第三十七章胃十二指腸疾病ppt課件

1、第三十七章第三十七章 胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病胃胃 的的 位位 置置一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 賁門胃底部賁門胃底部 U胃體部胃體部 M幽門部幽門部 L一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 肝胃韌帶肝胃韌帶 胃結腸韌帶胃結腸韌帶 肝十二指腸韌帶肝十二指腸韌帶一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 胃的血液供應胃的血液供應一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 腹腔淋巴結群腹腔淋巴結群胰脾淋巴結群胰脾淋巴結群幽門上淋巴結群幽門上淋巴結群幽門下淋巴結群幽門下淋巴結群一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 胃胃 壁壁

2、 的的 結結 構構一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 二、十二指腸的解剖和生理二、十二指腸的解剖和生理二、十二指腸的解剖和生理二、十二指腸的解剖和生理第二節(jié)第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的胃十二指腸潰瘍的 外科治療外科治療一、概一、概 述述概念：胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全概念：胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃、十二指腸潰瘍。層粘膜缺損，稱為胃、十二指腸潰瘍。1. 幽門螺桿菌幽門螺桿菌HP感染感染 2. 胃酸分泌過多胃酸分泌過多 3. 非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害 一潰瘍的病理和發(fā)病機制一潰瘍的病理和發(fā)病機制一、概一、概 述述幽門螺桿菌幽門螺桿菌

3、HP二臨床表現(xiàn)及特點二臨床表現(xiàn)及特點 1.腹痛是主要病癥，節(jié)律性不明顯。餐后腹痛是主要病癥，節(jié)律性不明顯。餐后 0.51 小時疼痛即開場，繼續(xù)小時疼痛即開場，繼續(xù) 12 小時后消小時后消逝。進食不能緩解，有時進食反使疼痛加重。逝。進食不能緩解，有時進食反使疼痛加重。 2.抗酸藥物療效不明顯，容易復發(fā)?？顾崴幬锆熜Р幻黠@，容易復發(fā)。 3.可發(fā)生出血、急性穿孔及惡變?？砂l(fā)生出血、急性穿孔及惡變。胃潰瘍：胃潰瘍：二臨床表現(xiàn)及特點二臨床表現(xiàn)及特點 1.多見于中青年男性，周期性發(fā)作。多見于中青年男性，周期性發(fā)作。 2.表現(xiàn)為上腹部或劍突下的疼痛，有明顯表現(xiàn)為上腹部或劍突下的疼痛，有明顯的節(jié)律性，與進食親

4、密相關，多于進食后的節(jié)律性，與進食親密相關，多于進食后 34 小時發(fā)作。小時發(fā)作。 3.有饑餓痛和夜間痛的特點，服抗酸藥物有饑餓痛和夜間痛的特點，服抗酸藥物能止痛，進食后腹痛可暫時緩解。疼痛性質為能止痛，進食后腹痛可暫時緩解。疼痛性質為燒灼痛或鈍痛，程度不等。燒灼痛或鈍痛，程度不等。十二指腸潰瘍：十二指腸潰瘍：胃潰瘍的分型胃潰瘍的分型 型胃潰瘍最為常見，在胃小彎胃角型胃潰瘍最為常見，在胃小彎胃角切跡附近。低胃酸。切跡附近。低胃酸。 型胃潰瘍合并十二指腸潰瘍，潰瘍型胃潰瘍合并十二指腸潰瘍，潰瘍常緊靠幽門，高胃酸。常緊靠幽門，高胃酸。 型胃潰瘍多見于幽門前或幽門管，型胃潰瘍多見于幽門前或幽門管，高

5、胃酸。高胃酸。 型胃潰瘍?yōu)槎辔挥谖干喜啃臀笣優(yōu)槎辔挥谖干喜?/3，胃，胃小彎高位接近賁門處。低胃酸。小彎高位接近賁門處。低胃酸。 三外科治療三外科治療胃潰瘍：胃潰瘍：手術順應證：手術順應證： 包括抗包括抗HP措施在內的嚴厲內科治療無措施在內的嚴厲內科治療無效的頑固性潰瘍；效的頑固性潰瘍； 發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔；發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔； 潰瘍宏大潰瘍宏大(直徑直徑2.5cm)或高位潰瘍；或高位潰瘍； 胃十二指腸復合性潰瘍；胃十二指腸復合性潰瘍； 潰瘍不能除外惡變或曾經惡變者。潰瘍不能除外惡變或曾經惡變者。 遠端胃大部切除術，胃腸道重建以遠端胃大部切除術，胃腸道重建以胃十二

6、指腸吻合為宜胃十二指腸吻合為宜Billroth I式。式。 三外科治療三外科治療胃潰瘍手術方法胃潰瘍手術方法 ：三外科治療三外科治療手術治療的順應證手術治療的順應證: 1出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥 ：急性穿孔、：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻。大出血和瘢痕性幽門梗阻。 2內科治療無效的十二指腸潰瘍：內科治療無效的十二指腸潰瘍： 頑固性潰瘍。頑固性潰瘍。十二指腸潰瘍：十二指腸潰瘍：1胃大部切除術胃大部切除術Billroth式式 2選擇性或高選擇性迷走神經切斷術選擇性或高選擇性迷走神經切斷術三外科治療三外科治療十二指腸潰瘍手術方法十二指腸潰瘍手術方法 ： 胃十二指腸潰瘍急性穿孔是胃十二指胃

7、十二指腸潰瘍急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴重并發(fā)癥。為常見的外科腸潰瘍常見的嚴重并發(fā)癥。為常見的外科急腹癥。急腹癥。 起病急、病情重、變化快，需求起病急、病情重、變化快，需求緊急處置，假設診治不當可危及生命。發(fā)緊急處置，假設診治不當可危及生命。發(fā)病年齡漸趨高齡化。病年齡漸趨高齡化。 十二指腸潰瘍穿孔多見于十二指腸球十二指腸潰瘍穿孔多見于十二指腸球部前壁，胃穿孔多見于胃小彎竇部。部前壁，胃穿孔多見于胃小彎竇部。 一病因與病理一病因與病理 急性穿孔后，有劇烈刺激性的胃酸、急性穿孔后，有劇烈刺激性的胃酸、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學性腹膜炎。導致猛

8、烈的腹痛和大量起化學性腹膜炎。導致猛烈的腹痛和大量腹腔滲出液，約腹腔滲出液，約68小時后細菌開場繁衍小時后細菌開場繁衍并逐漸轉變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?。病原菌以大并逐漸轉變?yōu)榛撔愿鼓ぱ住２≡源竽c桿菌、鏈球菌為多見。由于劇烈的化學腸桿菌、鏈球菌為多見。由于劇烈的化學刺激、細胞外液的喪失以及細菌毒素吸收刺激、細胞外液的喪失以及細菌毒素吸收等要素，病人可出現(xiàn)休克。等要素，病人可出現(xiàn)休克。二臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn) 1. 既往有潰瘍病史，也有少數(shù)人既往既往有潰瘍病史，也有少數(shù)人既往無潰瘍病史。無潰瘍病史。 2. 穿孔前多數(shù)潰瘍病病癥加重，或穿孔前多數(shù)潰瘍病病癥加重，或有心情動搖、過度疲勞等誘因，多在夜間有心情

9、動搖、過度疲勞等誘因，多在夜間空腹或飽食后忽然發(fā)生?？崭够蝻柺澈蠛鋈话l(fā)生。 3. 驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速涉驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速涉及全腹，病人疼痛難忍，可有面色慘白、及全腹，病人疼痛難忍，可有面色慘白、 出冷汗、脈搏細速、血壓下降等表現(xiàn)，常出冷汗、脈搏細速、血壓下降等表現(xiàn)，常伴惡心、嘔吐。伴惡心、嘔吐。胃十二指腸潰瘍急性胃十二指腸潰瘍急性 穿孔腹部疼痛穿孔腹部疼痛二臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn) 三腹部體征三腹部體征 病人表情苦楚，仰臥微屈膝，不愿挪動，病人表情苦楚，仰臥微屈膝，不愿挪動，腹式呼吸減弱或消逝；全腹壓痛、反跳痛，腹腹式呼吸減弱或消逝；全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈肌緊張呈“板樣強直，尤

10、以右上腹最明顯，板樣強直，尤以右上腹最明顯，肝濁音界減少或消逝，可有挪動性濁音，腸鳴肝濁音界減少或消逝，可有挪動性濁音，腸鳴音明顯減弱或消逝；站立位音明顯減弱或消逝；站立位 X 線檢查，線檢查，80的病人膈下可見到新月狀游離氣體影。的病人膈下可見到新月狀游離氣體影。 膈下游離氣體膈下游離氣體四診斷和鑒別診斷四診斷和鑒別診斷1. 診診 斷斷 多數(shù)病人既住有潰瘍病史；多數(shù)病人既住有潰瘍病史； 突發(fā)上腹猛烈疼痛并迅速擴展為全腹疼突發(fā)上腹猛烈疼痛并迅速擴展為全腹疼痛；痛； 體檢有腹膜刺激征，肝濁音界減少，腸體檢有腹膜刺激征，肝濁音界減少，腸鳴音減弱或消逝；鳴音減弱或消逝； X 線檢查腹部有膈下游離氣體

11、，診斷性線檢查腹部有膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。 2. 鑒別診斷鑒別診斷1急性膽囊炎急性膽囊炎2急性胰腺炎急性胰腺炎 3急性闌尾炎急性闌尾炎 4胃癌穿孔胃癌穿孔四診斷和鑒別診斷四診斷和鑒別診斷五治五治 療療1. 非手術治療非手術治療 1順應證：普通情況良好，病癥體順應證：普通情況良好，病癥體征較輕的空腹穿孔；穿孔超越征較輕的空腹穿孔；穿孔超越24小時，小時，腹膜炎已局限或穿孔已封鎖者。腹膜炎已局限或穿孔已封鎖者。 2方法：繼續(xù)胃腸減壓；方法：繼續(xù)胃腸減壓； 靜脈輸液；靜脈輸液； 運用抗生素；運用抗生素； 運用制酸藥物：運用制酸藥物：H2受

12、受體阻斷劑或質子泵拮抗劑。體阻斷劑或質子泵拮抗劑。 1單純穿孔縫合術：適宜于穿孔時單純穿孔縫合術：適宜于穿孔時間超出間超出8小時，腹腔內感染及炎癥水腫嚴小時，腹腔內感染及炎癥水腫嚴重，有大量膿性滲出液；既往無潰瘍病史重，有大量膿性滲出液；既往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經正規(guī)內科治療，無出血、或有潰瘍病史未經正規(guī)內科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥；有其他系統(tǒng)器質性疾病不能梗阻并發(fā)癥；有其他系統(tǒng)器質性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術者。耐受急診徹底性潰瘍手術者。 2徹底性潰瘍手術：即胃大部切除徹底性潰瘍手術：即胃大部切除術。適宜于病人普通情況較好，穿孔時間術。適宜于病人普通情況較好，穿孔時間在在8小時以內，

13、或超出小時以內，或超出8小時，腹腔內污染小時，腹腔內污染不嚴重，有穿孔、幽門梗阻或出血史者。不嚴重，有穿孔、幽門梗阻或出血史者。 2. 手術治療手術治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍急性穿孔 單純穿孔縫合術單純穿孔縫合術胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍急性穿孔 單純穿孔縫合術單純穿孔縫合術Billroth式式Billroth式式 胃十二指腸潰瘍急性穿孔是胃十二指腸潰胃十二指腸潰瘍急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴重并發(fā)癥。十二指腸潰瘍穿孔多見瘍常見的嚴重并發(fā)癥。十二指腸潰瘍穿孔多見于球部前壁，胃穿孔多見于胃小彎竇部。于球部前壁，胃穿孔多見于胃小彎竇部。 臨臨床上以突發(fā)上腹猛烈疼痛，迅速

14、涉及全腹，常床上以突發(fā)上腹猛烈疼痛，迅速涉及全腹，常伴有輕度休克病癥為特點。查體有明顯的腹膜伴有輕度休克病癥為特點。查體有明顯的腹膜刺激征，肝濁音界減少或消逝。刺激征，肝濁音界減少或消逝。X 線檢查膈下線檢查膈下有游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或有游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣?？刹捎梅鞘中g及手術方法治療。食物殘渣?？刹捎梅鞘中g及手術方法治療。 小小 結結【教學目的和要求】【教學目的和要求】 一了解胃及十二指腸的解剖；一了解胃及十二指腸的解剖； 二熟習胃及十二指腸潰瘍急性穿二熟習胃及十二指腸潰瘍急性穿孔的病因病理；孔的病因病理； 三掌握其臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別三掌握其臨床表

15、現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療原那么。診斷及治療原那么。 三、胃十二指腸潰瘍大出血三、胃十二指腸潰瘍大出血 三、胃十二指腸潰瘍大出血三、胃十二指腸潰瘍大出血 概念：胃十二指腸潰瘍患者大嘔血或概念：胃十二指腸潰瘍患者大嘔血或排柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白、排柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容均明顯下降，脈率加快，血壓血細胞比容均明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)休克前期病癥或休克形狀，稱下降，出現(xiàn)休克前期病癥或休克形狀，稱潰瘍大出血。潰瘍大出血。 大出血普通是指失血速度較快的出血，大出血普通是指失血速度較快的出血，每分鐘出血在每分鐘出血在1ml以上；短期內的失血量以上；短期內的失血量超出

16、超出1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%。一病因病理一病因病理 潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導致破裂潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導致破裂出血，大多為動脈出血。胃潰瘍可因侵蝕出血，大多為動脈出血。胃潰瘍可因侵蝕基底的胃左、右動脈分支的側壁而破裂大基底的胃左、右動脈分支的側壁而破裂大出血，十二指腸潰瘍可侵蝕胰十二指腸上出血，十二指腸潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支引起致命動脈或胃十二指腸動脈及其分支引起致命性的動脈破裂大出血。性的動脈破裂大出血。 胃十二指腸動脈破裂急性大出血，導胃十二指腸動脈破裂急性大出血，導致肝的血流量顯著減少，肝血流量缺乏誘致肝的血流量顯著減少，肝血流量缺

17、乏誘發(fā)低氧癥，加重出血性休克。發(fā)低氧癥，加重出血性休克。胃小彎潰瘍胃小彎潰瘍二臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn) 嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只需黑便而無嘔血，迅猛的出血那么為大需黑便而無嘔血，迅猛的出血那么為大量嘔血與紫黑血便。量嘔血與紫黑血便。 嘔血前常有惡心，便血前后可有心嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥。出現(xiàn)暈厥。1. 主要病癥：主要病癥： 1極少量出血，普通無明顯體征。極少量出血，普通無明顯體征。 2失血量失血量400ml以上，有循環(huán)代以上，有循環(huán)代償景象。償景象。 3失血量失血量800ml以上，

18、可出現(xiàn)明以上，可出現(xiàn)明顯的休克體征。顯的休克體征。2. 主要體征：主要體征：3. 實驗室檢查實驗室檢查 定期進展定期進展RBC計數(shù)、計數(shù)、HGB及及HCT測測定。定。二臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn)三診斷與鑒別診斷三診斷與鑒別診斷1. 診斷：有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與診斷：有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便即可診斷。黑便即可診斷。2. 鑒別診斷鑒別診斷 應激性潰瘍出血應激性潰瘍出血 胃癌出血胃癌出血 食管靜脈曲張破裂及食管炎出血食管靜脈曲張破裂及食管炎出血 膽道出血膽道出血 賁門粘膜撕裂綜合征賁門粘膜撕裂綜合征 四治四治 療療 1. 補充血容量；補充血容量； 2. 留置鼻胃管、繼續(xù)胃腸減壓；留置鼻胃管、繼續(xù)胃腸減

19、壓； 3. 急診纖維胃鏡可明確診斷和部分急診纖維胃鏡可明確診斷和部分止血；止血； 4. 止血、制酸藥物及生長抑素的運止血、制酸藥物及生長抑素的運用；用； 5. 急癥手術止血。急癥手術止血。纖維胃鏡纖維胃鏡三、胃十二指腸潰瘍大出血三、胃十二指腸潰瘍大出血 三、胃十二指腸潰瘍大出血三、胃十二指腸潰瘍大出血 5. 急癥手術止血手術指征：急癥手術止血手術指征： 出血速度快，短期內發(fā)生休克，或出血速度快，短期內發(fā)生休克，或較短時間內較短時間內68小時需求輸入較大小時需求輸入較大量血液量血液800 ml方能維持血壓和方能維持血壓和HCT者；者； 年齡在年齡在60歲以上伴動脈硬化癥者；歲以上伴動脈硬化癥者；

20、 近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻；孔或幽門梗阻；5. 急癥手術止血手術指征：急癥手術止血手術指征： 正在進展藥物治療的胃十二指腸潰瘍正在進展藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血；病人發(fā)生大出血； 胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血時機高胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血時機高 3倍，應爭取及早手術；倍，應爭取及早手術； 纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血，纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大。或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大。急癥手術方法：急癥手術方法： 包括潰瘍在內的胃大部切除。包括潰瘍在內的胃大部切除。 貫穿縫扎潰瘍底的出血動脈，再貫穿縫

21、扎潰瘍底的出血動脈，再行選擇性迷走神經切斷加胃竇切除或加幽行選擇性迷走神經切斷加胃竇切除或加幽門成形術，或作曠置潰瘍的畢門成形術，或作曠置潰瘍的畢II式胃大部式胃大部切除術外加胃十二指腸動脈、胰十二指腸切除術外加胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈結扎。上動脈結扎。 潰瘍底部貫穿縫扎止血。潰瘍底部貫穿縫扎止血。 一掌握胃、十二指腸潰瘍大出血一掌握胃、十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)；的臨床表現(xiàn)； 二熟習診斷與鑒別診斷及治療原二熟習診斷與鑒別診斷及治療原那么。那么?！窘虒W目的和要求】【教學目的和要求】提問提問?1. 男性、男性、30歲，潰瘍病史歲，潰瘍病史10余年，突發(fā)上腹余年，突發(fā)上腹劇疼，迅速涉及全

22、腹。檢查：腹部板狀強直，劇疼，迅速涉及全腹。檢查：腹部板狀強直，廣泛壓痛，反跳痛，肝肺濁音界消逝。腹部廣泛壓痛，反跳痛，肝肺濁音界消逝。腹部X線透視右膈下有新月狀透亮影。首先應思索線透視右膈下有新月狀透亮影。首先應思索 A.急性闌尾炎合并穿孔急性闌尾炎合并穿孔 B.絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 C.急性膽囊炎合并穿孔急性膽囊炎合并穿孔 D.胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍急性穿孔 E.急性出血壞死性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎復習題復習題復習題復習題2.胃十二指腸急性穿孔時施行非手術胃十二指腸急性穿孔時施行非手術療法最關鍵的治療措施為療法最關鍵的治療措施為 A.禁食禁食 B.胃腸減壓胃腸減壓 C

23、.補液、輸血補液、輸血 D.針刺、中藥針刺、中藥 E.選用抗菌素選用抗菌素3.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔診斷中哪項是胃、十二指腸潰瘍急性穿孔診斷中哪項是不正確的不正確的? A.均有潰瘍病史均有潰瘍病史 B.突發(fā)性上腹部猛烈疼痛、播散到全腹可突發(fā)性上腹部猛烈疼痛、播散到全腹可伴休克伴休克 C.全腹板樣強直、壓痛、反跳痛全腹板樣強直、壓痛、反跳痛 D.80%病例病例X線檢查有膈下游離氣體線檢查有膈下游離氣體 E.75%病例肝濁音界減少或消逝病例肝濁音界減少或消逝復習題復習題復習題復習題6. 上消化道大出血可表現(xiàn)為嘔血或上消化道大出血可表現(xiàn)為嘔血或黑便主要取決于：黑便主要取決于： A胃腸蠕動情況胃腸蠕

24、動情況 B 出血部位的高低出血部位的高低 C病變的性質病變的性質 D 凝血機制凝血機制 E出血的速度和量出血的速度和量復習題復習題 7. 嘔血一次，柏油樣大便嘔血一次，柏油樣大便3天，過去有上腹饑俄痛史，夜天，過去有上腹饑俄痛史，夜間痛醒，嘔血后腹痛消逝，診斷應思索為間痛醒，嘔血后腹痛消逝，診斷應思索為 A.門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 B.胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍 C.胃癌胃癌 D.肝膽疾病肝膽疾病 E.出血性胃炎出血性胃炎復習題復習題8.胃十二指腸潰瘍因所在的位置和血管胃十二指腸潰瘍因所在的位置和血管關系親密，故最易引起大出血的部位是關系親密，故最易引起大出血的部位是 A.胃賁門部潰瘍

25、胃賁門部潰瘍 B.幽門潰瘍幽門潰瘍 C.十二指腸球部后壁潰瘍十二指腸球部后壁潰瘍 D.胃淺表性潰瘍胃淺表性潰瘍 E.胃多發(fā)性潰瘍胃多發(fā)性潰瘍復習題復習題復習題復習題 9. 胃、十二指腸潰瘍大出血需與那胃、十二指腸潰瘍大出血需與那些疾病進展鑒別？些疾病進展鑒別？ 10. 胃、十二指腸潰瘍大出血的治胃、十二指腸潰瘍大出血的治療方法是什么？療方法是什么？ 11. 胃、十二指腸潰瘍大出血臨床胃、十二指腸潰瘍大出血臨床檢查需動態(tài)察看那些目的？檢查需動態(tài)察看那些目的？THE END四、瘢痕性幽門梗阻四、瘢痕性幽門梗阻四、瘢痕性幽門梗阻四、瘢痕性幽門梗阻 幽門管、幽門潰瘍或十二指腸潰瘍幽門管、幽門潰瘍或十二

26、指腸潰瘍瘢痕狹窄合并幽門痙攣水腫可呵斥幽門瘢痕狹窄合并幽門痙攣水腫可呵斥幽門梗阻。梗阻。 潰瘍引起的幽門梗阻有三種：痙攣潰瘍引起的幽門梗阻有三種：痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕性。前兩種梗阻性、炎癥水腫性和瘢痕性。前兩種梗阻是暫時性的，后者是永久性的。是暫時性的，后者是永久性的。一病因和病理一病因和病理 1、痙攣性：由于、痙攣性：由于潰瘍及炎癥刺激所潰瘍及炎癥刺激所構成的反射性痙攣，構成的反射性痙攣，屬功能性梗阻。屬功能性梗阻。 2、水腫性：炎癥、水腫性：炎癥水腫所致，屬功能水腫所致，屬功能性。性。 3、瘢痕性：瘢痕、瘢痕性：瘢痕收縮所致，屬器質收縮所致，屬器質性。性。一病因和病理一病因和病理 瘢痕

27、性幽門梗阻是由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致，瘢痕性幽門梗阻是由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致，最初是部分性梗阻，由于同時存在痙攣或是水腫使部分性梗阻最初是部分性梗阻，由于同時存在痙攣或是水腫使部分性梗阻漸趨完全性。初期，為抑制幽門狹窄，胃蠕動加強，胃壁肌層漸趨完全性。初期，為抑制幽門狹窄，胃蠕動加強，胃壁肌層肥厚，胃輕度擴展。后期，胃代償功能減退，失去張力，胃高肥厚，胃輕度擴展。后期，胃代償功能減退，失去張力，胃高度擴展，蠕動消逝。胃粘膜呈糜爛、充血、水腫和潰瘍。導致度擴展，蠕動消逝。胃粘膜呈糜爛、充血、水腫和潰瘍。導致營養(yǎng)妨礙、脫水、電解質紊亂和酸堿失衡低鉀低氯性堿中營養(yǎng)妨礙、脫水、電解質紊亂

28、和酸堿失衡低鉀低氯性堿中毒。毒。一病因和病理一病因和病理二臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn) 1、病癥：主要表現(xiàn)為腹痛與反復發(fā)作的、病癥：主要表現(xiàn)為腹痛與反復發(fā)作的嘔吐。嘔吐。 特點是：特點是： 嘔吐量大；嘔吐物為宿食，酸臭味嘔吐量大；嘔吐物為宿食，酸臭味 嘔吐物內不含膽汁；吐后溫馨感嘔吐物內不含膽汁；吐后溫馨感 ； 常有少尿、便秘、貧血等慢性耗費表現(xiàn)。常有少尿、便秘、貧血等慢性耗費表現(xiàn)。2、體征：、體征： 上腹隆起；上腹隆起； 可有胃蠕動波；可有胃蠕動波； 有振水音；有振水音； 消瘦，皮膚枯燥，彈性消逝。消瘦，皮膚枯燥，彈性消逝。二臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn) 三診斷和鑒別診斷 1有潰瘍病史；有潰瘍病史； 2典型的胃

29、潴留及嘔吐特征；典型的胃潴留及嘔吐特征； 3X線稀鋇造影：正常線稀鋇造影：正常4小時排空，小時排空，梗阻時梗阻時6小時仍有小時仍有25%鋇劑存留或鋇劑存留或24小小時仍有鋇劑。時仍有鋇劑。1. 診斷診斷1痙攣水腫性幽門痙攣水腫性幽門梗阻梗阻 2十二指腸球部以十二指腸球部以下的梗阻性病變下的梗阻性病變 3胃竇癌所致幽門胃竇癌所致幽門梗阻梗阻2. 鑒別診斷鑒別診斷三診斷和鑒別診斷四治 療 1. 瘢痕性幽門梗阻是手術絕對順應癥瘢痕性幽門梗阻是手術絕對順應癥 術前需求充分預備，包括禁食，留術前需求充分預備，包括禁食，留置鼻胃管以生理鹽水洗胃，直至洗出液置鼻胃管以生理鹽水洗胃，直至洗出液廓清。糾正貧血與

30、低蛋白血癥；改善營廓清。糾正貧血與低蛋白血癥；改善營養(yǎng)，維持水、電解質平衡，糾正脫水、養(yǎng)，維持水、電解質平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。低鉀低氯性堿中毒。2. 手術以胃大部切除為主手術以胃大部切除為主【教學目的和要求】【教學目的和要求】 一熟習瘢痕性幽門梗阻臨床表一熟習瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)與診斷；現(xiàn)與診斷； 二熟習其治療原那么二熟習其治療原那么 。五、手術方式及本卷須知五、手術方式及本卷須知 手術方式有胃大部切除術和迷走神手術方式有胃大部切除術和迷走神經切斷術兩大類。經切斷術兩大類。 一胃大部切除術：包括胃切除及一胃大部切除術：包括胃切除及胃腸重建兩大部分。胃切除可分為全胃胃腸重建兩大部分

31、。胃切除可分為全胃切除、近端胃切除和遠端胃切除。后者切除、近端胃切除和遠端胃切除。后者即胃大部切除術。即胃大部切除術。五、手術方式及本卷須知五、手術方式及本卷須知 一胃一胃 切切 除除 術術 切除了大部分胃，因壁細胞和主切除了大部分胃，因壁細胞和主細胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶細胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少；分泌大為減少； 切除胃竇部，減少切除胃竇部，減少G細胞分泌胃細胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；泌素所引起的胃酸分泌； 切除了潰瘍本身及好發(fā)部位。切除了潰瘍本身及好發(fā)部位。 胃大部切除治療胃大部切除治療 胃十二指腸潰瘍的原理胃十二指腸潰瘍的原理1胃大部切除范圍胃大部切除范圍 胃

32、的遠側胃的遠側 2/33/4包括胃體包括胃體的遠側部分、胃竇部、的遠側部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部幽門和十二指腸球部的近側。胃切除不應的近側。胃切除不應少于少于60。一胃一胃 切切 除除 術術 2潰瘍病灶的處置：病灶應予以切除潰瘍病灶的處置：病灶應予以切除 3吻合口的位置與大?。何缚漳c吻合口吻合口的位置與大小：胃空腸吻合口可置于橫結腸前或橫結腸后。胃空腸吻合的以可置于橫結腸前或橫結腸后。胃空腸吻合的以34cm 2橫指大小為宜。橫指大小為宜。 4近端空腸的長度與走向：結腸后術式近端空腸的長度與走向：結腸后術式要求近端空腸的長度從要求近端空腸的長度從 Treitz 韌帶至吻合韌帶至吻合口的長度

33、在口的長度在 6 8cm， 結腸前術式近端空腸結腸前術式近端空腸以以 810cm為宜。為宜。一胃一胃 切切 除除 術術Billroth式式Billroth式式Roux-en-Y吻合吻合胃大部切除術胃大部切除術1霍氏法霍氏法2波氏法波氏法3莫氏法莫氏法4艾氏法艾氏法 國內幾種常用的畢國內幾種常用的畢式式 胃大部切除術胃大部切除術A、霍夫曼、霍夫曼 Hoffmeister法：結腸后胃空法：結腸后胃空腸半吻合，近端空腸對小彎；腸半吻合，近端空腸對小彎；B、波尼亞氏、波尼亞氏 Polya：結腸后胃空腸全口：結腸后胃空腸全口吻合，近端空腸對小彎；吻合，近端空腸對小彎；C、莫尼漢氏、莫尼漢氏Moyniha

34、n結腸前胃空腸全結腸前胃空腸全口吻合，近端空腸對大彎；口吻合，近端空腸對大彎；D、艾森伯格氏、艾森伯格氏 Eiselsberg 結腸前胃空結腸前胃空腸半口吻合，近端空腸對小彎。腸半口吻合，近端空腸對小彎。 國內幾種常用的畢國內幾種常用的畢式式 胃大部切除術胃大部切除術CT結腸前行胃空腸端側吻合結腸前行胃空腸端側吻合全全 胃胃 切切 除除 術術二胃迷走神經切斷術二胃迷走神經切斷術 1迷走神經迷走神經干切斷術干切斷術 2選擇性迷選擇性迷走神經切斷術走神經切斷術 3高選擇性高選擇性迷走神經切斷術迷走神經切斷術六、術后并發(fā)癥六、術后并發(fā)癥 1. 術后胃出血術后胃出血 2. 胃排空妨礙胃排空妨礙 3.

35、胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺 4. 十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂一術后早期并發(fā)癥一術后早期并發(fā)癥 術后胃出血術后胃出血六、術后并發(fā)癥六、術后并發(fā)癥十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂六、術后并發(fā)癥六、術后并發(fā)癥胃腸吻合口破裂胃腸吻合口破裂六、術后并發(fā)癥六、術后并發(fā)癥5. 術后梗阻術后梗阻 輸入袢梗阻：輸入袢梗阻： a.急性完全性輸入袢梗阻急性完全性輸入袢梗阻 b.慢性不完全性輸入袢梗阻慢性不完全性輸入袢梗阻 吻合口梗阻吻合口梗阻 輸出袢梗阻輸出袢梗阻一術后早期并發(fā)癥一術后早期并發(fā)癥 輸入袢梗阻輸入袢梗阻5. 術后梗阻術后梗阻吻合口梗阻吻合口梗阻輸出袢梗阻輸出袢梗阻一

36、術后早期并發(fā)癥一術后早期并發(fā)癥 二遠期并發(fā)癥二遠期并發(fā)癥1堿性反流性胃炎堿性反流性胃炎2傾倒綜合征傾倒綜合征 ：早期傾倒綜合征：早期傾倒綜合征 晚期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征3潰瘍復發(fā)潰瘍復發(fā) 4營養(yǎng)性并發(fā)癥營養(yǎng)性并發(fā)癥 ：體重減輕：體重減輕 貧血貧血 腹瀉與脂肪瀉腹瀉與脂肪瀉 骨病骨病 5迷走神經切斷術后腹瀉迷走神經切斷術后腹瀉6殘胃癌殘胃癌殘胃癌殘胃癌【教學目的和要求】【教學目的和要求】 一熟習胃、十二指腸潰瘍病的手一熟習胃、十二指腸潰瘍病的手術順應癥；術順應癥； 二了解胃及十二指腸潰瘍病的手二了解胃及十二指腸潰瘍病的手術方式、術式選擇；術方式、術式選擇； 三熟習胃，十二指腸潰瘍病術后三熟習

37、胃，十二指腸潰瘍病術后并發(fā)癥近期及其處置。并發(fā)癥近期及其處置。提問提問?1.女性、女性、40歲，十二指腸潰瘍病史多年，歲，十二指腸潰瘍病史多年，近二個月來食后飽脹，每日傍晚嘔吐大量近二個月來食后飽脹，每日傍晚嘔吐大量胃內容物，酸臭無苦味，首先應想到胃內容物，酸臭無苦味，首先應想到 A.十二指腸潰瘍急性發(fā)作十二指腸潰瘍急性發(fā)作 B.晚期胃竇癌晚期胃竇癌 C.瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻 D.腸系膜上動脈壓迫綜合征腸系膜上動脈壓迫綜合征 E.幽門痙攣幽門痙攣復習題復習題2.下述胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗下述胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床特點中，哪項是不符合的阻臨床特點中，哪項是不符合的? A.嘔吐量大、多發(fā)生于下午和傍晚嘔吐量大、多發(fā)生于下午和傍晚 B.嘔吐物中含食物和膽汁嘔吐物中含食物和膽汁 C.嘔吐物有酸臭味和宿食嘔吐物有酸臭味和宿食 D.有胃型和胃蠕動波有胃型和胃蠕動波 E.消瘦、脫水、低氯低鉀性堿中毒消瘦、脫水、低氯低鉀性堿中毒復習題復習題復習題復習題3. 幽門梗阻分幾種類型？幽門梗阻分幾種類型？4. 瘢痕性幽門梗阻的治療方