1.職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案表

1、職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案表備案單位名稱(chēng)（公章）：填表日期：年 月 日浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)制職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)社會(huì) 一信用代碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許 可證發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人法定代表人 身份證號(hào)碼聯(lián)系人電話(huà)傳真郵政編碼備案的職業(yè)健康檢查類(lèi) 別(可多選)1.接觸粉塵類(lèi)口2.接觸化學(xué)因素類(lèi)口3.接觸物理因素類(lèi)口4.接觸生物因素類(lèi)口5.接觸放射因素類(lèi)口6.其他類(lèi)(特殊作業(yè)等)口開(kāi)展外出職業(yè)健康檢查。是。否一所 附 資 料 清 單(1)持有效醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并設(shè)有與職業(yè)健 康檢查相關(guān)的科目，涉及放射檢查項(xiàng)目的持肩放射 診療許可證。是。否(2)具有相應(yīng)的職業(yè)健康檢查場(chǎng)所、候檢場(chǎng)所和檢驗(yàn) 室，建

2、筑面積不少于400平方米，每個(gè)獨(dú)立的檢查室 使用面積不少于6平方米。是。否(3)具有與備案開(kāi)展的職業(yè)健康檢查類(lèi)別和項(xiàng)目相適 應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員。(附表1、3)。是。否(4)至少具有1名取得職業(yè)病診斷資格的主檢醫(yī)師(與 備案的檢查類(lèi)別相適應(yīng))。是。否(5)具有與備案開(kāi)展的職業(yè)健康檢查類(lèi)別和項(xiàng)目相適 應(yīng)的儀器、設(shè)備。(附表2、3)。是。否(6)具有與開(kāi)展外出職業(yè)健康檢查相適應(yīng)的儀器、設(shè) 備、專(zhuān)用車(chē)輛。(附表2)。是。否(7)建立職業(yè)健康檢查質(zhì)量控制與管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操 作規(guī)程。是。否(8)具有與職業(yè)健康檢查信息報(bào)告相適應(yīng)的條件。是。否(9)備案的職業(yè)健康檢查項(xiàng)目詳細(xì)說(shuō)明。是。否本單

3、位保證上述資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合法性，并承擔(dān)法律責(zé)任。備案單位法定代表人：備案單位：(簽章)(公章)一年 月一日備注：相關(guān)表格可通過(guò)浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或浙里辦下載。附表2相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表序號(hào)姓名性別年齡職稱(chēng)/職務(wù)所在科室從事專(zhuān)業(yè)相關(guān)工 作年限相關(guān)資格 證書(shū)號(hào)備注職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備清單序號(hào)儀器、設(shè)備名稱(chēng)型/規(guī)格數(shù)量用途工作狀態(tài)購(gòu)置日期的檢 定時(shí)間備注附表4職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)主檢醫(yī)師和儀器設(shè)備基本要求備案類(lèi)別主檢醫(yī)師儀器設(shè)備1.接觸粉塵類(lèi)具有塵肺病診 斷醫(yī)師資格心電圖機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生 化分析儀，滿(mǎn)足條件的X光攝片機(jī)，肺功 能儀，3000CDE聯(lián)式觀片燈等。2.接觸化學(xué)因 素

4、類(lèi)具有職業(yè)中毒 及其他診斷醫(yī) 師資格心電圖機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生 化分析儀，X光攝片機(jī)，B超機(jī)，裂隙燈 顯微鏡，眼底鏡，血、尿等生物樣品中鉛、 汞等重金屬檢測(cè)所需儀器。3.接觸物理因 素類(lèi)具有職業(yè)中毒 及其他診斷醫(yī) 師資格心電圖機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生 化分析儀，X光攝片機(jī)，B超機(jī)，裂隙燈， 眼底鏡，符合條件的隔音室，純音電測(cè)聽(tīng) 儀等。4.接觸生物因 素類(lèi)具有職業(yè)中毒 及其他診斷醫(yī) 師資格心電圖機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生 化分析儀，免疫功能測(cè)定所需儀器等。5.接觸放射因 素類(lèi)具有職業(yè)性放 射性疾病診斷 醫(yī)師資格心電圖機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生化 分析儀，X光攝片機(jī)，B超機(jī)，裂隙燈，眼 底鏡，染色體畸變和微核試驗(yàn)所需儀器等。6.