30,檢修公司其他維護人員辦理“#1翻車機清煤斗工作票”終結(jié)手續(xù)時才告知燃料運行值班人員。此時距離事故發(fā)生 已經(jīng)過去了 90分鐘。五、責任認定及處理根據(jù)集團公司發(fā)電生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程,檢修公司為本次事故的主要責任方,維護人員鄭 某和孫某對本次事故負主要責任。發(fā)電公司為本次事故的次要責任方,設備部燃料專業(yè)值

29、班 負責人(點檢員)姚某對本次事故負次要責任。按照管理關系歸屬,責成華電能源股份有限公司按照有關規(guī)定,對其多經(jīng)企業(yè)-檢修公司、主要責任人以及有關領導進行處理,并在華電能源股份有限公司內(nèi)部進行全面整頓。要求發(fā) 電公司按照 四不放過”原則,對本單位相關責任人進行處理,報集團公司備案,并進行安全 生產(chǎn)整頓,進一步堵塞安全漏洞,完善作業(yè)標準,加強反違章工作,確保安全生產(chǎn)。關于貴州某發(fā)電有限公司“ 529” 燃煤采樣人員作業(yè)中擠壓死亡的快報2016年5月29日14:38左右,貴州某發(fā)電有限公司(以下簡稱發(fā)電公司)1名燃煤采樣機操作人員在進行入廠煤采樣作業(yè)中,違章進入采樣裝置行程范圍,被擠在采樣裝置與采樣

30、 平臺欄桿之間,經(jīng)搶救無效死亡?,F(xiàn)將事故情況進行快報,要求各單位舉一反三,深刻吸取 事故教訓,切實避免事故發(fā)生。一、基本情況發(fā)電公司裝機2X600MW超臨界汽輪發(fā)電機組,#1、#2機組分別于2013年12月27日、 2014年5月27日投產(chǎn)發(fā)電。(一)燃煤采樣裝置情況發(fā)電公司燃煤全部采用汽車運輸,汽車入廠煤采樣系統(tǒng)與主體工程同步投運。入廠煤采樣裝 置(型號為5E-CYQ,長沙開元儀器有限公司制造)是集機械、液壓、電氣和微機控制為 一體的 專用設備,主要由大小行車、采樣系統(tǒng)、制樣系統(tǒng)和電氣控制系統(tǒng)等四部分組成。全 廠共有五套該型號的采樣裝置(編號依次為#1-#5 ),為滿足長度超過8米煤車的采樣

31、需要, 2015年9至11月份對所有采樣機進行了加長技改。每套采樣裝置為雙層結(jié)構(gòu):地上一層設置接樣室等單元,主要對所采煤樣進行破碎、縮分后打包。地上二層(距地面 3.18米高)設置采樣機操作室(配置擴音器)等單元,主要對采 樣機 進行采樣操作;采樣機操作室有兩個門,正對操作機右側(cè)一個門(簡稱右側(cè)門)通往同 層的露天平臺(作為設備清掃和維護之用,周邊設置1.05米高欄桿),正對操作機左側(cè)一個門(簡稱左側(cè)門)連接樓梯平臺(作為操作室的常規(guī)出入門)。(二)采樣正常流程每次來煤采樣工作由采樣機操作員(在二層操作室內(nèi))和接樣員(在一層的接樣室或走出室外工作)兩人共同配合完成。運煤汽車到達后,運煤車司機刷

32、流程卡,采樣機操作界面顯示來煤車輛信息,采樣機操作員 確認信息后進行采樣(均為全自動模式)。采樣后,煤樣經(jīng)破碎縮分系統(tǒng)進入打包機打包, 此時,攔車器自動開啟,采樣機操作員通過監(jiān)控系統(tǒng)確認煤樣打包后,用采樣機操作臺上的 擴音器通知下一輛煤車進入采樣通道,攔車器同步放下。依據(jù)該采樣機設備技術標準及規(guī)范,發(fā)電公司編制了入廠煤采樣機操作規(guī)程,規(guī)定了入廠煤采樣機系統(tǒng)及設備啟(停)操作、事故處理、運行維護等相關內(nèi)容。采樣機操作員按照規(guī)程規(guī)定,采樣期間應始終在采樣機操作 室。車輛指揮由采樣機操作員通 過擴音器進行。接樣員負責執(zhí)行采樣機操作員的命令。二、事發(fā)經(jīng)過2016年5月29 日,發(fā)電公司#3、#4、#5

33、入廠煤采樣機運行,來煤全部采用機采方式。14:00, 燃料管理部收煤二班接班后,班長韓某某安排姚某某(接樣員)在#3采樣機接樣室負責接樣 工作,羅某某(死者,采樣機操作員)在#3采樣機操作室負責操作采樣監(jiān)控系統(tǒng)進行采樣作 業(yè)。據(jù)視頻追溯事發(fā)經(jīng)過為:當日14:30左右,A煤車進入#3采樣通道,司機刷流程卡啟動自動 采樣程序,由于采樣系統(tǒng)感應不到而造成無法自動采樣,采樣機操作員羅某某走出采樣機操作室左側(cè)門到達同層的樓梯平臺處,通知 A煤車司機先向前駛離#3采樣機通道(準備稍后 再退回來進行補采),后面的 B煤車隨即進入#3采樣機位置準備進行采樣,羅某某告知姚 某某通知后面的C煤車暫時不要進入#3采

34、樣機采樣位置(因 A煤車需倒回該 位置重新采 樣)。隨后,姚某某(未指揮 C煤車)返回接樣室工作,羅某某從樓梯平臺(左側(cè)門)返 回操作室。羅某某返回操作室后,未用擴音器阻止后續(xù)車輛進入采樣區(qū)域,而是從右側(cè)門來到采樣裝置露天平臺(出來前未按規(guī)程要求停止采樣機運行),站在平臺最外側(cè)(采樣機原始位置附近) 并緊貼欄桿探身指揮,試圖阻止 C煤車進入采樣區(qū)域,此時采樣機采樣頭正處于落煤管處 卸料,并將在15秒后按照程序設定返回 原始位置”當姚某某剛完成B煤車的接樣工作,突然聽到接樣室外有人大喊有人被壓在采樣機下面了 于是立即跑上采樣機操作室外平臺查看,發(fā)現(xiàn)羅某某被擠壓在 #3采樣機與露天平臺護欄之 間(

35、采樣頭底部與欄桿間頂部距離約 10公分左右)。事故照片和示意圖見附件?,F(xiàn)場其他人員立即緊急施救,并撥打120急救中心救助。后 經(jīng)一系列搶救無效死亡。三、初步原因分析按照入廠煤采樣機設定的采樣程序,每次取完煤樣后,采樣機都會回到 原始位置”(原始位置一取樣一卸樣一原始位置)。羅某某在操作采樣機作業(yè)過程中,在采樣工作程序尚未完成、 采樣機仍在卸樣的情況下,違章離開采樣操作室,進入采樣機行程范圍,當采樣機卸料結(jié)束 返回原始位置”時將其擠壓。四、重點措施(一)各火電企業(yè)要立即行動,結(jié)合國家能源局綜合司關于加強燃煤電廠輸煤及制粉系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作的通知要求,采取切實有效的工作措施,堅決遏制輸(卸)煤系統(tǒng)事

36、故。全 體廠 級領導班子成員要分工深入每一個基層班組,督促安全規(guī)程、作業(yè)規(guī)程學習、執(zhí)行以及事故教訓吸取工作,全面檢查本單位安全生產(chǎn)管理情況,確保各項人身事故防范措施得到 有效落實。各二級單位要對所屬企業(yè)組織開展專項督查, 進一步強化安 全生產(chǎn)責任落實和事故防范工作, 堅守安全底線。結(jié)合關于迅速開展一次防汛和安全生產(chǎn)大檢查的通知要求,于6月15日前,將各項安排工作開展情況和本區(qū)域安全工作情況,以正式文 件形式報集團公司安全監(jiān)督管理部。(二)各單位要舉一反三汲取事故教訓,采取系列措施,確保安全。1、立即完善反事故措施,對存在隱患的同類型自動采樣裝置要馬上整改, 對設備行程范圍采 取隔離、圍護、閉鎖

37、等措施,強化管理,嚴防人員進入行程范圍內(nèi)。2、加強反違章工作,強化 違章就是事故”的思想認識,嚴肅查處違章指揮、違章作業(yè)。工作 負責人、班組長直至各級領導要認真擔負起違章查禁責任,打好反違章持久戰(zhàn)。3、 加強各級人員安全教育培訓,提高安全教育培訓的針對性、嚴肅性和實效性,強化不安 全不工作”意識,努力踐行 我的安全我負責,企業(yè)安全我們負責 ”理念。4、按照安全生產(chǎn)專題會議部署,深化以輸(卸)煤系統(tǒng)為重點的綜合治理,對裝置性違章、工作標準低等問題要立查立改,堅決消除人身事故多發(fā)的 虎口”狠抓制度落實,強化考核剛性。附件1:事故照片附件2:事故現(xiàn)場示意圖國電寧夏某發(fā)電公司5.26人身傷亡事故快報2017年5月26日國電寧夏某發(fā)電有限責任公司(以下簡稱發(fā)電公司)發(fā)生一起人身傷亡事 故,相關情況通報如下:一、事故經(jīng)過2017年5月26日18時29分,發(fā)電公司輸煤程控主值班員發(fā)現(xiàn),輸煤 #2乙皮帶發(fā)拉繩事 故跳閘信號,停運#2乙皮帶運行。同時,#2甲皮帶發(fā)打滑報警信號,立即程控停止#2甲皮 帶運行。就地值班員檢查發(fā)現(xiàn)#2帶尾部中間樓梯過道堵煤嚴重,同時檢查發(fā)現(xiàn) #1乙?guī)Чの?/p>

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