某中醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作計劃總結(jié)(終評匯報工作用)

1、.專業(yè)整理 .XX 省中醫(yī)醫(yī)院分級管理評審匯報材料以創(chuàng)建促發(fā)展提升綜合服務(wù)能力打造中醫(yī)特色品牌XX 中醫(yī)院院長 、黨委副書記 xx（ 201x 年 10 月）尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家 ：您們好 !在這金桔飄香 、舉國歡慶的金秋十月，迎來了XX 省中醫(yī)醫(yī)院等級創(chuàng)建評審組的領(lǐng)導(dǎo)及專家對我院 “二甲 ”創(chuàng)建工作進(jìn)行終評驗收 。 這既是對我們開展創(chuàng)建工作的檢閱 ，也是各級領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院發(fā)展的關(guān)心與支持 。 在此 ，我代表 XX 縣中醫(yī)院向您們表示熱烈的歡迎和衷心的感謝 ！下面，就二甲創(chuàng)建工作總體情況匯報如下 ：一、醫(yī)院基本情況XX 縣中醫(yī)院始建于 1952 年，其前身為 XX 縣衛(wèi)生協(xié)會 ，1979 年 6

2、月更名為XX 縣中醫(yī)院并沿用至今。 1993 年評審為國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院 ，2002 年通過國家中管局 “全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進(jìn)縣示范醫(yī)院 ”驗收 ， 2008 年 2 月完成整體搬遷 。 新院占地 45 畝，建筑面積 30038 m 2，固定資產(chǎn)超億元 。編制床位 255 張 ,實際可開放床位 XX 余張 。 現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù) XX 人：其中在編職工 XX 人，聘用 XX 人 。有衛(wèi)生專技人員 3X 人，正高級職稱 5 人、副高級職稱 2X 人、中級職稱 59 人， XX 省名中醫(yī) 1 人、國家級中醫(yī)臨床研修人才 1 人（全市僅 2 名）、 XX 縣名醫(yī) 5 人、縣級專業(yè)技術(shù)拔尖人才 3 人、

3、縣級學(xué)科技術(shù)帶頭人及后備人選 10 人 。 建院近 60 年來 ，通過歷屆領(lǐng)導(dǎo)班子及幾代中醫(yī)人的不懈努力 ，醫(yī)院逐步發(fā)展成為具有鮮明中醫(yī)藥特色的集醫(yī)療 、教學(xué) 、科研 、康復(fù) 、預(yù)防于一體的現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī).學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .院。醫(yī)院共設(shè)置職能部門 X 個、臨床科室 X 個、醫(yī)技科室 X 個及中心供應(yīng)室 。 開設(shè)有中風(fēng)偏癱?？?、頸肩腰腿疼痛專科 、糖尿病?？?、肝病專科 、中醫(yī)外科以及脾胃病 、肺病 、心系疾病、風(fēng)濕病 、中醫(yī)婦兒科 、中醫(yī)骨傷科等中醫(yī)特色?？茖２￠T診 13 個；住院部設(shè)有內(nèi)科一病區(qū) （肺病 、心血管 、腎病、糖尿病 、感染性疾病 ）、 內(nèi)科二病區(qū) （脾胃病 、中風(fēng)病 、肝

4、病 、兒科 ）、 外科一病區(qū) （肝膽胸外 、胃腸三腺外科 ）、 外科二病區(qū)（神經(jīng)外科 、創(chuàng)傷急救 ）、 骨傷科一病區(qū) 、骨傷科二病區(qū) 、婦產(chǎn)科 、眼耳鼻喉科 、針灸康復(fù)科共 9 個獨立病區(qū) ；另設(shè)有中心 ICU、中醫(yī) “治未病 ”中心 。建有富含中醫(yī)藥文化特色的 “名醫(yī)館、針灸推拿館 、康復(fù)訓(xùn)練館 、健康體檢館 ”和“專家診療區(qū) 、特色專科診療區(qū) ”。其中針灸康復(fù)科 、骨傷科 、中風(fēng)病科為縣級重點?？?，針灸康復(fù)科 （痛癥?？?）為市級特色專科 。 醫(yī)技科室設(shè)有放射科 、檢驗科 、病理科 、功能科 、藥劑科 。擁有 GE 全身螺旋 CT、DR，島津 630mA 高頻 X 線電視診斷系統(tǒng) 、奧林

5、巴斯電子胃鏡 、全自動生化分析儀 、西門子 B 超、彩超 、瑞典金寶血透儀 、臭氧與射頻消融治療儀 、呼吸機(jī)、牙科綜合治療機(jī)等萬元以上醫(yī)療設(shè)備204臺件 ，中醫(yī)特色診療設(shè)備 106 臺件 。 其醫(yī)院規(guī)模 、科室設(shè)置 、人員結(jié)構(gòu) 、設(shè)備設(shè)施等相關(guān)指標(biāo)均已達(dá)到或超過二級甲等中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求。二、主要創(chuàng)建舉措一是領(lǐng)導(dǎo)重視 ，組織落實 。 縣委縣府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展與等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，將我院二甲創(chuàng)建納入了全縣“六大民生工程 ”與 20XX 年度縣政府主要工作之一，縣 “四大家 ”領(lǐng)導(dǎo)蒞臨醫(yī)院調(diào)研指導(dǎo)，縣長主持召開現(xiàn)場辦公會與等級醫(yī)院創(chuàng)建.學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .工作推進(jìn)會 。 為貫徹落實 國務(wù)院關(guān)

6、于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見 精神及加快推進(jìn)醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作 ，縣委縣府研究決定 ，從 20XX 年起由縣財政分 X 年撥給縣中醫(yī)院建設(shè)發(fā)展資金 XX 萬元，制發(fā)了 XX 縣人民政府關(guān)于加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的意見 。縣衛(wèi)生局專門成立了 “創(chuàng)建國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院 ”工作領(lǐng)導(dǎo)小組并進(jìn)行職責(zé)分工 。 醫(yī)院更是高度重視 ，成立二甲創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 ，設(shè)立了創(chuàng)建辦公室 ，分設(shè)綜合管理組、醫(yī)療組 、護(hù)理院感組 、醫(yī)技設(shè)備組 、藥劑組五個工作組 。形成 “多管齊下 、統(tǒng)籌兼顧 、分級負(fù)責(zé) ”的組織保障體系與創(chuàng)建工作總格局 。二是宣傳發(fā)動 ，全員參與 。 提出了 “轉(zhuǎn)觀念促發(fā)展 、抓管理強(qiáng)內(nèi)涵 、創(chuàng)二

7、甲升檔次 、用特色樹品牌 ”的創(chuàng)建口號 ，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的創(chuàng)建氛圍。分別召開了全院創(chuàng)建動員大會、醫(yī)護(hù)誓師大會、創(chuàng)建工作推進(jìn)會。各創(chuàng)建工作組長分別與各科室主任、護(hù)士長簽訂了創(chuàng)建目標(biāo)責(zé)任書，并定期召開創(chuàng)建工作專題會，研究解決創(chuàng)建工作中存在的問題和困難。自創(chuàng)建工作啟動以來，職工創(chuàng)建熱情高漲，上下聯(lián)動 、人人支持 、個個參與 ，確保創(chuàng)建工作有序開展。三是制定方案，把握標(biāo)準(zhǔn) 。 按照國家中管局中醫(yī)醫(yī)院管理年活動評價指南和XX 省二級中醫(yī)醫(yī)院評分手冊要求 ，制定了 醫(yī)院管理年活動實施方案和創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院實施方案 ，印發(fā)了 創(chuàng)建工作職責(zé)任務(wù)分解表、創(chuàng)建目錄 與創(chuàng)建統(tǒng)計指標(biāo) ，對創(chuàng)建

8、任務(wù)進(jìn)行層層分解 ，落實責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室 、責(zé)任人員 ，做到內(nèi)容明確 、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一 、目標(biāo)一致。四是立足實際 ，糾建并舉 。 針對醫(yī)院實際 ，把創(chuàng)建工作與開展 “醫(yī)院管理年活動 ”相結(jié)合 ，全面規(guī)范醫(yī)院管理 ；與 “創(chuàng)先.學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .爭優(yōu) ”、“三品兩德 ”教育活動相結(jié)合 ，以黨建帶創(chuàng)建 、以黨員帶群眾 ；與 “三好一滿意 ”和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合 ，認(rèn)真踐行科學(xué)發(fā)展觀 ，不唯創(chuàng)建而創(chuàng)建 。 注重糾建并舉 ，在創(chuàng)建中求規(guī)范，在規(guī)范中促進(jìn)發(fā)展 。五是真抓實干 ，務(wù)求實效 。院領(lǐng)導(dǎo)班子將日常督導(dǎo)和持續(xù)改進(jìn)作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，不斷創(chuàng)新工作方法，倡導(dǎo) “四動 ”（動眼 、動

9、口 、動腿 、動腦）， 推行 “四不漏 ” （不漏項目 、不漏措施 、不漏督查 、不漏整改 ）， 努力提高創(chuàng)建工作效率 。 采取看 、聽、查、問、評、比等多種方式對全院專業(yè)學(xué)科建設(shè) 、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 、病歷處方書寫質(zhì)量 、院感流程改造 、中醫(yī)藥文化建設(shè) 、創(chuàng)建資料等進(jìn)行全程跟蹤督導(dǎo) ，不定期召開創(chuàng)建評析會議，認(rèn)真剖析創(chuàng)建工作存在的問題，提出具體措施與要求 。為確保創(chuàng)建工作有計劃 、有步驟 、不走過場并達(dá)到預(yù)期效果 ，制定了 創(chuàng)建工作倒計時方案 ?？傮w創(chuàng)建工作實行階段目標(biāo)任務(wù) “限時辦結(jié)制 ”和全院職工 “周六日工作制 ”。六是正視問題 ，全面整改 。 試評指導(dǎo)后 ，召開了全院整改動員大會 ，制定

10、了 整改工作實施方案 。明確了整改目標(biāo) 、內(nèi)容 、責(zé)任 、時限與紀(jì)律要求 ，逐級簽定整改承諾書并召開整改工作專題會 10 余次 。 重點加強(qiáng)對軟件資料 、運(yùn)行病歷 、三基培訓(xùn) 、科室管理 、核心醫(yī)療制度以及急救演練等方面的整改。三、創(chuàng)建工作重點（一）理清工作思路 ，全面加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院管理1、新班子成立后 ，積極推行 “集體領(lǐng)導(dǎo) 、分工協(xié)作 、能級管理 、合謀共事 ”的領(lǐng)導(dǎo)方式和 “上下聯(lián)動 、內(nèi)挖潛力 、外加推力 ”的工作方法 。.學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .2、研究制定了 醫(yī)院中長期建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 。重新確立了富有中醫(yī)藥文化內(nèi)涵的辦院宗旨 （堅持醫(yī)院公益性 ，突出中醫(yī)藥特色 ，以創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院為

11、目標(biāo) ，為人民群眾提供安全 、有效 、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù) ）和辦院方針 （民主治院 、質(zhì)量立院 、特色興院 、管理富院 、誠信辦院 ）。3 、提出了 “規(guī)范醫(yī)院管理 ，整肅行業(yè)作風(fēng) ，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，突出中醫(yī)特色 ，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)質(zhì)量 ，提升醫(yī)院形象 ，促進(jìn)科學(xué)發(fā)展 ”的總體工作思路與 “小綜合 、多?？?、強(qiáng)特色 ”業(yè)務(wù)發(fā)展策略 ，竭力打好 “名醫(yī)牌 、特色牌 、宣傳牌 ”。4、建立健全規(guī)章制度 ，全面規(guī)范醫(yī)院管理 。 結(jié)合單位實際，成立了 “醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會 、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會 、醫(yī)療器械醫(yī)用耗材管理委員會 、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會 、安全管理委員會 ”等 10 余個

12、內(nèi)部管理組織 。 先后修訂制發(fā)了 30 余項管理規(guī)章制度與行業(yè)作風(fēng) 、醫(yī)護(hù)質(zhì)量缺陷考核辦法 。5、創(chuàng)新管理措施，建立月工作信息通報與考核機(jī)制。院班子成員按工作分工確定周工作重點 ，行政職能科室分別擬定月工作計劃 ，印發(fā)各科室并公示 ，實行月末述職院長點評 ，提高了工作效率和工作透明度 ；改革績效分配 ，設(shè)立管理績效 ，注重管理人員培訓(xùn)與責(zé)權(quán)利的統(tǒng)一 ，竭力打造管理團(tuán)隊 。 將科室工作量 、服務(wù)質(zhì)量 、成本控制 、工作效率等指標(biāo)納入各級管理績效考核范疇 。努力實現(xiàn)由松散粗曠型管理模式向集約精細(xì)化管理方式的轉(zhuǎn)變 。6、加強(qiáng)醫(yī)院廉政建設(shè)。新班子高度重視黨風(fēng)廉政建設(shè)，主動申報作為全縣衛(wèi)生系統(tǒng)廉政建設(shè)試

13、點單位并全力開展了試點工作 ，取得了顯著成效 。為強(qiáng)化黨員干部和廣大醫(yī)務(wù)人員廉潔從政 、廉潔行醫(yī)意識 ，召開了廉潔教育大會 。 觀看了警示教.學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .育片 醒世警鐘 ，重點學(xué)習(xí)了紀(jì)檢監(jiān)查法律法規(guī)、XX 省衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步糾正行業(yè)不正之風(fēng)的若干規(guī)定、衛(wèi)生部 “八不準(zhǔn) ”、XX 省衛(wèi)生局關(guān)于重申行業(yè)紀(jì)律“八不準(zhǔn) ”。有效促進(jìn)全院黨員干部和廣大職工提高思想認(rèn)識，做廉潔自律表率。班子成員帶頭制定個人廉政格言，為推動醫(yī)院又好又快發(fā)展提供堅強(qiáng)的政治保障。（二）積極采取措施 ，發(fā)揮好中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用1、充分發(fā)揮農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)“中醫(yī)藥網(wǎng)頂 ”作用 ，積極開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣和全縣鄉(xiāng)村

14、醫(yī)生中醫(yī)藥知識培訓(xùn) 。 規(guī)范化培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公招人員30 余人，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生150 余人次 ，發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術(shù)資料200 余冊 。2、實行 “名老中醫(yī)派駐科室 ”制度 。加強(qiáng)對臨床科室 （特別西醫(yī)科室）中醫(yī)病歷（處方）書寫、中醫(yī)診療、臨床會診指導(dǎo)，提高中醫(yī)藥參與治療率 、中醫(yī)辯證論治優(yōu)良率與中醫(yī)藥臨床療效 。3、構(gòu)建中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系，成立 “治未病 ”中心 。開展了 “發(fā)揮中醫(yī)藥特色，促進(jìn)健康XX 縣建設(shè) ”為主題的大型名老中醫(yī)公益義診活動，積極開展 “治未病 ”業(yè)務(wù) 。自 2010 年 7月以來 ，完成各類體檢15000 余人次 ，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康狀況評估1000 余人次 ，建

15、立了 3000 余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識講座16 次，實施健康干預(yù)600 余次 。 1 年來獲得經(jīng)濟(jì)效益 180 余萬元 。4、創(chuàng)新 “創(chuàng)先爭優(yōu) ”活動載體 ，持續(xù)開展 “中醫(yī)中藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)行”和 “中醫(yī)中藥進(jìn)社 （?。﹨^(qū)活動 ”，方便群眾就診中醫(yī)藥 ，有效緩解人民群眾 “看病難 ”問題。 目前共深入 23 個鄉(xiāng)鎮(zhèn) ，組織市縣級名中醫(yī) 、?？漆t(yī)師 200 余人巡診病人 7000 余人次 ，發(fā)放中醫(yī)藥宣傳資料 30000 余份 ，為 50 個社區(qū) （小區(qū) ）制作安裝中醫(yī)藥健康宣教欄 ，更換宣教版面 127 期 。.學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .5、積極協(xié)調(diào)縣醫(yī)保部門落實了中醫(yī)藥 （含配方顆粒 ）及其診

16、療服務(wù)項目提高 10% 報銷比例政策 ，保障患者報賬最大化，鼓勵患者就診中醫(yī)藥 ，切實解決人民群眾 “看病貴 ”問題。6、推行辯證施護(hù)，實施中醫(yī)特色護(hù)理。一是結(jié)合科室實際情況 ，分類確定辯證施護(hù)病種 17 個，實施 20 余項中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù) ，有效開展紅花酒按摩 、針灸 、拔罐等中醫(yī)護(hù)理服務(wù)；二是開展中醫(yī)藥健康宣教 。 在病區(qū)開設(shè)中醫(yī)保健知識宣教欄，免費(fèi)發(fā)放中醫(yī)藥保健知識宣傳單和健康指導(dǎo)處方；三是制定護(hù)理人員中醫(yī)理論及技能分期培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)和考核 。 近年來舉辦中醫(yī)護(hù)理知識（技能）競賽 6 次。7、將中醫(yī)藥參與治療率、處方書寫合格率 、中藥飲片和配方顆粒使用率納入科室 （個人 ）醫(yī)療

17、質(zhì)量與績效考核范疇 。（三）實施人才工程 ，注重人員配備與培訓(xùn)1、優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu) 。 醫(yī)院憑借 “自主招錄 ”人才寬松政策平臺 ，近 3 年來自主招錄高校本科生 31 名、研究生 4 名、引進(jìn)中醫(yī)學(xué)科帶頭人 2 名。其中中醫(yī)藥人員占 85% 。同時經(jīng)縣人社局、編辦、縣衛(wèi)生工委等部門調(diào)研后 ，重新核定我院人員編制為 520 人，解決了醫(yī)院因編制不足 （原有編制 170 人）而制約醫(yī)院人才引進(jìn) （特別是學(xué)科帶頭人 ）的瓶頸問題 。 目前全縣正實施 “萬名人才工程 ”，醫(yī)院采取公招一批 、商調(diào)一批的辦法 ，逐步充實專技人員隊伍 。2、實行名老中醫(yī)師帶徒。低年資醫(yī)師跟從副高以上中醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識，

18、構(gòu)筑人才梯隊 。3、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育。先后約請市級專家教授來院授課 8 次，每月舉辦院內(nèi)醫(yī)療護(hù)理學(xué)術(shù)講座不少于2 次，組織開展了中醫(yī)藥文化 、中醫(yī)基礎(chǔ)理論 、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 、醫(yī)療護(hù)理核心制度 、中醫(yī)護(hù)理操作技能培訓(xùn) ，參學(xué)率 100% 。近 3 年.學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .來委派 28 名醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，75人次參加各級學(xué)會學(xué)術(shù)活動 ，建立完善了繼教檔案與醫(yī)師考核檔案。4、有效開展新進(jìn)工作人員崗前培訓(xùn)、在崗人員 “三基三嚴(yán) ”和衛(wèi)生法律法規(guī)知識培訓(xùn)考試，要求人人過關(guān) 。5、積極爭取外援支持。與成都中醫(yī)藥大學(xué)及其附屬醫(yī)院、 XX 省中醫(yī)院 、xx 中心醫(yī)院達(dá)成幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與

19、指導(dǎo) 、人員進(jìn)修培訓(xùn) 、臨床帶教等方面給予幫扶。（四）規(guī)范科室設(shè)置 ，優(yōu)化就醫(yī)流程1、全院共設(shè)一級科室12 個，二級學(xué)科32 個。2、按照國家中管局 關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知要求 ，重新規(guī)范全院科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導(dǎo)向標(biāo)識標(biāo)牌 。3、優(yōu)化就醫(yī)流程 。 采取增設(shè)專職導(dǎo)診人員，科學(xué)布局并實行分區(qū)診療 ，建立醫(yī)療支持中心等措施，以方便群眾就醫(yī) 。（五）構(gòu)筑專業(yè)學(xué)科體系 ，提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量 ，保障醫(yī)療安全1、建立了中風(fēng)偏癱?？?、頸肩腰腿疼痛?？啤⑻悄虿？啤⒏尾？?、中醫(yī)外科以及脾胃病、肺病 、心系疾病 、風(fēng)濕病、中醫(yī)婦兒科 、中醫(yī)骨傷科等中醫(yī)特色?？茖２￠T診13個，完成針灸康復(fù)科

20、 、骨傷科 、中風(fēng)病科等3 個縣級重點專科評審 ，分別確定了學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W術(shù)繼承人。2、各科室分設(shè)了臨床學(xué)科專業(yè)組，確定中醫(yī)優(yōu)勢病種17個，并分別制定了相應(yīng)的中醫(yī)診療（護(hù)理 ）方案，能開展中醫(yī)診療服務(wù)項目 77 項。3、醫(yī)院針灸康復(fù)科被列為全國農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥特色?？平ㄔO(shè)項目 。 通過引進(jìn)學(xué)科帶頭人、投入設(shè)備 、開展特色診療項目 、規(guī)范科室管理 ，該科業(yè)務(wù)收入由原來的月4000 元/月左右攀升至每月近 30 萬元 。.學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .4、高度重視醫(yī)療、護(hù)理 、院感質(zhì)量管理工作。建立健全院科組三級質(zhì)控體系，成立醫(yī)院感染管理科，修訂完善了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 、預(yù)防保健 、院感質(zhì)控考核管理辦法，

21、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量 、終末質(zhì)量的督查，落實質(zhì)控措施 ，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 。 每月各印發(fā)1 期督查通報 ，每季度召開1 次醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷分析整改會議。 投入資金近200 萬元 ，完成血透室、胃鏡室 、產(chǎn)房、檢驗科 、口腔科 、供應(yīng)室 、急診科等院感重點部門流程改造 ，達(dá)到或超過創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)要求。有效開展了醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查 ，并不定期指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。5、積極開展 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) ”活動 ，在骨傷科、內(nèi)科病區(qū)確立了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房，充實調(diào)整護(hù)理人員，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育 ，推行責(zé)任護(hù)士全程包干的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式。 真正做到把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人 。6、加強(qiáng)急診急救能力建設(shè)

22、。成立中心ICU ，選派醫(yī)務(wù)人員到三甲醫(yī)院進(jìn)行了團(tuán)隊培訓(xùn)，建立完善了規(guī)范化管理制度與醫(yī)療護(hù)理操作技術(shù)規(guī)程，積極開展醫(yī)務(wù)人員急救技能演練競賽。7、有效防患醫(yī)療糾紛 。 先后制發(fā)了 醫(yī)療糾紛事故防范預(yù)案 、醫(yī)療活動中實行全面告知暫行規(guī)定、醫(yī)院投訴管理制度 等文件 。 設(shè)立醫(yī)院投訴管理辦公室，暢通投訴渠道 ，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為 。 特別是持續(xù)開展了“百日醫(yī)療安全生產(chǎn)活動”。自創(chuàng)建工作啟動以來 ，醫(yī)院醫(yī)療糾紛責(zé)任賠償發(fā)生率為零。8、努力開展中醫(yī)藥學(xué)術(shù)科研。近幾年來 ，醫(yī)務(wù)人員撰寫學(xué)術(shù)文章 （講稿 ） 100余篇 ，在國家級醫(yī)學(xué)刊物上發(fā)表25篇，先后完成市縣級科研項目5項，獲縣政府科技進(jìn)步獎2項 。 2010

23、 年由骨傷科朱毅副主任中醫(yī)師主研的脊柱螺旋偏心運(yùn)動張力損傷理論與手法治療研究，列為市局科研指導(dǎo)項.學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .目，現(xiàn)已結(jié)題待市局評審 ； 20XX 年由國家級中醫(yī)臨床研修人才唐瑜之主任中醫(yī)師主研的 調(diào)宗貫心湯治療心絞痛的臨床研究課題 ，市局已立項 。（六）規(guī)范藥事管理 ，確保臨床合理用藥1、成立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會取代原有的臨床治療學(xué)與藥學(xué)管理委員會 ，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動 。 制定印發(fā)基本用藥目錄和院內(nèi)處方集 ，定期印發(fā) 藥事通訊 ，指導(dǎo)臨床合理用藥 。2、建立了標(biāo)準(zhǔn)化中西藥房 ，改散裝中藥飲片為符合國家 GMP 認(rèn)證的包裝飲片并規(guī)范陳列 。3 、不斷充實中藥品種。在全縣

24、率先推廣使用中藥配方顆粒，現(xiàn)有中藥飲片453 種、中成藥 110 種、配方顆粒 405 種 。4、加強(qiáng)了處方質(zhì)量督查與點評工作：將用藥合理性作為處方點評重點 ，定期對臨床各科醫(yī)師處方 （醫(yī)囑）進(jìn)行督查考核和點評 ，按月印發(fā)督查通報 。5、制發(fā)了 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作實施方案。試評指導(dǎo)后 ，組織了 2 次合理應(yīng)用抗菌藥物專題講座 ，開展了抗菌藥物處方 （醫(yī)囑）專項點評工作 。 各住院病區(qū)抗菌藥物使用率平均下降 11%，門診下降 3%，不合理使用抗生素的現(xiàn)象明顯改進(jìn) 。6、分步實施 “中藥制劑能力 ”建設(shè)項目 。醫(yī)院已制定 項目建設(shè)方案 ，實行分期建設(shè) ：一期為外用制劑建設(shè) ，已開展并向縣

25、食藥監(jiān)局上報 12 個外用制劑品種相關(guān)資料 ；二期為內(nèi)服制劑建設(shè) ，正在策劃中 。（七）弘揚(yáng)和傳播中醫(yī)藥文化知識，提升醫(yī)院整體形象1 、積極倡導(dǎo) “以人為本 、誠信和諧 ，厚德精藝 、仁愛濟(jì)民 ”的醫(yī)院文化 ；堅持 “叢衷參西 ，以中融西 ，中西醫(yī)并重 ；立.學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .足實際 ，真抓實干 ，務(wù)求實效 ；全員營銷 ，醫(yī)院發(fā)展 ，打造中醫(yī)特色品牌 ”的興院理念 。2、對主要就診場所進(jìn)行了精心裝飾 ，并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)藥文化核心價值體系 、診療行為規(guī)范 、中醫(yī)藥文化知識 、中華名醫(yī)、中醫(yī)養(yǎng)生保健 、中醫(yī)名言警句 、醫(yī)院管理格言等字畫牌匾，竭力彰顯傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)涵 。3、統(tǒng)一制作安裝了名醫(yī)專家（

26、學(xué)科帶頭人 ）介紹欄 、醫(yī)院簡介欄 、科室宣教欄 、特色專科醫(yī)師簡介等。4、憑借開展 “中醫(yī)藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)行 ”、中“醫(yī)藥進(jìn)社區(qū) （小區(qū)）”活動，傳播和普及中醫(yī)藥文化與預(yù)防保健知識。5、確定了具有自身特色的 “院徽 ”、院“旗 ”， 編印了 “醫(yī)院大事記 ”，制作了富含中醫(yī)藥文化的 “院歌 ”與 “創(chuàng)建專題片 ”。6 、充分發(fā)揮媒體效應(yīng) 。 利用報刊 、電視等新聞媒體陣地，及時發(fā)布醫(yī)院相關(guān)信息 ，同縣廣播電視臺合制了 醫(yī)院形象宣傳片 。中國中醫(yī)藥報 、xx 日報 、三峽都市報 、XX 縣電視臺 、開州日報 專題報道工作信息 30 余篇次 ，努力擴(kuò)大醫(yī)院社會影響力與認(rèn)知度。（八）加強(qiáng)財務(wù)管理 ，強(qiáng)化審計

27、監(jiān)督1、理順財務(wù)管理關(guān)系，成立會計核算中心。按照 “統(tǒng)一核算，集中管理 ”的原則 ，將總務(wù) 、設(shè)備 （耗材 ）、 藥品會計納入財務(wù)科統(tǒng)一管理，統(tǒng)一辦公 ，規(guī)范財務(wù)核算行為。初步建立起經(jīng)濟(jì)活動關(guān)鍵環(huán)節(jié)與關(guān)鍵崗位相分離，形成相互監(jiān)督 、相互制約機(jī)制 。2、嚴(yán)格采購審批程序。在藥品 、醫(yī)療設(shè)備 （醫(yī)用耗材）、 后勤物資 （設(shè)施 ）等管理委員會的集體領(lǐng)導(dǎo)下 ，在醫(yī)院監(jiān)督管委會成員的全程監(jiān)督下 ，統(tǒng)一規(guī)范運(yùn)作 ，嚴(yán)格按法規(guī)規(guī)章、程序與黨風(fēng)廉政 、“三重一大 ”決策制度要求辦事 ，加強(qiáng)權(quán).學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .利的監(jiān)督制約 。3、成立審計科 。 在院黨委的領(lǐng)導(dǎo)下 ，加強(qiáng)對辦公用品 、后勤物資 、設(shè)備耗材

28、 、藥品采購 合同 以及房屋修繕 、財務(wù)預(yù)（決）算執(zhí)行 、資金使用與管理的審計監(jiān)督 。 建立定期盤點報廢制度 ，對固定資產(chǎn) 、財務(wù)收支 、經(jīng)濟(jì)活動專項進(jìn)行了年度審計 ，做到了賬賬 、賬卡 、賬實相符 。 有效發(fā)揮了內(nèi)部審計監(jiān)督作用 。（九）深化后勤服務(wù)與管理，營造良好就醫(yī)環(huán)境1、建立健全后勤物資（設(shè)施 ）采購審批制度、發(fā)放管理制度 、報損報批制度和賠償制度，堅持 “誰申請 ，誰使用 ”的原則，實行計劃采購并對特殊物資實行限量采購；2、積極倡導(dǎo)人性化后勤服務(wù) ，公布服務(wù)電話 ，優(yōu)化服務(wù)流程 。 成立了醫(yī)療支持中心并設(shè)專職人員 ，有效解決了危急重癥患者就診轉(zhuǎn)檢的困難 ，極大地緩解了臨床醫(yī)務(wù)人員的工

29、作強(qiáng)度；3、增添系列便民措施 ，如輪椅 、針線盒 、中藥免煎 、微波爐免費(fèi)使用等 ，深受患者及其陪護(hù)人員稱贊 ；4、積極推行保潔 、保安 、園林綠化等后勤服務(wù)社會化管理模式 ，并收到了明顯成效 ；（十）加大硬件投入 ，提升綜合服務(wù)能力針對中醫(yī)院 “先天不足 、后天失養(yǎng) 、特色不明 、綜合實力不強(qiáng) ”的實際 ，在大力抓好人才 、管理 、業(yè)務(wù) 、宣傳工作的同時，積極爭取縣 （上）級投入或項目支持 ，按照 “功能實用 、技術(shù)適宜 、節(jié)能環(huán)保 、避免閑置 ”的原則 ，先后投入 750 余萬元添置必備醫(yī)療設(shè)備 、中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施 ，努力創(chuàng)造條件 ，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力 。 萬元以上設(shè)備由創(chuàng)建前的 133

30、 臺件增加到 204 臺件，設(shè)備值由 09 年的 XX 余萬元升至 XX 余萬元 （僅.學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .XX 年縣財政投入 XX 萬元用于創(chuàng)建設(shè)備購置 ）。目前 ，國家縣級中醫(yī)院能力建設(shè)項目 （ XX 萬元）設(shè)備采購配置工作正穩(wěn)步實施 。四、整改落實情況（一）試評指導(dǎo)后 ，醫(yī)院召開了整改動員大會，制發(fā)了 二甲創(chuàng)建整改實施方案 ，明確了整改目標(biāo) 、內(nèi)容、責(zé)任、時限與紀(jì)律要求 ，層層簽定 整改承諾書 ，先后召開整改專題會議 10 余次，以鐵的紀(jì)律確保全面完成整改任務(wù) 。（二）重點整改工作1、完成部分科室 （病理室 、 HIV 初篩實驗室 、感染性疾病科 、肛腸科 ）流程改造 。2、進(jìn)一步完

31、善專業(yè)學(xué)科建設(shè) 。 在內(nèi)科二病區(qū)設(shè)立了兒科專業(yè)學(xué)科組 ，外科一病區(qū)設(shè)立了肛腸專業(yè)學(xué)科組 ，并在門診部設(shè)立了兒科?？崎T診 。3、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與病歷書寫質(zhì)量。抽調(diào) 2 名臨床骨干充實到醫(yī)教科 ，專門從事運(yùn)行病歷和歸檔病歷的督查與質(zhì)控 ，每周通報 ，限期整改 。4、強(qiáng)化病區(qū)醫(yī)師對重點優(yōu)勢病種診療方案的熟悉、掌握及臨床應(yīng)用 ，努力突出中醫(yī)特色和本院優(yōu)勢 ；對部分單病種（如尺橈骨骨折 、腦梗塞等疾病 ）實行了臨床路徑管理 ，規(guī)范了臨床路徑表格 。5、加強(qiáng)核心醫(yī)療制度的落實。（ 1）醫(yī)教科利用參加科室晨會強(qiáng)化交接班制度，全面抽查各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對核心醫(yī)療制度的熟悉掌握情況，并組織了 2次核心醫(yī)療制度和法律法

32、規(guī)知識考試。（ 2）強(qiáng)化三級醫(yī)師查房制度的落實 。 制定并按照 XX 縣中醫(yī)院科主任查房規(guī)范 要求 ，加強(qiáng)科主任查房考核 ，全面提.學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .高了科主任和上級醫(yī)師查房質(zhì)量，規(guī)范了各臨床科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為 ，且達(dá)到了上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用。6、充實臨床護(hù)理人員，加強(qiáng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)。試評指導(dǎo)后 ，醫(yī)院新招錄了護(hù)理人員18 名已充實到臨床一線。目前全院床護(hù)比達(dá) 1： 0.53 ，病區(qū)床護(hù)比達(dá)1： 0.4。 已有 1 名護(hù)士參加急診專科護(hù)士培訓(xùn)，并擬定 10 月 18 日、11 月 13 日分別再派護(hù)士參加產(chǎn)科 、手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)。醫(yī)院將把專科護(hù)士培訓(xùn)作為護(hù)士崗位技能培訓(xùn)的一種

33、長效機(jī)制。7、落實護(hù)理質(zhì)控制度，深入開展中醫(yī)特色護(hù)理和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) ”。 重新修訂了 質(zhì)控人員職責(zé) ，并組織開展護(hù)理各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化學(xué)習(xí) 4 次，按月按計劃嚴(yán)格質(zhì)量考核 。 各科室開展了至少 2 項中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù) ，確立了骨傷科 、內(nèi)科病區(qū)為 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) ”示范病房 。8、加強(qiáng)藥事管理。調(diào)整充實了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員 （藥劑科主任 、醫(yī)教科主任增設(shè)為副主任委員 ，護(hù)理、院感科主任為委員 ）。聘請了 XX 省中醫(yī)院藥劑科主任楊敏主任中藥師進(jìn)行不定期工作指導(dǎo) ，已來院指導(dǎo)藥事管理與制劑能力建設(shè)工作 2 次 。 已開展啟動外用制劑建設(shè) ，并向縣食藥監(jiān)局上報 12 個外用制劑品種

34、相關(guān)資料 ；內(nèi)服制劑建設(shè) ，正在策劃中 。9 、加強(qiáng)抗菌藥物專項整治工作。根據(jù)試評專家指導(dǎo)意見，結(jié)合全市抗菌藥物專項整治活動，醫(yī)院開展了醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，制定了 抗菌藥物專項整治工作實施方案。院長與臨床科主任簽定了臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀 ，實施了抗菌藥物處方（醫(yī)囑 ）專項點評工作，使抗菌藥物使用率明顯下降，不合理使用抗生素情況明顯好轉(zhuǎn)。10 、規(guī)范了各項檢測的操作程序。床旁實驗 （指血糖檢.學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .測）現(xiàn)已完全按照衛(wèi)生部相關(guān)文件要求整改到位并嚴(yán)格執(zhí)行。建立健全了艾滋病初篩實驗室，目前已通過縣級相關(guān)部門初評，待市級疾控部門終驗。11 、強(qiáng)化急救演練。試評指導(dǎo)后已開展4 次急救技能演練，全面提高院前急救的應(yīng)急反應(yīng)能力和救治水平。12 、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化與醫(yī)院文化建設(shè)。在門診主要候診區(qū)域、病區(qū)走廊 、行政辦公區(qū)增掛了50 余幅中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、常見疾病防治知識以及醫(yī)院管理格言宣傳版圖、牌匾。（三）總體整改情況醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組對各創(chuàng)建組的創(chuàng)建整改工作進(jìn)行了全盤檢查 ，對試評指導(dǎo)專家組提出的69 大項問題 ，已整改完成62項，撰寫上報了整改工作報告。對現(xiàn)實無法整改到位的問題業(yè)已疏理