頸肩痛與頸椎病課件part

1、頸肩痛與頸椎病 n一、頸肩痛鑒別診斷n頸肩痛是臨床上常見的頸部和/或肩、臂部疼痛為主要癥狀的一個(gè)癥候群，而非一個(gè)獨(dú)立的疾病之稱。因頸椎間盤發(fā)生退行性改變而產(chǎn)生的頸椎間盤病是最常見的原因之一。 n（一）頸肩痛患者的臨床檢查n 詳細(xì)的病史詢問(wèn)和系統(tǒng)的臨床檢查，包括仔細(xì)、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及一些特殊的體征，對(duì)明確頸肩痛患者的診斷重要意義 n1。神經(jīng)根病n 概念：特制神經(jīng)根功能障礙具有的癥狀和體征。其病因可以使神經(jīng)根受到機(jī)械壓迫，也可以使特發(fā)性的。典型表現(xiàn)為受累神經(jīng)根的感覺、運(yùn)動(dòng)和反射功能的改變，臨床常常以此變化作為神經(jīng)根病變定位的依據(jù)。n（1）頸3神經(jīng)根?。旱?經(jīng)神經(jīng)根受累較少。該神經(jīng)根的皮節(jié)支

2、配區(qū)位于頸后上部至枕骨和耳部水平，無(wú)單獨(dú)支配的肌肉。頭痛可與頸3神經(jīng)根病相混淆。n（2）頸4神經(jīng)根?。侯i4神經(jīng)根痛牽涉及頸根部、向外至肩部?jī)?nèi)緣、向下至肩胛骨水平的區(qū)域。頸部過(guò)伸可引發(fā)疼痛發(fā)作。該神經(jīng)根無(wú)明確的單獨(dú)支配的肌肉。雖然頸4神經(jīng)根支配膈肌的運(yùn)動(dòng)，在脊髓損傷是很受重視，但是頸4神經(jīng)根很少導(dǎo)致膈肌功能障礙。n（3）頸5神經(jīng)根病：頸5神經(jīng)根支配頸根部至肩峰、并延續(xù)至上臂外側(cè)的皮膚區(qū)域。該神經(jīng)根與肩部病變的鑒別很困難。徐詳細(xì)檢查肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)并配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查，才能做出正確的鑒別診斷。其中檢查肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和外旋運(yùn)動(dòng)最為重要，以及肩袖肌群的應(yīng)力試驗(yàn)。n有些患者因根性痛而繼發(fā)肩周炎，確切機(jī)制尚不清楚

3、。三角肌主要有頸5神經(jīng)根支配。該神經(jīng)根病表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)外展肌力減弱。其表現(xiàn)與急性肩袖損傷相似，但是后者伴有明確的肩部壓疼。三角肌完全性麻痹的患者常抬臂、高舉過(guò)頭困難，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。其他體征包括肩關(guān)節(jié)外旋肌力（岡上肌和岡下?。╇哦^肌肌力降低，肱二頭肌腱反射減弱也可因頸5神經(jīng)根支配的部分受損而出現(xiàn)。n (4) 頸6神經(jīng)根?。篊5-6椎間盤是頸椎發(fā)生退行性變疾患中累及率最高的節(jié)段，其次是C6-7椎間盤。頸6神經(jīng)根痛從頸根部沿肱二頭肌、前臂的橈側(cè)，放射至手的背側(cè)以及拇指。肱二頭肌力減弱常不明顯，但是卻是常伴有伸腕肌力下降。還可能有岡下肌、前鋸肌、旋后肌和伸拇肌力減弱。肱二頭肌腱反射以頸

4、6神經(jīng)根支配為主，因此該反射減弱具有頸6神經(jīng)根損害的定位意義。患者常主訴上臂外側(cè)疼痛伴手部的麻木。n（5）頸7神經(jīng)根?。侯i7神經(jīng)根損害因C6-7椎間盤在頸椎發(fā)生退行性變疾患中容易受累而多見。典型臨床表現(xiàn)沿肩后部、三角肌和前臂的外側(cè)、至拇指、中指的放射痛或麻木。肱三頭肌腱反射減弱是頸7神經(jīng)根損害的定位體征。肱三頭肌肌力減弱是隱匿，有時(shí)僅在患者需要完成高舉過(guò)頭的動(dòng)作困難時(shí)才注意到。頸7神經(jīng)根還支配部分胸大肌的運(yùn)動(dòng)，患者可出現(xiàn)肱骨內(nèi)收肌力減弱。另外，旋前肌、伸指總肌、背闊肌以及屈腕肌，主要是橈側(cè)腕屈肌的肌力減弱。n（6）頸8神經(jīng)根?。篊7 T1節(jié)段在頸椎發(fā)生退行性病變中發(fā)生率較低。頸8神經(jīng)根支配手的

5、尺側(cè)，主要是環(huán)指和小指以及前臂的尺側(cè)，疼痛和麻木沿此路徑放射。頸8神經(jīng)根主要支配手部的小肌群。完成屈指動(dòng)作的屈指深肌和淺肌有頸8神經(jīng)根支配。另外，它還和胸1神經(jīng)根一同支配手的內(nèi)在肌，尤其是骨間肌，因起病變可致成手指內(nèi)收、外展功能障礙。頸8神經(jīng)根損害可出現(xiàn)握力減弱，又一尺側(cè)為著。還可因第一背側(cè)骨間肌無(wú)力使扭轉(zhuǎn)鑰匙、捏持小物品等動(dòng)作難以完成。n2特殊臨床體征n（1）椎間孔擠壓試驗(yàn)n（2）臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)n（3）霍夫曼氏征（Hoffmanns sign）n（4）羅索里莫氏癥（Rossolimos sign）n（二）鑒別診斷n1外傷性疾病:：n2退行性疾?。喝珙i椎病、肩周炎、肩峰撞擊綜合癥n3炎癥性疾

6、?。簄4腫瘤：n5神經(jīng)內(nèi)科疾患：n6上肢神經(jīng)卡壓綜合癥：n7其他：頸椎先天性畸形、頸部軟組織勞損n二、頸椎病n其發(fā)病率約為3.8-17.6，男女之比約為6：1第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)（1992年，青島）明確了頸椎病的定義：即頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。僅有頸椎的退行性改變而無(wú)臨床表現(xiàn)者稱為頸椎退行性改變。n（一）病因?qū)Wn目前存在以下三個(gè)學(xué)說(shuō)：n1、機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)：n（1）靜態(tài)性壓迫因素 n（2）動(dòng)態(tài)性壓迫因素 n2、血運(yùn)障礙學(xué)說(shuō)：n3、發(fā)育型頸椎管狹窄與脊髓型頸椎病： n（二）病理于病理生理n由于頸椎位于較

7、為固定的胸椎與有一定重量的頭顱之間，活動(dòng)的幅度和頻繁程度比腰椎大，因而就更容易發(fā)生勞損，使頸椎椎間關(guān)節(jié)退變加快。椎間盤由于承擔(dān)著負(fù)重與屈伸活動(dòng)雙重功能，最先發(fā)生退行性改變。一般在30歲以后開始退變，其順序?yàn)轭i5-6、頸6-7以及頸4-5。隨著年齡增長(zhǎng)，退變逐漸加重，但是這是一種生理性的老化變性現(xiàn)象。如果變性超過(guò)了相應(yīng)的年齡范圍，就成為病理性改變。n（一）頸椎椎間盤退行性變化 頸椎間盤退變是頸椎病發(fā)生和發(fā)展中最基本和主要的病因。人到中年后，由于長(zhǎng)期勞損，導(dǎo)致椎間盤營(yíng)養(yǎng)障礙，逐漸產(chǎn)生進(jìn)行性椎間盤退行性變性。一般認(rèn)為椎間盤是人體最易隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生退行性的組織。這和人類由爬行進(jìn)化到直立行走和勞動(dòng)有關(guān)

8、直立后椎間盤負(fù)重大/剪力大，易產(chǎn)生勞損和外傷。 這種變性發(fā)生后，就可能在某種外力作用下造成纖維環(huán)破裂和髓核突出，或造成椎體間隙狹窄，并引起椎間各種韌帶和后關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛等一系列變化或出現(xiàn)半脫位，也由于椎間盤變行性軟化向周圍膨出，將前后縱韌帶牽拉至椎體邊緣，促使骨質(zhì)增生； 椎體后緣骨質(zhì)增生會(huì)壓迫脊髓，鉤椎關(guān)節(jié)增生會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根或椎動(dòng)脈的壓迫，故年齡大者易患椎間盤疾病（統(tǒng)計(jì)40歲以上者占多數(shù)），當(dāng)椎間盤破裂或脫出后，含水量更少，椎間盤空虛軟弱， 失去支持重量的作用，椎間隙狹窄，脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)椎體前后松動(dòng)，產(chǎn)生椎體間不穩(wěn)，纖維環(huán)外層有神經(jīng)根后支分出來(lái)的竇椎神經(jīng)分布，當(dāng)纖維環(huán)受到異常壓力， 如膨出/松動(dòng)等

9、可以刺激竇椎神經(jīng)而反射到后支，引起頸肩痛/頸肌痛/背痛等癥狀， 在正常椎間盤內(nèi)注入生理鹽水時(shí)，注入量小且不產(chǎn)生癥狀，而退變的椎間盤可注入超過(guò)0.5ml并產(chǎn)生典型的頸肩痛癥狀，可見頸肩痛和椎間盤內(nèi)異常壓力有密切關(guān)系，椎間盤破裂或向后方脫出又可以壓迫脊髓，引起脊髓壓迫癥狀，這是頸椎病常見的病因之一。 我們?cè)谘芯款i椎病椎間盤標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)，肉眼觀察正常的椎間盤其髓核約占中間1/3，纖維環(huán)較厚，約34mm，退變的椎間盤纖維環(huán)變薄，中間空虛，椎體可以前后移動(dòng)2mm以上，嚴(yán)重病變的椎間盤呈軟骨樣外觀，毫無(wú)彈性，在椎間盤前后僅有后約1mm的纖維環(huán)上下相連。 椎間盤發(fā)生突出，除外傷原因外，還有內(nèi)分泌及生化改變等原

10、因，髓核是膠狀體，含水量高達(dá)7090%。隨年齡增長(zhǎng)，髓核內(nèi)水分減少，粘多糖增加，透明質(zhì)酸減少，膠原纖維沉集，髓核膠狀體的功能減低，使椎間盤吸收震動(dòng)的能力下降。當(dāng)繼續(xù)退行性變時(shí)，在輕微外力作用下，椎間盤向四周隆起，椎間盤變窄，椎體間不穩(wěn)。n（二） 頸椎椎體退行性變化 椎間盤變性引起的椎體異?；顒?dòng)，刺激了骨膜下新骨形成，椎體前，后縱韌帶松弛破壞了頸椎的穩(wěn)定性，增加了上下椎體和鉤椎關(guān)節(jié)創(chuàng)傷和磨損的機(jī)會(huì)，常常使局部產(chǎn)生微小出血或腫脹，引起韌帶下方，椎體上下緣骨質(zhì)增生或骨贅形成。n同時(shí)關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka）發(fā)生骨質(zhì)增生，黃韌帶肥厚和鈣化。這一系列病例變化都能使椎管腔狹窄或椎間孔狹小。當(dāng)病變發(fā)展

11、到一定程度時(shí)，就可能由于一種或幾種因素共同作用，導(dǎo)致脊髓，神經(jīng)根或椎動(dòng)脈等組織受壓，并出現(xiàn)與此相應(yīng)的臨床癥狀和體征。 當(dāng)椎間盤變性和軟弱，椎間隙狹窄后，椎體間不穩(wěn)和松動(dòng)，會(huì)產(chǎn)生異常的錯(cuò)動(dòng)，牽拉纖維環(huán)及周圍縱韌帶，附著在椎體邊緣的纖維環(huán)和縱韌帶牽拉椎體邊緣的骨膜，可引起骨膜下血腫。血腫機(jī)化即可形成骨刺或骨嵴。 若血腫滲入后縱韌帶下，可形成后縱韌帶骨化。1966年Verbiest等指出，硬性突出物是頸椎病的原因，此硬化突出物即指骨 。這種椎體間隙狹窄，椎體邊緣增生，使上下椎體間接觸面增大，對(duì)頸椎似乎可以起到穩(wěn)定作用。n但是頸椎管縮短，相對(duì)的使椎管狹窄，骨贅突出會(huì)壓迫周圍的神經(jīng)根，脊髓和椎動(dòng)脈；骨贅

12、向前方突出影響較小，但突出太大也會(huì)壓迫食道產(chǎn)生吞咽困難。病例解剖上骨贅表面還有一層軟骨或纖維組織，n故實(shí)際骨贅比X線片上顯示的還要大一些，當(dāng)椎間隙反復(fù)運(yùn)動(dòng)，骨贅間摩擦活動(dòng)會(huì)使其尖端軟組織充血水腫，使突出物更大，而且已被突出物壓迫的神經(jīng)根、脊髓或椎動(dòng)脈，被反復(fù)摩擦刺激，可引起水腫或痙攣，使癥狀加重，因此不適當(dāng)?shù)念i椎運(yùn)動(dòng)鍛煉，對(duì)頸椎已有退變者有弊無(wú)益。n（三）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及韌帶變化頸椎退變除了上述的椎間盤和椎體外，還包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊，韌帶（前后縱韌帶及黃韌帶等）。1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 由于椎間盤退變后，頸椎體間不穩(wěn)及出現(xiàn)異?；顒?dòng)，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也出現(xiàn)退變。初期為軟骨，繼之軟骨下層發(fā)生損傷性軟骨炎。當(dāng)椎體

13、間變狹窄時(shí)，上椎節(jié)的下關(guān)節(jié)突向下滑移，使椎間孔前后徑變窄。既能引起椎管前后徑變窄，又使椎間孔縮小。 由于變性的椎間盤應(yīng)力分布不均，將發(fā)生椎體間位移或偏斜。更為突出的變化是小關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)由于壓應(yīng)力增加，以及反復(fù)過(guò)度異常錯(cuò)動(dòng)，骨贅形成，使椎間孔和椎管矢壯徑減小，脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓，導(dǎo)致臨床發(fā)病。n2黃韌帶變化 黃韌帶是人體內(nèi)含彈力纖維成分最多的組織之一，當(dāng)頸椎間盤退變穩(wěn)定性喪失時(shí)，黃韌帶張應(yīng)力將增加，加上本身退變?cè)龊瘢瑥椥詮?qiáng)度減弱，甚至鈣化或骨化。當(dāng)頸椎伸展時(shí)，黃韌帶缺乏彈力作用，不能收縮，只能皺褶進(jìn)入椎管，占據(jù)椎管容積，使椎管矢狀徑減小，壓迫脊髓。n尤其在一些人頸椎有明顯退變和骨贅形成。

14、當(dāng)采取不良體位，易促使頸椎發(fā)病。揮鞭樣損傷引起的頸椎病除了椎間盤脫出外，黃韌帶皺褶壓迫脊髓也是重要原因。3項(xiàng)韌帶退變 項(xiàng)韌帶是棘上韌帶的移行結(jié)構(gòu)，對(duì)頸椎的穩(wěn)定性是外在作用，它的退變形成是韌帶骨化，雖對(duì)頸椎椎管的大小不起直接作用，但有加劇頸椎不穩(wěn)的作用。n（四）其他因素 除了頸椎及其多種附屬結(jié)構(gòu)推行變性可引起頸椎病之外，尚有其他因素為頸椎病的發(fā)病原因。1頸椎發(fā)育性椎管狹窄 發(fā)育性或先天性椎管狹窄，系指在胎生和發(fā)育過(guò)程中，因某種因素椎弓根發(fā)育過(guò)短，致椎管矢狀徑變小，正常成人頸椎管矢狀徑約1416mm，如小12mm表示相對(duì)狹窄，狹窄的頸椎椎管當(dāng)椎間盤輕度膨出，一般人不會(huì)發(fā)病而其會(huì)致病，甚至輕微外傷也

15、及易致病。2.創(chuàng)傷和損傷 研究證明，頸椎病發(fā)病50%有外傷史，特別與頭部外傷有關(guān)系?？梢砸淮蚊黠@的外傷，也可以是長(zhǎng)期反復(fù)的輕微外傷而發(fā)病。但在頸椎病的病因?qū)W上并非具有直接作用。其主要 在原已發(fā)生退變的頸椎和椎間盤，創(chuàng)傷可以使某一關(guān)節(jié)段損傷，致出血，血腫，椎間盤突出等而誘發(fā)頸椎?。?反復(fù)勞損或輕度損傷對(duì)已經(jīng)退變的頸椎，可以加劇其退變進(jìn)程而提前發(fā)病。如果一次嚴(yán)重創(chuàng)傷造成頸脊髓和神經(jīng)根受壓，則不能稱之謂頸椎病，而屬于頸椎損傷范疇。n頸椎病分型分為六型：（一） 頸型（二） 神經(jīng)根型（三） 脊髓型（四） 椎動(dòng)脈型（五） 交感神經(jīng)型（六） 其他型n（三）椎管的測(cè)量方法為：n錐體后緣中點(diǎn)地連線長(zhǎng)度分母、錐體

16、后緣的中點(diǎn)與椎板中點(diǎn)地連線長(zhǎng)度為分子，二者的比值如果0.75，診斷為發(fā)育型頸椎管狹窄。現(xiàn)多采用White描述的方法，即在頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片上，測(cè)量（1）相鄰椎體后緣延長(zhǎng)線的夾角（角移位）、（2）上位椎體后緣的延長(zhǎng)線與下位椎體上緣的交點(diǎn)至椎體后緣之間的距離（水平位移），如果過(guò)伸或過(guò)屈時(shí)角移位11或者過(guò)屈和過(guò)伸水平位移之和3mm，即可診斷為不穩(wěn)定。n(四)治療n 大部分頸椎病患者經(jīng)非手術(shù)治療效果優(yōu)良，僅一小部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效而需要手術(shù)治療。精髓型頸椎病、頸椎椎管狹窄或頸椎不穩(wěn)定者，不應(yīng)推拿治療；脊髓型頸椎病也不宜牽引治療。n1. 非手術(shù)治療n包括休息、牽引、圍領(lǐng)制動(dòng)、推拿按摩、針灸、穴位封閉、理療和中西藥物治療。n牽引、理療適用于除脊髓型頸椎病以外的其他各型患者，可采用臥位或坐位，頸部微屈，重量一般為3-5公斤，重量過(guò)大常使癥狀加重。牽拉頭部時(shí)出現(xiàn)癥狀加重者不適合牽引治療，有的患者單以圍領(lǐng)保護(hù)就可以使癥狀好轉(zhuǎn)。中藥治療效果肯定，對(duì)神經(jīng)根型頸椎病可以用白芍、木瓜、川斷、甘草為主的中藥治療。n1. 手術(shù)治療n（1）手術(shù)適應(yīng)癥 n脊髓型頸椎病一旦確診，應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療。神經(jīng)根型頸椎病癥狀嚴(yán)重、影響患者生活和工作、或者出現(xiàn)肌肉運(yùn)動(dòng)障礙著；保守治療無(wú)效或療效不鞏固、反復(fù)發(fā)作的其他各型頸椎病。n 手術(shù)術(shù)式：分頸前路和頸后路。 n前路指經(jīng)頸前入路切出病變的椎間盤和骨刺并行自體骨移植錐體間