醫(yī)保審核科業(yè)務(wù)工作流程

1、審核科業(yè)務(wù)工作流程時(shí)間：2021.03.01創(chuàng)作：歐陽(yáng)語(yǔ)醫(yī)院及藥店費(fèi)用申報(bào)審核須知:每月14日帶齊以下資料到醫(yī)保中心審核科:1、報(bào)送上月省/市醫(yī)保走點(diǎn)醫(yī)院、藥店與市醫(yī)保中 心月報(bào)對(duì)帳表（表一）（4份）；2、報(bào)送上月市醫(yī)保人員費(fèi)用明細(xì)表（表二）（1 份）；3、報(bào)送上月XX醫(yī)院、藥店收款員收款匯總表（4份）；4、報(bào)送上月官渡區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)分中心月出院人員醫(yī)療 費(fèi)用撥付申請(qǐng)表（2份并報(bào)盤）;5、報(bào)送醫(yī)保中心所需的上月參保患者住院病歷及兩 特病門診處方。取得定點(diǎn)資格證書的 申報(bào)簽定服勢(shì)協(xié)議 時(shí),須附以下材料:E療機(jī)構(gòu)及零售藥店】、提出簽走服務(wù)協(xié)議的書面申請(qǐng)2、定點(diǎn)資格證書（復(fù)印件）；3、執(zhí)業(yè)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)

2、照（復(fù)印件）；4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況登記表；5、零售藥店的基本情況登記表（附藥品價(jià)格清單）；6、計(jì)算機(jī)設(shè)備現(xiàn)有情況登記表；7、本單位職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)書。異地安置人員住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)送資料：1、異地安置人員情況調(diào)查表；2、定點(diǎn)醫(yī)院住院收據(jù)；3、定點(diǎn)醫(yī)院出院證（原件及復(fù)印件）；4、走點(diǎn)醫(yī)院住院期間的藥品、檢查、治療費(fèi)用明 細(xì)表（必須醫(yī)院蓋童確認(rèn)）；5、本人身份證及社會(huì)保障卡復(fù)印件。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)送資料:1、單位出具的相關(guān)證明2、走點(diǎn)醫(yī)院住院收據(jù)；3、走點(diǎn)醫(yī)院出院證（原件及復(fù)印件）；4、走點(diǎn)醫(yī)院住院期間的藥品、檢查、治療費(fèi)用明 細(xì)表（必須醫(yī)院蓋章確認(rèn)）；5、本人身份證

3、及社會(huì)保障卡復(fù)印件。6、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的該醫(yī)院是當(dāng)?shù)蒯t(yī) 療保險(xiǎn)走點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明參保人員因醫(yī)?？ㄊё≡横t(yī)療費(fèi)用報(bào)送資料:1、醫(yī)保卡無(wú)法使用的證明（由我中心信息科出具）：2、定點(diǎn)醫(yī)院住院收據(jù)；3、走點(diǎn)醫(yī)院出院證（原件及復(fù)印件）;4、走點(diǎn)醫(yī)院住院期間的藥品、檢查、治療費(fèi)用明 細(xì)表（須醫(yī)院蓋童確認(rèn)）；特殊疾病.特殊慢性病辦理卿特殊疾病病種范圍為：1、慢性腎功能衰竭；2、惡性腫瘤；3、器官移植抗掃富治療；4、系統(tǒng)性云南省紅十字會(huì)醫(yī)院斑狼瘡；5、再生障礙性貧血。特殊慢性病病種范圍為：1、糖尿病（藥物信賴）2、嚴(yán)重心腦血管疾?。ǜ黝愋呐K病并發(fā)的慢性心功 能不全、腦出血、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥后

4、期）O3、高血壓（B、C組）。4、需臨床治療的結(jié)核病。5、慢性活動(dòng)性肝類、肝硬化。6、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。7、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、減退。8、老年性前列腺增生（口。、m）。9、慢性腎炎。10、精神病、癲癇、震顫麻痹。11、支氣管哮喘。參保人員申請(qǐng)審批特殊慢性病特殊疾病時(shí)必 須提供下列資料：1、審批表（一式兩份），半寸免冠照片三張：2、醫(yī)院病情診斷證明書（原件，蓋病情診斷證明 章）；3、既往兩年內(nèi)相關(guān)病歷資料（原件及復(fù)印件）；4、所申報(bào)病種的相關(guān)資料：各種檢查報(bào)告單（原件及 復(fù)印件、若資料是從醫(yī)院復(fù)印的必須醫(yī)院蓋童確認(rèn)）5、官渡區(qū)人民醫(yī)院專家委員會(huì)意見(jiàn)書審批程序:從二。五年一月一日起，患特殊慢性病、特殊 疾

5、病的參保人員，必須有二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)）出具的病情診斷證明書和官 渡區(qū)人民醫(yī)院專家委員會(huì)出具的意見(jiàn)書，將審批表（一式 兩份）及本病種相關(guān)資料（原件及復(fù)印件），統(tǒng)一由各單 位醫(yī)保經(jīng)辦人員收集，每月的15日到官渡區(qū)醫(yī)保分 中心統(tǒng)一申報(bào)。凡符合規(guī)定的在本單位公示后由官渡區(qū) 醫(yī)保分中心審核批準(zhǔn)，當(dāng)月15至20日由單位醫(yī)保經(jīng)辦 人員領(lǐng)取特殊慢性病、特殊疾病審批表和就診 證、就診手冊(cè)。審批權(quán)限：1、特殊慢性病 111種和特殊疾病 1-5 種由醫(yī)保分中心審批。2、其他病情特殊治療費(fèi)用較高的疾病由分中心上報(bào) 至市中心審核部審批。有效時(shí)限：1、特殊慢性病中的需臨床治療的結(jié)核病,老年 性前列腺增生（口、皿）審批有效期為一年。2、其余9種特殊慢性病及5種特殊疾病”每次 審