深靜脈置管在心包積液引流中的應(yīng)用(一)概要

1、深靜脈置管在心包積液引流中的應(yīng)用（一）關(guān)鍵詞深靜脈置管；心包積液；引流；應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管（CVC）材料獨(dú)特，質(zhì)軟、無(wú)毒，組織相容性好，導(dǎo)管易固定， 不易脫落，管徑細(xì)，長(zhǎng)期帶管不影響日常生活，管體融合顯影劑，X線下可顯導(dǎo)管位置。臨床上常用于深靜脈穿刺置管以建立快速補(bǔ)液通道，監(jiān)測(cè)中心靜脈 壓，行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。但我們發(fā)現(xiàn)以 Seldinger穿刺法行經(jīng)皮心包腔內(nèi)置管 引流術(shù)，可用于心包積液的引流。該方法集搶救、診斷、治療于一體，具操作 簡(jiǎn)單，使用方便，創(chuàng)傷小，出血量極少。傳統(tǒng)的心包穿刺術(shù)是風(fēng)險(xiǎn)較大的操 作,其致命性并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá) 10%- 20%主要是不易掌握進(jìn)針的深度而致 嚴(yán)重的心肌、冠脈損

2、傷。國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者將用于心導(dǎo)管術(shù)的Seldinger穿刺法用于心包積液引流中，并證明在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下的該種心包穿刺法極少有并 發(fā)癥出現(xiàn)1-3 o用該法行心包腔內(nèi)置管，避免了傳統(tǒng)反復(fù)穿刺抽液的缺陷，如 多次穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，操作耗時(shí)長(zhǎng)，工作量大，易致出血、感染、氣胸 甚至嚴(yán)重的心肌、冠脈損傷等并發(fā)癥；并且引流速度易于控制，可避免因引流 速度過(guò)快而出現(xiàn)心律失常、肺水月中等嚴(yán)重并發(fā)癥。近2年來(lái)我科用此法給8例患者行Seldinger穿刺法用于心包積液引流治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法1.1 一般資料經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診為中到大量心包積液的 8例患者，其中，男6例，女2 例，年齡3072歲，

3、平均55歲。結(jié)核性心包積液2例，月中瘤性心包積液4 例，甲狀腺功能減退癥引起的心包積液 2例。8例患者均有不同程度的心悸、 胸悶、氣促癥狀體檢均有心濁音界擴(kuò)大、脈壓縮小及心音遙遠(yuǎn)。胸片示心影增 大。1.2 材料超聲心動(dòng)儀（GE公司，VV7）; Sung won中心靜脈導(dǎo)管全套裝置（sung won medican公司，包括穿刺針，注射器，16 GaX 20 cm中心靜脈導(dǎo)管，肝素帽， J型導(dǎo)引鋼絲，鞘管）；紫外線常規(guī)消毒 B超室；胸穿包1個(gè)；無(wú)菌手套1 付；無(wú)菌引流袋1個(gè)；三通開(kāi)關(guān)1個(gè)；1%多卡因10 ml;無(wú)菌膠貼膜1張。1.3 方法1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)查血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等。

4、對(duì)患者及其家 屬解釋手術(shù)目的、方式，消除其顧慮和恐懼感，必要時(shí)可給予地西泮10 mg肌注。1.3.2 手術(shù)操作患者取半臥位術(shù)前先用二維超聲心動(dòng)圖觀察心包積液量及 其分布，選液平段最大、距體表最近點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，確定最佳進(jìn)針部位、方向以 及進(jìn)針深度，用龍膽紫標(biāo)記。常規(guī)用碘伏消毒術(shù)野鋪無(wú)菌孔巾。1噴1多卡因35 ml,局部浸潤(rùn)麻醉，18G中心靜脈穿刺針抽取1咐1多卡因35 ml針尖指 向二維超聲心動(dòng)圖預(yù)定方向，在 23 ml的輕微負(fù)壓下采用Seldinger技術(shù)緩 慢進(jìn)針一旦進(jìn)入心包腔，心包積液便立即涌入注射器中，則停止進(jìn)針，沿注射 器尾端的單向孔送入0.035英寸J型導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入 1

5、6號(hào)中心 靜脈導(dǎo)管1015 cm深，退出導(dǎo)絲，接三通開(kāi)關(guān)，先抽取 50 ml心包積液送實(shí) 驗(yàn)室檢查，然后接無(wú)菌引流袋，無(wú)菌膠貼膜固定導(dǎo)管。以后根據(jù)病情可用50ml注射器通過(guò)三通用生理鹽水反復(fù)沖洗、注藥及進(jìn)行其他治療。一般首次不超 過(guò)400500 ml ,防止肺水月中。每次引流后，均用 1 ： 5 000肝素液0.5 ml封 管。負(fù)壓引流每日量小于50 ml時(shí)對(duì)結(jié)核性心包炎用生理鹽水沖洗并每日注入 地塞米松510 mg以降低心包粘連的發(fā)生，惡性心包積液抽液后，根據(jù)原發(fā)月中 瘤情況注入高聚生、順柏等。導(dǎo)管留置至患者心包壓塞癥狀消失，二維超聲心 動(dòng)圖檢查證實(shí)無(wú)心包積液或心包積液量明顯減少即可拔管。2

6、結(jié)果全部8例次穿刺置管均一次成功手術(shù)，時(shí)間 510 min,導(dǎo)管留置時(shí)間2 31 d,平均10 d o引流量3003 600 ml ,術(shù)后所有患者心包壓塞癥狀均有明 顯改善。未出現(xiàn)心肌或其它臟器損傷。無(wú)并發(fā)癥，留置時(shí)間 320 d 1例患者 置管期間，變換體位時(shí)感胸痛，調(diào)整導(dǎo)管深度及方向后，癥狀消失。3討論心包積液是臨床常見(jiàn)病征，若出現(xiàn)心包壓塞需立即行心包穿刺引流術(shù)，但 常規(guī)的心包穿刺術(shù)是一項(xiàng)具有危險(xiǎn)性的操作，尤其在需反復(fù)治療時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)更為 增加。但既往的心包穿刺術(shù)是一項(xiàng)有危險(xiǎn)的操作技術(shù)，其致命性的并發(fā)癥可高 達(dá)11.4%20%隨著二維超聲心動(dòng)圖在積液定位及引導(dǎo)穿刺中的應(yīng)用，已使其 明顯安全可靠

7、，但是嚴(yán)重并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。常規(guī)心包穿刺術(shù)將穿刺針?biāo)腿胄?包后，從針尾連接的橡皮管直接抽取心包積液，存在以下弊端：由于直接抽 取積液負(fù)壓大，積液抽吸速度快，使短時(shí)間內(nèi)回心血量增多，易致肺充血。故 放液受到限制需，多次心包穿刺。抽吸積液隨著液體的減少穿刺針尖逐漸靠 近心臟，同時(shí)針頭不易固定。如操作者稍微不慎，極易損傷心肌致心律失?；?損傷冠狀動(dòng)脈而引起心包積血，甚至危及生命。抽液不徹底。二維超聲心動(dòng) 圖不僅能對(duì)心包積液進(jìn)行定性診斷、半定量診斷，而且還能幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行 心包積液穿刺前選擇穿刺點(diǎn)、測(cè)量穿刺深度及穿刺方向。2005年1月2006年10月，我們對(duì)8例心包積液患者采用術(shù)前二維超聲心動(dòng)圖預(yù)

8、先定位、定向并測(cè) 定進(jìn)針深度，同時(shí)在穿刺過(guò)程中監(jiān)測(cè)穿刺針走向。用中心靜脈導(dǎo)管借助 Seldinger插管技術(shù)，具優(yōu)點(diǎn)如下：避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦及高額 費(fèi)用?？瑟?dú)立一人完成。導(dǎo)管既柔軟又有一定彈性，與機(jī)體組織相容性 好，不易損傷心肌組織及血管，減少了穿刺的并發(fā)癥。閉式引流，減少醫(yī)源 性感染。引流導(dǎo)管末端用肝素帽封管，可防止患者改變體位時(shí)誤開(kāi)閥門引起 心包積液自動(dòng)流出，從而引起大量放液致急性肺水月中發(fā)生。導(dǎo)管內(nèi)可直接注射 藥物行局部治療?？深A(yù)防急性心包填塞的發(fā)生。經(jīng)驗(yàn):心包穿刺途徑有3個(gè)，分別位于劍突下、胸骨左緣和心尖部，3種途徑各有其優(yōu)缺點(diǎn)，無(wú)絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況和個(gè)人經(jīng)

9、驗(yàn)決 定。多數(shù)教科書主張首選劍突下途徑，但在近年中較多的超聲心動(dòng)圖研究表 明，心尖部?jī)?nèi)側(cè)的第五肋間隙為更理想的穿刺途徑，適合大多數(shù)病人，8例患者經(jīng)此途徑進(jìn)行，臨床經(jīng)驗(yàn)也可以驗(yàn)證這一點(diǎn)。引入J型導(dǎo)絲，柔韌性好，不會(huì)對(duì)心臟及血管造成損傷，但是置入深度需嚴(yán)格注意以進(jìn)入心包腔510 cm即可，防止進(jìn)入心包腔過(guò)長(zhǎng)而在心包內(nèi)打結(jié)無(wú)法退出體外。Seldinger法置入中心靜脈導(dǎo)管，方法簡(jiǎn)便，能安全、可靠地緩解心包壓塞癥狀，成功率高，完 全能替代以往的常規(guī)心包穿刺術(shù)。但操作中仍應(yīng)注意：少量心包積液，即二 維超聲心動(dòng)圖提示心前區(qū)液性暗區(qū)少于 58 mm或僅在基底部有液性暗區(qū)， 而心臟前面沒(méi)有液性暗區(qū)，不宜穿刺。

10、有出血傾向者應(yīng)慎重。穿刺針一進(jìn) 入心包腔，即立即減少穿刺針與胸壁的成角，以降低損傷心肌的風(fēng)險(xiǎn)。引流 速度要慢，尤其存在大量心包積液，心包腔內(nèi)壓力較大時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)三通開(kāi)關(guān)，避免短時(shí)間內(nèi)大量積液涌出，心包腔內(nèi)壓力驟降，大量血液回心導(dǎo)致肺水 月中。退穿刺針時(shí)注意固定好導(dǎo)絲，以避免將導(dǎo)絲一并退出心包腔。應(yīng)嚴(yán)格 遵守?zé)o菌操作，定期更換無(wú)菌紗布，防止局部感染。準(zhǔn)確定位和進(jìn)針，對(duì)于 積液主要位于后位和呈分格狀的患者，不能采用常規(guī)穿刺方法，應(yīng)在B超定位 下，選擇穿刺點(diǎn)，測(cè)量穿刺深度和進(jìn)針?lè)较?，利于穿刺成功。固定?dǎo)管，本 組部分病例導(dǎo)管滑脫而重新置入，增加了感染的機(jī)會(huì)。采用局部絲線縫合固定 導(dǎo)管，再覆蓋無(wú)菌紗

11、布，可防止滑脫。引流管易堵塞可能影響療效。每次抽 液結(jié)束時(shí)導(dǎo)管內(nèi)注入肝素稀釋液封管，從而避免堵管的發(fā)生。術(shù)前做好搶救 準(zhǔn)備工作，建立好靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，與胸外科保持必要的聯(lián)系。引流量第 1次應(yīng)200 ml ,最好在100 ml左右，以后逐漸增加，最多不超過(guò) 500 ml ,引 流速度不應(yīng)太快，防止誘發(fā)肺水月中。拔管前常規(guī)復(fù)查B超，明確積液是否真的減少到無(wú)法引流還是導(dǎo)管堵塞。總之，只要術(shù)前做好必要的準(zhǔn)備工作，術(shù)中嚴(yán) 格遵守操彳規(guī)范，Seldinger法心包穿刺引流是簡(jiǎn)單、安全、有效的方法。參考文獻(xiàn)1Kopecky SL,Callahan JA,Tajik AJ,et al.Percutaneous pericardialcatheter drainag