醫(yī)院感染管理支撐材料

1、醫(yī)院感染管理支撐材料目錄評(píng)審指標(biāo)支撐材料頁(yè)碼3.4? 5? 13.4. 5.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦 法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理辦法上級(jí)下發(fā)醫(yī)院感染管理相關(guān) 文件感染管理委員會(huì)成立文件醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)圖各級(jí)組織人員名單及職責(zé)醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃醫(yī)院感染管理工作總結(jié)醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄（復(fù) 印件）年度醫(yī)院感染管理檢查中 存 在問(wèn)題的整改措施3.4. 5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度 及工 作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理工作流程醫(yī)院感染監(jiān)督檢查記錄（復(fù) 印件）醫(yī)院感染的持續(xù)改進(jìn)措施3. 4. 5. 2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)

2、的培訓(xùn)與教 育。（2分）醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識(shí)培 訓(xùn)制度2010年醫(yī)院感染防控知識(shí)培 訓(xùn)計(jì)劃2010年醫(yī)院感染防控知識(shí)培 訓(xùn)通知2010年醫(yī)院感染防控知識(shí)培 訓(xùn)簽到名冊(cè)2010年醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容（課件資料）2010年醫(yī)院感染防控知識(shí)培 訓(xùn)考核試題2010年醫(yī)院感染防控知識(shí)培 訓(xùn)考核成績(jī)2010年醫(yī)院感染防控知識(shí)培 訓(xùn)工作總結(jié)3.4? 5.33. 4. 5. 3. 1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)專職人員培訓(xùn)記錄，上崗證 復(fù)印件醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)備淸單開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、綜合性監(jiān)測(cè)計(jì)劃監(jiān)測(cè)記錄報(bào)表（復(fù)印件）每季度對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析報(bào)告3. 4. 5. 3.

3、2開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié).重點(diǎn)人 群 與咼危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門(mén)（手 術(shù)室.ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、 血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合 院感要求。對(duì)下呼吸逍、手術(shù)部位、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、 皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù) 防控制措施并實(shí)施。開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群髙 危因素監(jiān)測(cè)計(jì)劃開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群高危因 素監(jiān)測(cè)記錄（復(fù)印件）對(duì)感染較髙風(fēng)險(xiǎn)的科室及感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄對(duì)無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生依 從性、多重耐藥菌、醫(yī)務(wù)人員針 刺 傷制泄針對(duì)性措施下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管 導(dǎo) 管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織感染 預(yù)防控制措施3.4. 5. 3.3制泄

4、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào) 告 流程與處宜預(yù)案醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案3. 4. 5. 4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施 依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)通 知手衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)爼冊(cè)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)與技能培訓(xùn) 內(nèi)容手衛(wèi)生知識(shí)與技能考核試題手衛(wèi)生與技能培訓(xùn)考核成績(jī)手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、安 巻位置、手衛(wèi)生用品淸單記錄院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況 監(jiān)督檢査記錄持續(xù)整改記錄3.43. 4. 5. 5. 1制立多重耐藥菌（MDR）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制 制 度? 5? 5醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制 措管與改進(jìn)施對(duì)科室感染預(yù)防控制描施落 實(shí)情況督査記錄

5、對(duì)存在問(wèn)題的持續(xù)整改措施3. 4. 5. 5. 2建立多部門(mén)共冋參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制聯(lián)席會(huì)議制度各部門(mén)工作職責(zé)聯(lián)席會(huì)議記錄3. 4. 5. 5. 3開(kāi)展預(yù)防多重 耐藥感染措施培訓(xùn)2010年開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感 染培訓(xùn)通知2010年開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感 染培訓(xùn)簽到名冊(cè)2010年開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感 染培訓(xùn)內(nèi)容2010年開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感 染培訓(xùn)考核試題2010年開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感 染培訓(xùn)考核成績(jī)3. 4. 5. 63.4. 5. 6.1根拯國(guó)家法規(guī)， 結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制左全 院和不同部門(mén)（手術(shù)室、內(nèi)鏡 室、感染性疾病科、口腔科、 消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、 產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度， 并落

6、實(shí)到位。醫(yī)院感染的消毒隔離制度重點(diǎn)科室消毒管理制度（手 術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科、 急診科）督查檢杳記錄存在問(wèn)題的整改措施消毒用品、防護(hù)用品合格證 復(fù)印件及供應(yīng)商資質(zhì)（復(fù)印件）3.4. 5. 6. 2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑付合相關(guān)要求消毒設(shè)備、產(chǎn)品、消毒劑合 格證及供應(yīng)商資質(zhì)（復(fù)印件）每月一次檢查記錄（復(fù)印 件）3. 4. 5. 6. 3醫(yī)院消毒供應(yīng) 中心涓洗消毒及火菌符合規(guī)范與 標(biāo)準(zhǔn)的要求，有淸洗消毒及火 菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào) 告。供應(yīng)室淸洗、消毒操作規(guī)范 與標(biāo)準(zhǔn)消毒供應(yīng)中心器械消毒劑火 菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范、 淸 洗消毒及火菌技術(shù)操作規(guī)范淸洗消毒記錄器械回收晴洗消毒記錄淸洗質(zhì)

7、量檢查記錄消毒火菌效果監(jiān)測(cè)記錄監(jiān)測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）3. 4. 5. 73. 4. 5. 7. 1建立醫(yī)院感染 監(jiān) 測(cè)指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感 染監(jiān) 測(cè)規(guī)范（WS/T312-2009）開(kāi)展監(jiān) 測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組 織左期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信 息進(jìn)行分析討論，對(duì) 醫(yī)院感染風(fēng) 險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提 出預(yù)警和改進(jìn)診 療流程等建議。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范2010年監(jiān)測(cè)、分析記錄2010年每季度發(fā)布監(jiān)測(cè)信息 情況2010年存在問(wèn)題的整改措施3. 4. 5. 7. 2 按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息報(bào)表（復(fù) 印件）感染性疾病管理支撐材料目錄評(píng)審指標(biāo)支撐材料頁(yè)碼3.4. 3.1執(zhí)行傳染病防

8、治法及相 關(guān) 法律、法規(guī)、規(guī)早和規(guī)范，健全傳染病 防 治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理 制 度并組織實(shí)施。（2分）傳染病防治法上級(jí)部門(mén)下發(fā)各種傳染病通知傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組成員及職責(zé)傳染病管理制度傳染病報(bào)告流程預(yù)防保健科崗位職責(zé)傳染病診療規(guī)范開(kāi)展傳染病管理制度及診療規(guī)范培訓(xùn)記錄3.4. 3.2落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診 負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。（2分）門(mén)診預(yù)檢分診制度急診分診制度及流程傳染病預(yù)檢分診制度發(fā)熱病人預(yù)檢分診制度首診負(fù)責(zé)制疫情報(bào)告登記本（復(fù)印件）3.4? 3.33. 4. 3. 3. 1為醫(yī)務(wù)人員提 供 符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。消毒與防護(hù)用品淸單標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施內(nèi)容3.4. 3. 3.2按照醫(yī)療廢 物 管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理 醫(yī) 療廢物。醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度醫(yī)療廢物處理規(guī)范3. 4. 3. 4開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情傳染病報(bào)告制度科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)報(bào)告工作，并按照規(guī)泄進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）2010、2011、2012年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)記錄（復(fù)印件）3.4? 3? 53.4. 3.5. 1是期對(duì)全體工作 人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。2012年及2013年傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃2012年開(kāi)展傳染病知