醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、受理編號：醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表醫(yī) 師 姓名：醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會河南省中醫(yī)管理局填表說明1. 本表供取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后申請醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)事項時使用。2. 一律用藍色或黑色水筆填寫，內容完整、真實，字跡清楚。3. 表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4. “申請執(zhí)業(yè)級別”請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. “申請執(zhí)業(yè)類別”請選填臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中 西醫(yī)結合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. “學歷”應填寫與申請類別相應的最高學歷。7. “相片” 一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。1 IISffll,ll, 1llSil 姓名性另U民

2、族出生日期年月日專業(yè)技術職務任職資格身份證號所學系、專業(yè)學歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機 構或組織名稱、考核培訓時間及 結果何時何地因何種 原因受過何種處 罰或處分其他要說明的問題個人工時間單位技術職務證明人作經(jīng)歷注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。原執(zhí)業(yè)內容變更后執(zhí)業(yè)內容機構名稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他變更理由承諾：本人沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條所列不予注冊的情形,以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假,申請人承諾愿意承擔相應的法律責任。申請人簽字:意見:擬執(zhí)業(yè)機構意見負責人:印章執(zhí)業(yè)級別:意見:執(zhí)業(yè)類別:執(zhí)業(yè)范圍:負責人:擬執(zhí)業(yè)機構所在衛(wèi)生計生行政

3、部門意見執(zhí)業(yè)地點:印章醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊須提交的材料清單、變更“執(zhí)業(yè)地點”、變更“主要執(zhí)業(yè)機構”一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式 2 份；二）擬執(zhí)業(yè)機構醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本復印件；三）申請人身份證原件和復印件；四）醫(yī)師資格證書原件和復印件；五）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復印件；六）具有體檢資質的醫(yī)療機構出具的 6 個月內健康體檢表；七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片 3 張；八）擬執(zhí)業(yè)機構聘用證明（或勞動合同）原件及復印件；九）集中變更時，醫(yī)療機構需出具申請注冊人員情況匯總表； 十）因醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定不予注冊的情形消失的申請者， 還需提供相關證明材料。、變更“執(zhí)業(yè)類別”一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)

4、注冊申請審核表一式 2 份；二）擬執(zhí)業(yè)機構醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本復印件；三）申請人身份證原件和復印件；四）新取得的醫(yī)師資格證書原件和復印件；五）原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復印件（收回）；六）具有體檢資質的醫(yī)療機構出具的 6 個月內健康體檢表；七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片 3 張。三、變更“執(zhí)業(yè)范圍”（一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式 2 份；（二）擬執(zhí)業(yè)機構醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本復印件；（三）申請人身份證原件和復印件；（四）醫(yī)師資格證書原件和復印件；（五）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復印件；（六）具有體檢資質的醫(yī)療機構出具的 6 個月內健康體檢表；（七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片 2 張；（八）以下材料中的任何一種：1. 同一類別其他專業(yè)