(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)診療方案

1、-1 - 膝痹（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 0A）中醫(yī)診療方案 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱膝骨關(guān)節(jié)病、 退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病，是 一種常見的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān) 節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，活動受限，活動時可 有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。 一、 中西醫(yī)病名 中醫(yī)病名：膝痹?。═CDTCD 編碼：BNV090BNV090） 西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICDICD- -1010 編碼：M17.901M17.901） 二、 診斷 （一）疾病診斷 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)診治指南 （200720

2、07 年版）。 1 1、 臨床表現(xiàn) 膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感） 、關(guān)節(jié)無力、活動障礙。 2 2、 影像學(xué)檢查 X X 線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的 X X 線特點表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性 變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。 3 3、 實驗室檢查 血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補體等指征一般在正常范圍。 伴有滑膜炎者可見 C C 反應(yīng)蛋白（CRPCRP）及血沉（ESRESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性 4 4、具體診斷標(biāo)準(zhǔn) 序號 條 件 近 1 1 個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 X X 線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、

3、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、 天節(jié)緣骨贅形成 關(guān)節(jié)液（至少 2 2 次）清亮、黏稠， WBC2000WBC 4040 歲） 晨僵 3 3 minmin 活動時有骨摩擦音（感） 綜 合 臨 床 、 實 驗 室 及 X X線 檢 查 ， 符 合 + + 條 或 + + + + + + 條 或 + + + + + + 條 ， 可 診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。 -2 - 5 5、骨性關(guān)節(jié)炎的分級 根據(jù) KellgrenKellgren 和 LawrecneLawrecne 的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級: 分級 放射學(xué)改變 0 0 級 正常 I I 級 關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅 IIII 級 有明

4、顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄 IIIIII 級 中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小 IVIV 級 大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān) 節(jié)肥大及明顯畸形 （二）疾病分期 根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期： 早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛， 多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶重， 無明顯畸形， 關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（ + +）,關(guān)節(jié)活動可。X X 線表現(xiàn)（0 0I I 級）。 中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試 驗（+ +）,關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X X 線表現(xiàn)（II II - IIIIII 級）

5、。 晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗 （+ +）,關(guān)節(jié)活動度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。 X X 線表現(xiàn)（IVIV 級）。 （三）證候診斷 1 1、 風(fēng)寒濕痹證 肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感， 關(guān)節(jié)活動 欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。 2 2、 風(fēng)濕熱痹證 起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征。可伴有全身 發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。 3 3、 瘀血閉阻證 肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。 4 4、 肝腎虧虛證 膝

6、關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。 （四）鑒別診斷1 1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：兩者都累及膝關(guān)節(jié)等，然而類風(fēng)濕以近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的病變 為突出，且關(guān)節(jié)腫痛，滑膜炎癥遠(yuǎn)較骨性關(guān)節(jié)炎明顯，很少出現(xiàn) Heberden Heberden 結(jié)節(jié)，且類風(fēng)濕 - 3 - 因子陽性，血沉增快。 2 2、銀屑病關(guān)節(jié)炎：可累及膝關(guān)節(jié)，但 X X 線表現(xiàn)與骨性關(guān)節(jié)炎不同。患者皮膚有銀屑 病皮疹。 3 3、假性痛風(fēng)：為焦磷酸鈣晶體沉著于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關(guān)節(jié) （其中以膝受累多見） 的腫痛， X X 線表示關(guān)節(jié)軟骨面有鈣化線， 關(guān)節(jié)液中可找到焦磷酸鈣的 結(jié)晶。后兩者可

7、與骨性關(guān)節(jié)鑒別。 4 4、膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)囊腫：這是以軟骨下 X X 線透亮區(qū)，出現(xiàn)骨內(nèi)囊腔變?yōu)樘卣?。這種病損 好發(fā)于中年人，臨床癥狀輕微，無損傷病史， X X 線往往在長股骨骺部位或扁平骨、關(guān)節(jié)軟骨 面下區(qū)域出現(xiàn)囊腔變，往往孤立性， 囊腔邊緣清晰，病損邊緣有硬化骨，特別是在關(guān)節(jié)非負(fù) 重區(qū)更為明顯。病理特征表現(xiàn)為單房性或多房性囊腔結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含有白色或黃色膠狀物質(zhì)， 邊緣有纖維組織襯墊所包裹。 骨內(nèi)囊腫的特點， 包括囊腔好發(fā)在關(guān)節(jié)的非負(fù)重區(qū)， 囊腔往往 單發(fā)， 病灶范圍較大，相對癥狀較輕，具有較正常的關(guān)節(jié)活動等， 可與退行性骨關(guān)節(jié)病相鑒 別。 三、中醫(yī)治療方案 一）辨證選擇口服中藥湯劑 1 1、風(fēng)寒濕

8、痹證 治則：祛寒散寒、除濕止痛。 代表方劑：防己黃芪湯加減。 方藥： 防己 6g6g 獨活 12g12g 川芎 12g12g 黃芪 15g15g 桂枝 9g9g 木香 6g6g 防風(fēng) 12g12g 秦艽 9g 9g 甘草 6g6g。 羌活 12g12g 當(dāng)歸 12g12g 中成藥 ：可酌情使用追風(fēng)透骨膠囊等。 2 2、風(fēng)濕熱痹證 治則： 清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛。 代表方劑：大秦艽湯加減。 方藥： 秦艽 15g15g 羌活 12g12g 當(dāng)歸 12g12g 甘草 6g6g 防風(fēng) 9g9g 白芷 12g12g 熟地 1010 茯苓 9g9g 石膏 30g30g 川芎 9g9g 白芍 12g12g 獨活

9、 9g9g 黃芩 12g12g 生地 12g12g 白術(shù) 12g12g 細(xì)辛 3g3g 3 3、瘀血閉阻證 治則：活血化淤、舒筋止痛。 代表方劑：身痛逐瘀湯加減。 方藥： 桃仁 10g10g 紅花 6g6g 當(dāng)歸 10g10g 五靈脂 9g9g 地龍 9g9g 川芎 9g9g 沒藥 6g6g 香附 12g12g 羌活 12g12g 秦艽 20g20g 牛膝 9g9g 甘草 3g.3g. 4 4、肝腎虧虛證 治則：滋補肝腎、強壯筋骨。 代表方劑：腎氣丸加減。 方藥： 熟地 30 30 g g 山萸肉 1515 山藥 1515 澤瀉 1010 仙靈脾 15g15g 骨碎補 15g15g 土茯苓 3

10、0g30g 川牛膝 15g15g 炒萊菔子 12g12g 秦艽 10g10g 白芍 10g10g 雞血藤 15g15g - 4 - 鹿含草 15 15 g g 全蝎粉 1 1 g g（沖） 蜈蚣粉 1 1 g g（沖）、 中成藥：可酌情使用六味地黃丸、骨刺膠囊、仙靈骨葆膠囊等。 （二）手法治療 體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。 （1 1）治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)（腘繩?。?、小腿后側(cè)約 2 2 分鐘。 （2 2）推、揉或一指禪推腘窩部 2 2 分鐘。 體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。 （3 3）先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約 3 3 分

11、鐘。 （4 4）然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約 40 40 秒。 體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。 （5 5）推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動髕骨，先輕柔的推動數(shù)次，再將髕骨推至極限位， 維持 2 2- -3 3 秒，反復(fù) 3 3 次。 （6 6）膝關(guān)節(jié)拔伸牽引： 治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù) 2 2 秒，力量以有膝關(guān)節(jié)牽 開感為度，反復(fù) 5 5 次；然后，以同法作持續(xù)牽引約 30 30 秒（如有助手，可由助手固定大腿遠(yuǎn) 端，再行上述操作） 。 （7 7）被動屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度） ，反復(fù) 3 3 次；被動屈伸膝 關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能

12、忍受為度） ，反復(fù) 3 3 次。 手法：滾法、點、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。 實施方案：其中（ 1 1）（2 2）（3 3）（4 4）（ 5 5）（6 6）為基本手法；關(guān)節(jié)活動受限者加手法（ 7 7）； 有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者去手法（ 5 5），并降低手法強度。 實施手法前可用按摩油劑或膏（如青鵬軟膏）涂抹患處，增加消腫止痛的作用。 手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。 每次治療約 2020 分鐘，每周 2 2 次，三周為一療程。- 5 - 三）中藥外用 根據(jù)病情在膝部疼痛部位貼敷云南白藥膏、消痛貼膏等膏藥。同時可以用科室自制 血散 ”、 止痛消炎軟膏等中藥膏劑外敷疼痛部位

13、治療。 （四）中藥熏洗療法 按病人辨證分型加減不同方藥，具體參考辨證論治。 基本處方 川芎 15g 15g 艾葉 10g 10g 牛膝 30g30g 透骨草 30g 30g 枳殼 9g 9g 海桐皮 30g30g 方法將諸藥置于盆中，加水 150015002000ml2000ml 煎沸 20203030 分鐘，將患肢放在盆口上方高 于藥液 30cm30cm 左右，并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸 10101515 分鐘（注意防止?fàn)C傷），待藥液溫 度在 6060C左右時，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān)節(jié)，并做主動伸屈關(guān)節(jié)的運動至 藥液變涼。每日早、晚各熏洗 1 1 次，每日 1 1 劑， 1010

14、 劑為 1 1 療程。也可借助腿浴治療器、熏 蒸床（坐式）等設(shè)備進(jìn)行治療。 （五）其他療法 根據(jù)病情需要選擇牽引、外敷、矯形鞋墊、中藥離子導(dǎo)入療法等。 （六）運動療法 運動治療： 以輕微的肌肉活動為主。 包括肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。 當(dāng)患者關(guān)節(jié)發(fā)炎、 腫脹時， 為了避免關(guān)節(jié)攣縮， 可以使用主動輔助性運動。 由于患者運動時可以控制自己的關(guān) 節(jié)，比較不會引起肌肉痙攣，對關(guān)節(jié)亦較無傷害。應(yīng)鼓勵患者在白天進(jìn)行每小時 2 2 3 3 分鐘 的肌肉等長收縮練習(xí)，以防止肌萎縮。這種部分輔助運動練習(xí)方法可減少發(fā)生拉傷的可能， 而促進(jìn)了在被動活動時不能被激發(fā)的本體感受反射。 醫(yī)生必須仔細(xì)觀察患者的耐受性， 控

15、制 活動量。 如在運動后疼痛和痙攣時間超過 1 1 小時， 就意味著運動過度， 在下次治療時必須減 少運動強度。 1 1 ）股四頭肌等長收縮功能鍛煉：直腿抬高（約 30 30 度），用力將腿伸直，盡可能堅持， 雙腿交替進(jìn)行。每次 1515 20 20 分鐘，每天 3 3 5 5 次。 2 2） 提踵zh zh o ngng 訓(xùn)練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖站立，堅持 20203030 秒，雙腿交替進(jìn) 行。每次 1010 15 15 分鐘，每天 3 3 5 5 次。 3 3） 抱膝鍛煉：仰臥位，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關(guān)節(jié)固定 1515 30 30 秒，然后逐漸伸直。兩腿交替進(jìn)行

16、。重復(fù)進(jìn)行 3030 50 50 次，每天 3 3 次。 4 4） 坐位伸膝：坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關(guān)節(jié)伸直，并保持直腿姿勢，雙腿交替 進(jìn)行。重復(fù)練習(xí) 3030 50 50 次，每天 3 3 次。 5 5） 跪壓法：跪坐床上，自行向后跪壓以增加屈膝角度，感覺小腿稍有麻脹感為止。每 次 1 13 3 分鐘，每天 6060 次。 （七）護(hù)理 1 1、一般護(hù)理 羌活 12g12g 獨活 12g 12g 桂枝 18g 18g 桑枝 25g25g 伸筋草 30g30g - 6 - （1 1）耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體 成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合

17、治療和護(hù)理。 （ 2 2）注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動，以保持關(guān)節(jié)的活動功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息， 膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高下肢。 （ 3 3 ）膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。 （ 4 4）進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動，但應(yīng) 注意避免過度活動引起損傷。 （ 5 5）病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫 助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。 （ 6 6）病人行走不方便，臥床期間要做好生活護(hù)理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整 理床單位，使病人舒適。 （ 7 7）飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。 （

18、 8 8）膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積 液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。 2 2、辨證施護(hù) （ 1 1 ）風(fēng)寒濕痹證 臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。 注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜。 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。 行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。 予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。 飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等， 趁熱食用，以汗出為度。 中藥湯劑宜溫服。 （2 2）風(fēng)濕熱痹證 臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。 予

19、祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。 飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。 服用中藥湯劑宜以不熱為度來。 （ 3 3）瘀血閉阻證 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。 病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理。 膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的目的。 注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地湯。 中藥湯劑宜溫服。 （4 4）肝腎虧虛證 臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷。 病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。 關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。 頭暈、耳鳴明顯時

20、，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對癥處理。 食宜補益氣血， 益肝腎， 可用熟地、 當(dāng)歸、 黃芪煲雞湯， 杜仲、牛膝煲豬腳筋， 桃仁粥。 中藥宜分次溫服。 3 3、日常生活注意事項 （ 1 1）減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。 減肥：改變不良的飲食時間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。 避免引起疼痛的動作，如上下樓梯，爬山，長時間行走，可騎自行車運動。 注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護(hù)膝。 - 7 - （2 2） 加強肌力，肌力增強防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。 （3 3） 最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。 四、西醫(yī)治療方案（供參考） 1 1、一般治療 （1 1）物理治療 微波照射：患者仰臥位，

21、微波探頭與皮膚間隔 1 1- -2cm 2cm 左右，對正膝局部，治療時間為 20min 20min ， 7 7 天為一療程。 紅外線理療儀（ TDP TDP ）：一般配合針灸進(jìn)行電熱針灸治療。也可單獨使用?；颊哐雠P位， 燈頭距離膝部 3030- -40cm 40cm 左右，以患者不覺灼燙為度，照射時間為 30min 30min ， 7 7 天為一療程。 （ 2 2）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。 2 2、藥物治療 （1 1）控制癥狀的藥物：非甾體抗炎藥（ NSAIDs NSAIDs ）及其它止痛劑。 （ 2 2）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：如鹽酸 / /硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。 （ 3 3

22、）根據(jù)病情靜點骨肽針營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨， 調(diào)節(jié)骨代謝； 靜點七葉皂苷鈉改善局部循環(huán)， 消腫止痛。3 3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射：適用于中度骨關(guān)節(jié)慢性期的治療。 幫助恢復(fù)軟骨層高度及彈性 并可保護(hù)軟骨創(chuàng)面促進(jìn)軟骨修復(fù)，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能和癥狀的目的。透明質(zhì)酸鈉 5 5 周, 每周 1 1 次。 4 4、手術(shù)治療 對于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者，可以選擇關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔沖洗、清理術(shù)，截骨、 軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。 五、療效評價 （一） 評價標(biāo)準(zhǔn) 1 1、 臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。 2 2、 顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活。 3 3、 有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限。 4 4、 無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。 （二） 評價方法 采用國際膝骨關(guān)節(jié)炎 WOMACWOMAC 量表（v3.1v3.1）進(jìn)行關(guān)節(jié)指數(shù)評分判定法 WOMACWOMAC 問卷（由患者了解以下說明后自行填寫） -8 - 患者須知 三個部分的問題將用以下格式提出。您必須在直線