血透室--透析診療指南(共36頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 第一章：血液透析管理規(guī)范一、血透室的基本要求（一） 血透室設(shè)置必須得到市衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)（二） 血透室屬是腎臟科的一個(gè)部門（三） 血透室空間和設(shè)施設(shè)備要求1、血透室空間要求（1） 選址、設(shè)計(jì)合理，周圍無污染源，符合衛(wèi)生學(xué)要求。（2） 應(yīng)劃清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，三區(qū)無交叉。（3） 血透室應(yīng)具有：污染區(qū)：患者候診室、患者更衣室、血透治療室、洗滌消毒室；半污染區(qū)；治療室；清潔區(qū)：工作人員更衣室、工作人員休息室、水處理室、清潔庫房、醫(yī)務(wù)人員辦公室；（4） 地面、墻面光滑、平整易于清潔與消毒。（5） HBV、HCV陽性患者與其他透析病人分開，有嚴(yán)格的隔離措施， 防止交叉

2、感染。2、設(shè)施設(shè)備要求（1） 血透機(jī)：必須具有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證；應(yīng)當(dāng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下（溫度、濕度、電壓、供水壓力等）使用，按照使用手冊要求進(jìn)行操作。（2） 水處理機(jī)：水處理設(shè)備生產(chǎn)商具有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證書；應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的環(huán)境下（溫度、濕度、電壓、供水壓力等）使用，保證機(jī)器運(yùn)行正常，供應(yīng)足夠的反滲水。（3） 血透室水處理系統(tǒng)應(yīng)包括下列主要設(shè)備：前處理：沉淀物過濾器、活性碳吸附、軟化等。主處理：單級或多級反滲透、去離子等。后處理：微濾器、超濾器等。（4） 透析用水：參照AAMI透析用水的要求。（5） 透析液：購買的濃縮透析液和透析粉劑，應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒

3、發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證、衛(wèi)生許可證。配比濃縮液要加符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的透析用水（6） 透析消耗品 、消毒藥劑：血透使用的一次性消耗品（透析器、血路管 、內(nèi)瘺針）和消毒藥劑要具有國家有關(guān)部門頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證和經(jīng)營許可證、衛(wèi)生許可證二 、血透工作人員要求1. 血透室需有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)專管。2. 從事血透工作的醫(yī)師、護(hù)士和工程師要經(jīng)過上海市專業(yè)質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)組織的血透學(xué)習(xí)班專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格者才能上崗。3. 血透工勤人員需經(jīng)過上崗培訓(xùn)，并有培訓(xùn)資料擋案。三 、臨床應(yīng)用規(guī)范和管理要求（一）血透指證：腎小球?yàn)V過率（GFR）10ml/min，糖尿病腎病15ml/mi

4、n。其他參考指證：1. 血尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）；2. 血肌肝707.2mol/L（8mg/dl）；3. 高鉀血癥K6.5mmol/L；4. 代謝性酸中毒HCO3-16.74 mmol/L；5. 有明顯水潴留體征（嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭）；6. 有厭食、惡心、嘔吐等明顯的尿毒癥表現(xiàn)； （二）血透相對禁忌證1. 休克、收縮壓低于80mmHg；2. 有嚴(yán)重的出血和出血傾向；3. 嚴(yán)重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全和嚴(yán)重冠心?。?. 嚴(yán)重?cái)⊙Y，或有血源性傳染??；5. 不合作的病人；（三）、血透治療的基本操作程序嚴(yán)格按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，按照消毒隔離要求，嚴(yán)格執(zhí)

5、行上海市血透質(zhì)控手冊所規(guī)定基本程序。（四）、血液透析治療的質(zhì)量要求1.每次透析Kt/V達(dá)1.2-1.3，尿素下降率URR達(dá)65%-70%；2.原則上每周透析2-3次;3.每次透析時(shí)間4-5小時(shí);4.血液透析規(guī)范操作:血液透析治療應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（五）、血透室規(guī)章制度和崗位職責(zé) 嚴(yán)格執(zhí)行上海市血透質(zhì)控手冊的要求（六）、血液透析相關(guān)的衛(wèi)生學(xué)要求1.工作人員衛(wèi)生學(xué)要求:(1).從事血液透析工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒管理辦法、和消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)范的要求。(2).工作人員操作時(shí)戴口罩、手套，勤洗手，上下機(jī)須換手套。(3).血透室人員

6、應(yīng)做到相對穩(wěn)定,工作人員上崗前及以后每一年進(jìn)行一次定期體檢.對HBV陰性的人員可建議接種乙型肝炎疫苗進(jìn)行免疫保護(hù).(4).處于肝炎或其他血源性傳染病傳染期的工作人員,應(yīng)避免直接從事血透室醫(yī)療護(hù)理工作。2.患者衛(wèi)生學(xué)要求(1).血透患者常規(guī)透析前應(yīng)做HBV、HCV血清學(xué)檢測和抗-HIV檢測：透析期間應(yīng)每六個(gè)月對透析患者復(fù)查HBV、HCV血清學(xué)檢測和抗-HIV、肝功能（ALT/AST）.(2).HBV、HCV陽性病人與其他病人分開，防止交叉感染.(3).避免透析病人間共用物品.所有消耗性物品均應(yīng)一次性使用.(4).血透中心儀器清洗和可重復(fù)使用的設(shè)備要常規(guī)清洗、消毒.3.其他血透室一次性醫(yī)療廢棄物應(yīng)

7、按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和上海市一次性使用醫(yī)療用品廢棄物管理辦法等有關(guān)規(guī)定處理.血透室所有醫(yī)療污水均應(yīng)嚴(yán)格消毒,符合國家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放. 第二章：血透室相關(guān)診療規(guī)范目錄1 圍透析期終末期腎病患者處理2 血液透析患者的醫(yī)療管理3 腎性高血壓處理4 腎性貧血處理5 腎性骨病處理7 內(nèi)瘺栓塞的處理8 血液透析急性并發(fā)癥的處理9 肝炎陽性血透患者的管理10 靜脈置管操作規(guī)程11 靜脈拔管的處理規(guī)程專心-專注-專業(yè)第一節(jié) 圍透析期終末期腎病患者處理圍透析期主要是指短期內(nèi)即需要接受透析治療的患者，主要是指CKD 5期患者及CKD4期中病情較重患者。對其處理要求如下：1 加強(qiáng)?？齐S訪(1) CKD

8、4期（估算腎小球?yàn)V過率eGFR<30ml/min/1.73m2）患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪。(2) 要求每3月評估一次eGFR。(3) 積極處理并發(fā)癥和合并癥。 貧血：外周血Hb<100g/L開始促紅細(xì)胞生成素治療，并補(bǔ)充鐵劑。 骨病和礦物質(zhì)代謝障礙：應(yīng)用鈣劑和/或活性維生素D等治療，建議維持血鈣2.12.4mmol/L、血磷0.91.5mmol/L、血iPTH 70110pg/ml。 血壓：應(yīng)用降壓藥治療，建議控制血壓于130/80mmHg以下。 其它：糾正脂代謝異常、糖代謝異常和高尿酸血癥等。2加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備（1）教育患者糾正不良習(xí)慣，包括戒煙、戒酒及飲食調(diào)

9、控。（2）當(dāng)eGFR<20ml/min/1.73m2或預(yù)計(jì)6月內(nèi)需接受透析治療時(shí)，對患者進(jìn)行透析知識宣教，增強(qiáng)其對透析的了解，消除顧慮，為透析治療做好思想準(zhǔn)備。3對患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評估，決定透析模式及血管通路方式(1) 系統(tǒng)病史詢問及體格檢查。(2) 進(jìn)行心臟、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查，了解其結(jié)構(gòu)及功能。(3) 在全面評估基礎(chǔ)上，制定患者病歷檔案。4擇期建立血管通路(1) 對于eGFR<30 ml/min/1.73m2患者進(jìn)行上肢血管保護(hù)教育，以避免損傷血管，為以后建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件。(2) 血管通路應(yīng)于透析前合適的時(shí)機(jī)建立，要求于透析前3月左右建立，以保證

10、有充足時(shí)間等待血管通路的成熟及相關(guān)并發(fā)癥的處理。(3) 對患者加強(qiáng)血管通路的維護(hù)、保養(yǎng)、鍛煉教育。(4) 嚴(yán)格按照手術(shù)規(guī)定的要求，建立血管通路。(5) 定期隨訪、評估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路。5 患者eGFR<15ml/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)更密切隨訪。(1) 要求每24周進(jìn)行一次相關(guān)評估。(2) 評估指標(biāo)：包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿平衡（血HCO3-、或CO2CP、動脈血?dú)獾龋?、Hb等指標(biāo)，以決定透析時(shí)機(jī)。(3) 開始透析前應(yīng)檢測患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。(4) 開始透析治療前應(yīng)對患者凝血功能進(jìn)行評估，為透析抗凝方案的決定作準(zhǔn)備。(5)

11、透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書。第二節(jié) 血液透析患者的醫(yī)療管理加強(qiáng)維持性血液透析患者的管理及監(jiān)測是保證透析效果、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后的重要手段。主要包括建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案和透析間期患者的教育管理，定期監(jiān)測、評估各種并發(fā)癥和合并癥情況，并作出相應(yīng)處理。1 建立系統(tǒng)完整的病歷檔案應(yīng)建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況，并對每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時(shí)的藥物及其它器械等治療情況、患者的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行記錄。有利于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者病情，調(diào)整治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長期生存率。2 透析間期的患者管理 加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣。包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律

12、等。 飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長不超過5或每日體重增長不超過1kg；控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物；控制飲食中鉀攝入，以避免發(fā)生高鉀血癥。保證患者每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.01.2g/kg體重，并保證足夠的碳水化合物攝入，以避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。 指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢；教育患者有條件時(shí)每日測量血壓情況并記錄。 指導(dǎo)患者維護(hù)和監(jiān)測血管通路。對采用動靜脈內(nèi)瘺者每日應(yīng)對內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，包括觸診檢查有無震顫，也可聽診檢查有無雜音；對中心靜脈置管患者每日應(yīng)注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現(xiàn)不適表現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。3 定期對患者進(jìn)行并發(fā)癥和合

13、并癥評估，并及時(shí)予以糾正和處理。常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)及其檢測頻率如下。 血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、血鈣、血磷、HCO3-或CO2CP等）。建議每月檢查1次。血糖和血脂等代謝指標(biāo)，建議有條件者每13個(gè)月檢測1次。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)調(diào)整透析處方和藥物治療。 鐵指標(biāo)。建議每3個(gè)月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20，需補(bǔ)鐵治療；如血紅蛋白（Hb）低于110g/L，則應(yīng)調(diào)整促紅細(xì)胞生成素用量，以維持Hb于110120g/L。 iPTH監(jiān)測。建議血iPTH水平每3個(gè)月檢查1次。要求血清校正鈣水平維持在正常低限，約2.102.37mmol/L（8.4 9.5mg/dl

14、）；血磷水平維持在1.131.78mmol/L (3.5 5.5mg/dl)；血鈣磷乘積維持在55mg2/dl2及以下；血iPTH維持在150300pg/ml。 整體營養(yǎng)評估及炎癥狀態(tài)評估。建議每3個(gè)月評估1次。包括血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、血hsCRP水平、nPCR及營養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標(biāo)等。 Kt/V和URR評估。建議每3個(gè)月評估1次。要求spKt/V至少1.2，目標(biāo)為1.4；URR至少65，目標(biāo)為70。 傳染病學(xué)指標(biāo)。包括肝炎病毒標(biāo)記、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。要求開始透析不滿6個(gè)月患者，每13個(gè)月檢測1次；維持性透析6個(gè)月以上患者，每6個(gè)月檢測1次。 心血管結(jié)構(gòu)和功能測定。包括心電圖、心臟超聲波、

15、外周血管彩色超聲波等檢查。建議每612個(gè)月檢查1次。 內(nèi)瘺血管檢查評估每次內(nèi)瘺穿刺前均應(yīng)檢查內(nèi)瘺皮膚、血管震顫、有無腫塊等改變。并定期進(jìn)行內(nèi)瘺血管流量、血管壁彩色超聲等檢查。血液透析患者常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)及評估頻率指標(biāo)推薦頻率血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、血鈣、血磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代謝指標(biāo)每13個(gè)月（有條件者）鐵狀態(tài)評估3個(gè)月1次血iPTH水平3個(gè)月1次營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評估3個(gè)月1次Kt/V和URR評估3個(gè)月1次傳染病學(xué)指標(biāo)(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo))開始透析6個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每13月1次維持透析>6個(gè)月，應(yīng)6個(gè)月1次心血管結(jié)構(gòu)和功能6-12個(gè)月1

16、次內(nèi)瘺血管檢查評估定期檢查第三節(jié) 腎性高血壓處理腎性高血壓是尿毒癥透析患者常見的合并癥，控制腎性高血壓是改善透析患者預(yù)后，降低心腦血管事件的重要治療手段。對其處理要求如下：1 血壓控制目標(biāo)透析前血壓140/90mmHg，透析后血壓130/80mmHg。2 血壓監(jiān)測和隨訪建議所有尿毒癥透析患者均應(yīng)每日至少測量2-3次血壓。測量時(shí)應(yīng)先靜坐5-10分鐘，之前避免飲用茶、咖啡等刺激性飲料。采用上臂加壓測量肱動脈搏動的方法進(jìn)行測量，并重復(fù)23次取平均值為測量結(jié)果。有條件患者應(yīng)定期進(jìn)行24小時(shí)動態(tài)血壓測定。3 腎性高血壓的治療 所有腎性高血壓患者均應(yīng)接受生活方式的評估和調(diào)整。包括低鈉飲食，減肥，戒煙和適度

17、運(yùn)動。并接受監(jiān)督和隨訪。 藥物治療對應(yīng)用治療性生活方式改變后仍不能滿意控制血壓的患者，應(yīng)加用藥物進(jìn)行治療。常用的藥物有鈣離子拮抗劑、交感神經(jīng)阻滯劑、ACEI、ARB等，應(yīng)根據(jù)患者事情情況進(jìn)行酌情選用。應(yīng)用藥物治療應(yīng)兼顧患者基礎(chǔ)疾病、合并癥狀，綜合考慮藥物的作用機(jī)制、可能的副作用對患者的影響；應(yīng)用藥物期間應(yīng)注意隨訪血壓，尤其是藥物增量或減量過程中，應(yīng)增加隨訪頻次；對血壓過低(SBP90mmHg，DBP60mmHg)或已有臨床癥狀可判定為體位性低血壓等，應(yīng)減少藥物劑量甚至停用降壓藥物。 透析治療對血液透析患者干體重須定期進(jìn)行評估。每月須對患者癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評估，判定患者透析狀態(tài)是否穩(wěn)定。

18、如干體重需要調(diào)整，應(yīng)在密切隨訪前提下進(jìn)行調(diào)整。除非必要，不宜短期內(nèi)大幅調(diào)整干體重。建議以每周0.51.0Kg的速度調(diào)整干體重。同時(shí)需注意降壓藥物的調(diào)整和血壓隨訪。定期評估透析患者心臟功能和容量負(fù)荷。建議每36月檢查心臟超聲、胸片和大血管彩超。每36月檢查NT-proBNP、cTnT等指標(biāo)。 其他治療應(yīng)注意警惕其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的高血壓，如Cushing綜合征，嗜鉻細(xì)胞瘤等。在不能解釋的持續(xù)性高血壓或間歇性高血壓時(shí)，應(yīng)注意上述疾病的可能并及時(shí)請相應(yīng)?？茣\。 透析相關(guān)高血壓處理見本規(guī)程第八章節(jié)有關(guān)內(nèi)容。 腎性高血壓急癥處理腎性高血壓急癥指DBP140mmHg,SBP200mmHg,高血壓急癥時(shí)必需

19、迅速使血壓下降，以靜脈給藥最為適宜，以便隨時(shí)改變藥物所要使用的劑量。常用治療方法如下： 1、硝普鈉 直接擴(kuò)張動脈和靜脈，使血壓迅速降低。開始以每分鐘10g靜滴，密切觀察血壓，需隔510分鐘內(nèi)即消失。該藥溶液對光敏感，每次應(yīng)用前需臨時(shí)配制，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生氰化物，大劑量或長時(shí)間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰酸中毒。 2、硝酸甘油 以擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量時(shí)也使動脈擴(kuò)張。靜脈滴注可使血壓較快下降，劑量為510g/min開始，然后每510分鐘增加510g/min至2050g/min。停藥后數(shù)分鐘作用即消失。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。 3、尼卡地平 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑

20、，用于高血壓急震治療劑量為：靜脈滴注從0.5g/（kg.min）開始，密切觀察血壓，逐步增加劑量，可用至6g/（kg.min）。副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等。 4、烏拉地爾 1受體阻滯劑，用于劑量為1050mg靜脈注射（通常用25mg），如血壓無明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.42mg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。 惡性高血壓一旦發(fā)生，則必須及時(shí)積極救治，積極降低血壓。在短期內(nèi)應(yīng)控制SBP于160mmHg，DBP于100mmHg左右。不宜段時(shí)間內(nèi)降低至正常，以防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。為防止入液量過多，在保證治療效果的同時(shí)，應(yīng)盡量選擇靜脈推泵

21、。第四節(jié) 腎性貧血處理腎性貧血是影響尿毒癥患者預(yù)后的重要因素。治療腎性貧血可降低CKD患者心血管事件的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。對腎性貧血患者的處理規(guī)范如下：1 腎性貧血的診斷成年男性血紅蛋白小于135g/L，成年女性小于120g/L。2 腎性貧血的評價(jià)診斷腎性貧血后，應(yīng)進(jìn)行如下檢查對貧血原因、程度以及鐵儲備進(jìn)行評估，并規(guī)律定期進(jìn)行隨訪。檢查周期等可參見本規(guī)程第二節(jié)內(nèi)容。 血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 網(wǎng)址紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白 iPTH CRP 除外其他途徑失血造成貧血，如糞隱血檢查以及詢問相關(guān)病史3 腎性貧血治療目標(biāo)腎性貧血的治療參考目標(biāo)是110120

22、g/L。但不同患者須根據(jù)具體情況有所區(qū)別。個(gè)體化治療治療目標(biāo)應(yīng)綜合考慮患者基礎(chǔ)情況、原發(fā)病、合并癥、EPO治療反應(yīng)以及經(jīng)濟(jì)社會等多因素。4 腎性貧血的治療 促紅細(xì)胞生成素EPO治療【治療指征】所有透析和透析前的CKD患者，在血紅蛋白小于或等于100g/L即可開始EPO治療?！局委煼桨浮縀PO起始劑量 大約為每周80120IU/Kg，常用劑量為每周60009000IU，分13次進(jìn)行皮下注射。靜脈應(yīng)用時(shí)需增加劑量30%50%。使用方法為透析結(jié)束后經(jīng)靜脈端管路注入。EPO調(diào)整劑量 開始治療后應(yīng)使Hb每月上升約10g/L,在34月內(nèi)達(dá)標(biāo)。如4周內(nèi)Hb上升速度大于25g/L，應(yīng)減少劑量25%50%；如在

23、鐵儲備充足的前提下，4周內(nèi)Hb增加小于10g/L，則增加劑量25%。EPO維持治療劑量 大多數(shù)患者維持性治療需要起始劑量的75%，大約為每周40009000IU，但個(gè)體差異明顯。建議透析患者必須每月檢測Hb水平并定期檢測鐵儲備的情況?！綞PO治療的副作用處理】高血壓 較為常見。尤其是見于Hb快速上升者。應(yīng)在EPO治療患者中定期監(jiān)測血壓變化并調(diào)整降壓藥物的劑量。發(fā)生高血壓腦病，應(yīng)停用EPO。透析通路血栓 對于Hb超過治療目標(biāo)患者應(yīng)注意隨訪透析通路。無禁忌前提下可使用阿司匹林等抗血小板凝聚藥物進(jìn)行治療。純紅再障 表現(xiàn)為接受EPO治療4周以上的患者，出現(xiàn)Hb水平突然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞水平不高，而血白細(xì)

24、胞和血小板水平正常。骨髓穿刺提示紅系增生低下。確診患者需停止EPO治療，必要時(shí)輸血。并嘗試尋找可能的增加EPO抗原性的原因如注射方式、產(chǎn)品佐劑成分等。EPO低反應(yīng) 體內(nèi)鐵儲備充足的情況下，靜脈給予每周500IU/kg，或皮下給予每周300IU/kg的EPO治療經(jīng)4-6月仍不能達(dá)標(biāo)者，可診斷為EPO低反應(yīng)。須仔細(xì)進(jìn)行全身狀態(tài)的評估，尋找EPO低反應(yīng)原因并進(jìn)行處理。 鐵劑治療充足的鐵儲備是保證EPO治療效果的前提。建議尿毒癥患者必須每3月評估1次鐵儲備情況，同時(shí)根據(jù)Hb水平、鐵儲備等確定合適的鐵劑補(bǔ)充方案。【鐵儲備目標(biāo)】為了是Hb維持于正常水平，應(yīng)補(bǔ)充足夠的鐵劑使血清鐵蛋白應(yīng)200g/L，TSAT

25、20%；如血清鐵蛋白應(yīng)800g/L，TSAT50%，應(yīng)停用鐵劑。最佳范圍是血清鐵蛋白維持在【補(bǔ)鐵治療】可分為口服補(bǔ)鐵和靜脈補(bǔ)鐵兩種途徑口服補(bǔ)鐵 對Hb水平正常，鐵儲備充足的患者可考慮進(jìn)行口服補(bǔ)鐵。常用藥物有琥珀酸亞鐵等。每日口服的元素鐵含量為200mg。但必須定期進(jìn)行Hb檢查和鐵儲備評估。同時(shí)注意口服鐵劑的副反應(yīng)如胃腸道不適等。靜脈補(bǔ)鐵 對尿毒癥透析患者應(yīng)優(yōu)先考慮進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵。靜脈補(bǔ)充鐵劑的劑量： 若患者TSAT<20和(或)血清鐵蛋白< l00g/L，需靜脈補(bǔ)鐵lO0125mg/周，連續(xù)8lO周。 若患者TSAT20，血清鐵蛋白水平lOOg/L，則每周1次靜脈補(bǔ)鐵25125mg。

26、 若血清鐵蛋白500 ugL，補(bǔ)充靜脈鐵劑前應(yīng)評估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時(shí)不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑常用方案為右旋糖酐鐵或蔗糖鐵。靜脈鐵劑注意事項(xiàng)：補(bǔ)充靜脈鐵劑須進(jìn)行過敏試驗(yàn)，尤其是右旋糖酐鐵。 其他治療定期隨訪葉酸、維生素B12水平。建議每3-6月一次。根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。短期內(nèi)無法通過補(bǔ)充鐵劑和使用EPO糾正的嚴(yán)重貧血，在貧血本身可能危及患者生命的情況下須考慮進(jìn)行輸血治療，但應(yīng)盡量避免。第五節(jié) 腎性骨病處理腎性骨病其本質(zhì)是由CKD引起的礦物質(zhì)代謝紊亂和骨病，嚴(yán)格意義上應(yīng)將之稱為CKD-MBD。包括鈣磷、PTH和維生素D代謝紊亂；骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容積、骨線性生

27、長或骨強(qiáng)度異常；血管或其他軟組織鈣化。對腎性骨病的處理規(guī)范如下：1 腎性骨病的診斷：患者存在鈣磷、PTH和VitD代謝紊亂或腎性骨營養(yǎng)不良，或存在軟組織和血管鈣化，均可診斷為CKD-MBD。狹義的腎性骨病單指腎性骨營養(yǎng)不良ROD。2 腎性骨病的治療：腎性骨病的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案，定期評價(jià)療效并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，須綜合考慮CKD-MBD從臨床到實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)到影像學(xué)的綜合評估結(jié)果。治療可從如下方面著手： 控制高磷血癥 首先應(yīng)嚴(yán)格限制飲食中磷的攝入，磷總量小于1000mg/天。同時(shí)根據(jù)磷水平選用磷結(jié)合劑，可選用碳酸鈣、醋酸鈣、思維拉姆等，在進(jìn)餐時(shí)口服。使用含鈣的結(jié)合劑是，應(yīng)同時(shí)限

28、制鈣的攝入小于2000mg/天。在飲食、藥物治療的同時(shí)，應(yīng)評估透析治療是否對磷的清除達(dá)到要求。每月應(yīng)檢查透析前血磷水平。治療目標(biāo)：透析前血磷控制在3.55.5mg/dL。 糾正低鈣血癥，防止高鈣血癥 應(yīng)盡可能將血鈣水平維持在正常范圍內(nèi)的底限。透析患者每日總鈣攝入不超過2000mg/天。如血鈣大于10.2mg/dL，應(yīng)停用鈣劑。如存在嚴(yán)重組織鈣化，應(yīng)停用鈣劑。建議給予透析患者1.251.50mmol/L的透析液，或根據(jù)血鈣水平選用其他鈣濃度的透析液。每月應(yīng)檢查透析前血鈣水平。治療目標(biāo)：透析前血鈣控制在8.49.5mg/dL。 補(bǔ)充維生素D或類似物治療SHPT 在積極糾正高磷低鈣代謝紊亂的前提下應(yīng)

29、結(jié)合血清25（OH）D水平和iPTH水平使用維生素D制劑。iPTH大于300pg/ml時(shí)，才開始應(yīng)用活性VitD或其類似物來抑制PTH的合成和分泌。初始劑量從0.25g/d開始，根據(jù)iPTH水平酌情進(jìn)行調(diào)整。部分iPTH過高的患者，可酌情考慮進(jìn)行大劑量間歇療法，如活性維生素D制劑1.01.5g biw口服。應(yīng)用活性維生素D治療期間建議每月復(fù)查血鈣、血磷和iPTH水平并及時(shí)調(diào)整用量，直至到達(dá)靶目標(biāo)。下列情況應(yīng)停用活性維生素D：持續(xù)性的高磷血癥或校正后血鈣水平仍大于10.2mg/dL；血漿iPTH下降至靶目標(biāo)低限以下，即小于150pg/ml；骨活檢證實(shí)為無動力性骨病或血清iPTH水平低于100pg

30、/ml。治療目標(biāo)：血清iPTH水平介于150300pg/ml；鈣磷乘積小于55 mg2/dL2。 糾正酸中毒 糾正酸中毒可使對MBD的治療更加有效。需定期檢查血清CO2-CP水平。必要時(shí)可口服或靜脈滴注碳酸氫鈉治療。治療目標(biāo)：透析前CO2-CP水平不低于22mmol/L。 甲狀旁腺切除術(shù) 對于伴有高鈣和/或高磷血癥，藥物治療無效的嚴(yán)重SHPT患者，iPTH持續(xù)高于800pg/ml，可考慮進(jìn)行甲狀旁腺切除手術(shù)。手術(shù)方式包括次全切除、全切加自體種植以及無水酒精局部注射術(shù)?？筛鶕?jù)?？茣\意見具體化應(yīng)用。圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)電解質(zhì)和iPTH水平的隨訪監(jiān)測。 及早發(fā)現(xiàn)血管鈣化 建議每36月檢查1次心臟超聲評價(jià)

31、瓣膜鈣化與否以及病變程度。 應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松藥物 可根據(jù)病情酌情選用二膦酸鹽或降鈣素等治療。第七節(jié) 內(nèi)瘺栓塞的處理【原因】高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過長、低溫等是內(nèi)瘺栓塞的常見誘因。栓塞多發(fā)生在血管狹窄處。【處理】1. 血栓形成24 h內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓，也可在X 線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑。2. 建議在血栓尚未機(jī)化前（1周內(nèi)）行取栓術(shù)。目前常用的取栓術(shù)方法包括Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)及手術(shù)切開取栓術(shù)。3. 避免上述誘因。4. 如內(nèi)瘺不能再通，視情況建立臨時(shí)或長期血管通路。第八節(jié) 血液透析急性并發(fā)癥的處理為規(guī)范血液透析急性并發(fā)癥的診治，保證血液透析治療安全，特制

32、定如下規(guī)定?！就肝鲋械脱獕骸渴侵竿肝鲋惺湛s壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。(1) 緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。 采取頭低位。 停止超濾。 補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治

33、療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。 （2）積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原因有： 容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。 其它少見原因：如出血

34、、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。 （3）預(yù)防 建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。 對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當(dāng)延長每次透析時(shí)間（如每次透析延長30min）等。 與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。 心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。 有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。 如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而

35、上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。【肌肉痙攣】 多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。（1）尋找誘因：是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑?；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。（2）治療：根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效

36、。（3）預(yù)防：針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。 積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。 鼓勵患者加強(qiáng)肌肉鍛煉?！緪盒暮蛧I吐】（1）積極尋找原因：常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。（2）處理 對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施（見透析低血壓節(jié)）。 在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐劑。 加強(qiáng)對患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件

37、，尤其是神智欠清者。（3）預(yù)防：針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。【頭痛】（1）積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。（2） 治療 明確病因，針對病因進(jìn)行干預(yù)。 如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。（3） 預(yù)防：針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等?！?胸痛和背痛】（1）積極尋找原因：常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸

38、膜炎等。（2）治療： 在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。（3）預(yù)防： 應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施?！酒つw搔癢】 是透析患者常見不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。（1）尋找可能原因：尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。（2）治療：可采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。（3）預(yù)防：針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的

39、藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等?！臼Ш饩C合癥】 是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。（1）病因：發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。（2）治療 輕者僅需減

40、慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。 重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。（3） 預(yù)防：針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。 首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在23小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面

41、積小的透析器等。 維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對預(yù)防有益?！就肝銎鞣磻?yīng)】既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)。其防治程序分別如下。（1）A型透析器反應(yīng)：主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措

42、施，避免以后再次發(fā)生。緊急處理a. 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。b.予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。c. 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。明確病因：主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。預(yù)防措施：依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。a透析前充分沖洗透析器和管路。b 選用蒸汽或g射線消毒透析器和管路。c 進(jìn)行透析器復(fù)用。d 對于高危

43、人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。（2） B型反應(yīng)：常于透析開始后2060min出現(xiàn)，發(fā)病率為35次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。 明確病因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。 處理：B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。 預(yù)防：采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)發(fā)生率較低，<5次/1

44、0000透析例次3-5次/100透析例次發(fā)生時(shí)間多于透析開始后5min內(nèi)，部分遲至30min透析開始30-60min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI等原因不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)處理l 立即終止透析l 夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液l 嚴(yán)重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療l 需要時(shí)予心肺支持治療l 排除其它引起胸痛原因l 予對癥及支持治療l 吸氧l 如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常于30-60min后緩解預(yù)防l

45、 避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路l 透析前充分沖洗透析器和管路l 停用ACEI藥物l 換用其它類型透析器l 采用無肝素透析等l 換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）l 復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防作用【心律失常】多數(shù)無癥狀。其診療程序如下：（1）明確心律失常類型。（2）找到并糾正誘發(fā)因素。常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。（3）合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律。對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。（4） 嚴(yán)重者需安裝起搏

46、器。對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。【 溶血】 表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。（1）明確病因 血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷； 透析液相關(guān)因素：如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。 透析中錯誤輸血。（2）處理：一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。 重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。 及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍。 嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。（3）預(yù)防 透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，

47、一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理。 避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。 嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染?！究諝馑ㄈ恳坏┌l(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：（1）緊急搶救 立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。 采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。 心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。 如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。（2）明確病因：與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。（3）預(yù)防：空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生

48、空氣栓塞。 上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。 做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。 透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。 透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。 注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。第九節(jié) 肝炎陽性血透患者的管理【肝炎陽性血透患者的管理】1. 新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBsAg、HBsAb及HBcAb均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測。至少每6個(gè)

49、月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。2. 乙肝和丙肝等傳染病患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析。3. 建立患者檔案，在病歷、排班表及相關(guān)文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標(biāo)識。4. 應(yīng)配備專門的透析操作用品車、病歷、血壓計(jì)、聽診器等設(shè)備和物品，并有相應(yīng)標(biāo)識。5. 護(hù)理人員應(yīng)相對固定，護(hù)理乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者。6. 乙肝患者、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器血濾器。第十節(jié) 靜脈置管操作規(guī)程1. 頸內(nèi)靜脈臨時(shí)置管術(shù)【適應(yīng)證】1. 需要臨時(shí)或緊急行血液凈化治療而沒有血管通路者。2. 維持性血液透析治療前沒有血管通路或內(nèi)瘺未成熟者?！窘勺C】1. 穿刺部位存在破損、感染、血腫、腫瘤等。2. 擬置管的血管有血栓或明顯狹窄，或有相關(guān)病史提示可能存在血栓或狹窄。3. 安裝有起搏器。4. 凝血功能明顯障礙。5. 患者有明顯的充血性心力衰竭、呼吸困難等不能平臥。6. 患者不合作?！炯夹g(shù)規(guī)范】1. 評估患者的適應(yīng)證和禁忌證。2. 簽署知情同意書。3. 在相對清潔的區(qū)域如治療室或手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。4. 建議采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺。5. 簡要操作步驟：消毒、鋪巾、局麻、X線或超聲引導(dǎo)下穿刺、進(jìn)導(dǎo)絲、拔 穿