三級醫(yī)院創(chuàng)“三甲”獎懲實施辦法

1、三級醫(yī)院創(chuàng)“三甲”獎懲實施 辦法附院關于印發(fā)三甲創(chuàng)建工作實施方案和三甲創(chuàng)建工作獎懲辦法（暫行的通知各科室：為全面落實“三甲”創(chuàng)建工作目標責任制，充分調(diào)動全院職工的積極性、主動性，確保創(chuàng)建工作取得圓滿成功，經(jīng)院 長辦公會研究，現(xiàn)將附院三甲創(chuàng)建工作實施方案 和三甲創(chuàng)建工作獎懲辦法（暫行印發(fā)給你們，望認真 貫徹執(zhí)行。附：1, 附院三甲創(chuàng)建工作實施方案2、附院三甲創(chuàng)建工作獎懲辦法（暫行二。一三年六月一日附件1:第一附屬醫(yī)院“三甲”創(chuàng)建工作實施方案（修訂二）各科室：為了確保“三甲”創(chuàng)建工作扎實有序推進，根據(jù)河南省 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，結(jié)合我院工作實際，經(jīng) 醫(yī)院“三甲”創(chuàng)建工作領導小組研究，制定

2、本方案。一、指導思想以河南省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則為指導， 以質(zhì)量建設為核心，不斷加強內(nèi)涵建設，全面提高醫(yī)院管理 水平、醫(yī)療技術水平和服務質(zhì)量，通過扎實的創(chuàng)建工作，促 進醫(yī)院跨入“三甲”行列。二、目標任務（一）按照“半年建設，半年整改，半年完善”的基本規(guī) 劃，爭取用一年半左右的時間，通過省衛(wèi)生廳三級甲等醫(yī)院 的評審。（二）通過三甲醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理 制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務質(zhì)量 持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良 的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平位于同級 醫(yī)院前列，

3、促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民;眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務。三、活動內(nèi)容三級甲等醫(yī)院評審標準內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作 的方方面面，既要突出重點、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標準， 結(jié)合醫(yī)院實際，重點抓好以下幾方面工作：（-）完善各類規(guī)章制度。在以前開展的“十大指標”監(jiān) 管、“三好一滿意”和“質(zhì)量萬里行話動基礎上，根據(jù)衛(wèi)生部有 關文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標準和要求，相關職能部門 依據(jù)醫(yī)院實際情況建章立制，補充完善各類規(guī)章制度，并匯 編成冊。（-）明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、 科主任（護士長八 醫(yī)療（護理）組長、工作人員的五級管 理體系，明確各自工作職

4、責，做到一級抓一級、一級對一級 負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。（三）狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量和 醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進是評審重點。重點要做到 嚴格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術的開展等準入管理制度，做到依 法行醫(yī)；認真執(zhí)行臨床路徑和單病種質(zhì)量規(guī)范管理，規(guī)范三 級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質(zhì)量控制工 作；加強各崗位的質(zhì)量管理，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有 關規(guī)定、質(zhì)量標準及醫(yī)療、護理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全。（四）加強病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強化病歷質(zhì)量 意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。按照病歷書寫規(guī)范要求 開展全員培訓，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。

5、臨床 科室的所有病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關審 核，嚴格執(zhí)行一級質(zhì)控率100%規(guī)定。（五）抓好重點科室建設和人才隊伍建設。所有科室（特 別是重點?？坪吞厣珜？疲┮凑赵u審標準開展工作，充分 利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術水平，引進高學 歷人才，不斷開展新技術新項目，在評審周期內(nèi)使我院的技 術水平、科研能力再上一個新的臺階，以增強醫(yī)院發(fā)展后勁。（六）重視科研教學管理。鼓勵醫(yī)務人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲 獎。醫(yī)院將劃撥專項資金對高層次的科研立項和成果申報進 行資金支持和資助。抓好繼續(xù)醫(yī)學教育和教學管理工作，開 展業(yè)務學習和“三基全員培

6、訓，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓工作。（七）抓好行風建設和服務質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務流程， 積極實施各種便民措施，改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，提 高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定 有效的措施和辦法治理不正之風。（A ）加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以 及業(yè)務和效益統(tǒng)計指標，各科室要加強各項指標管理，科學 地完成各項任務指標。信息科做到各項統(tǒng)計指標上報及時準 確無誤，并具有可追溯性。（九）做好臺賬等資料的準備工作。評審內(nèi)容涉及方方面，通過臺賬等資料反映科室工作流程情況，各科室要特 別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據(jù)正確、 符合邏輯，決不允許弄虛作假。組織保

7、證（一）成立“三甲”創(chuàng)建工作領導小組組長：副組長：領導小組下設辦公室（以下簡稱三甲辦），負責“三甲” 創(chuàng)建的日常工作。主任：（兼）常務副主任：（兼） 副主任：（兼） （兼） 成員：（-）成立督導組為進一步促進創(chuàng)建工作落到實處，加強對創(chuàng)建工作進行 適時、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管,誰負責”的原則， 具體分工如下:1、醫(yī)療管理組組長：成員：2、護理管理組組長：成員：3、院原管理組組長：成員：4、藥學管理組組長：成員：5、醫(yī)技管理組組長：成員：6、醫(yī)院管理組組長：成 員：（三）各科室、各部門“三甲”迎評小組成員1、各職能科室科主任（科長）為第一責任人。2、各臨床科室以各科室主任、護士長、總住院醫(yī)

8、師組成。科主任為第一責任人。3、各醫(yī)技科室由原質(zhì)量控制小組承擔迎評小組工作?？浦魅螢榈谝回熑稳?。全院各科室均需指定“三甲”評審資料員一名。五、實施步驟創(chuàng)建活動分為：學習動員、落實整改、自查自評、全面 迎評四個階段。（一）學習動員階段（2012年6月1日一2013年6月 30日）1、召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院 的目標和意義。并制定“三甲”創(chuàng)建工作實施方案,下發(fā)各科 室。2、邀請市內(nèi)或市外三級醫(yī)院的高級管理人員對全院科 主任、護士長、醫(yī)師、護士及行政后勤工作人員進行培訓（擬 定于2013年6月8日9日、6月15日16日分兩批進行培 訓）o著重講解評審標準的內(nèi)容和評審要求，使各

9、科室各專 業(yè)明確評審內(nèi)容的實質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，營造創(chuàng)建氛圍， 使全院職工了解科室評審標準及崗位評價標準以達到各司 其職、各負其責、評建結(jié)合、提升內(nèi)涵的創(chuàng)建目的。3、各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標準 及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式。4、各科室應緊密聯(lián)系工作實際，組織全科人員學習評 審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。5、醫(yī)院要利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在 全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的 良好氛6、建立健全各級迎評機構，修訂迎評工作方案。7、進行全員創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院知識考試。8、2013年6月20日6月30日階段總結(jié)。(二)落實整改階段(20

10、13年7月1日一2013年11月30日)等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理績效，持續(xù)改進和提高醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要舉措。要堅持以評促建，以評促改， 評建并舉，重在內(nèi)涵的指導原則。此階段主要任務是逐項逐 條落實三級甲等醫(yī)院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施 認真整改，全面完成各項創(chuàng)建指標。1、對照標準，查找不足(1 )統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設。醫(yī)院對各專業(yè)各學科自 身實際情況進行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎上圍繞目 標注重實用性、先進性、可行性，提出各學科的建設計劃。(2)按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定 臨床科室技術標準；醫(yī)技科室技術標準；行政后勤管理標準； 分解評價標準指標及分值分配表

11、；制定全院各部門所需的各 項指標及資料條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法;制定自查自評整改計劃。(3)各職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標準對現(xiàn) 有的規(guī)章制度等進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，印發(fā)各科室。(4)各科室要對照評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題，并對其存在的問題進行梳理分析(運用工具表達， 如魚骨圖、矩陣圖等)，并對每一存在的問題分別建立數(shù)據(jù) 及圖表工具追蹤檔案。根據(jù)評審標準要求，各臨床醫(yī)技科室要 成立(或調(diào)整)以科主任、護士長與具備較高資質(zhì)的人員組 成質(zhì)量和安全管理團隊,人員 J5人為宜。并指定一人作為“三甲”創(chuàng)建資料員。各科室質(zhì)量和安全管理小組負責本科 室

12、的“三甲”創(chuàng)建達標工作，同時兼職醫(yī)院三甲辦有關工作。 各科室要將名單報三甲辦?？剖屹|(zhì)量和安全管理團隊要以核 心制度、崗位職責、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標，持續(xù)改進醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫(yī)療 事故和嚴重醫(yī)療差錯的發(fā)生，否則將對科主任、護士長從嚴 處理。(5)對照標準制定出本科室創(chuàng)建達標的計劃和具體步 驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可 行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目 要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指定 專人限期完成達標。需要醫(yī)院解決的問題和項目，要列出問 題和項目的名稱及解決的意見和建議，上報三甲辦。(6)強化培

13、訓，提高醫(yī)護人員素質(zhì)。醫(yī)務科、護理部 認真落實“三基三嚴培訓、專科醫(yī)師培訓、低年資護士規(guī)范 化培訓及“三甲”創(chuàng)建工作培訓。按照評審標準落實醫(yī)師、護 理人員培訓項目，保證人人達標。(7)三甲辦下設多個督導組，督導組要定期深入科室進行督導。2、制定整改措施(1 )各科室對照評審標準，逐條分析、根據(jù)查找存在 的問題，制定切實可行的整改措施，保證本部門按時達標。 整改措施上報三甲辦。(2 )醫(yī)務科、護理部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時 下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護理規(guī)范和常規(guī)，并結(jié)合 我院實際情況制定相關規(guī)定。(3)醫(yī)務科、護理部按照評審標準合理設置醫(yī)院科室， 逐步配足配齊醫(yī)護人員。(4)開展優(yōu)質(zhì)服

14、務和誠信服務。相關職能科室要結(jié)合 醫(yī)院實際制定更加細化的服務措施，規(guī)范醫(yī)療護理行為，改 進服務作風。(5)加強財務管理，認真落實三級綜合醫(yī)院評審標準 中財務管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室， 要進一步細化服務流程，優(yōu)化服務意識，著力為患者和工作 人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。(6)加強細節(jié)管理，全面提高各項工作質(zhì)量。全院各 科室要大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實 評審標準，以查找工作缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強 化從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間 力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達標。(7)2013年11月20日一11月30日階段總結(jié)。(三)完善提高階

15、段(2013年12月1日一2014年4 月30日)主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評， 全面細化落實各項評審標準。1、各科室根據(jù)創(chuàng)建工作的實施情況，要有計劃地多次組織自查自評，通過努力可以得到的分值堅決不能丟，爭取 每分必得。每次自查后要形成書面報告，報三甲辦。2、根據(jù)各科室自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組模擬正式的評審方式，開展自查自評工作（擬定于2014年2月、 4月各自查一次）o對各科室達標工作進行全面的檢查，根 據(jù)檢查情況評出合格、不合格科室。對于不合格的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。 附：醫(yī)院內(nèi)審員名單：醫(yī)療組：護理組：醫(yī)院感染組: 藥學組：醫(yī)療裝備及醫(yī)療技術組

16、:醫(yī)院管理組：3、2014年4月20日4月30日階段總結(jié)。（四）迎評沖刺階段（2014年5月1日一2014年8月31日）主要任務是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評審。1、各督導組按照評審標準對全院的創(chuàng)建工作每月進行一次全面細查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2、各科室抓緊時間對照評審標準，每月一次進行認真 梳理和準備。3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關注細節(jié)，查找 缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。4、邀請市內(nèi)或市外三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項創(chuàng)建工作進行評估（擬定于2014年5月、7月各預審一次）, 及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時整改。5、三甲辦按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報院領導小組審閱，向省衛(wèi)

17、生廳評審委員會遞交評審申請書及相關材料。六、活動要求創(chuàng)建三甲醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務重、難度 大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步霖 穩(wěn)步推進。（一）要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領導負總責，分 管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職 工積極參與。同時，工會、共青團、各黨支部要充分發(fā)揮宣 傳、發(fā)動和模范帶頭作用。（-）三甲辦要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。（三）認真抓好落實和督導，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務， 完成時間、責任科室和責任人。（四）科主任或部門主任、科

18、長是創(chuàng)建工作的第一責任 人，各科室要每月書面匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到 事事有落實，件件有回音。督導組和三甲辦要定期督導各科 室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，每月向領導小組匯 報工作進程。（五）根據(jù)“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的評審要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項工作正常 進行，保證完成醫(yī)療工作的各項任務和指標。（六）要建立責任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標的順 利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階 段都做為一項重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的兩次預審和上級醫(yī) 院專家預審中科室醫(yī)療、護理，管理工作由于管理失察，監(jiān) 督不力或不作為，要嚴厲追究其責任。在創(chuàng)建活動

19、中科室和 個人的表現(xiàn)將作為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據(jù)。（七）時間緊迫，任務艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、團結(jié)一心，圍繞三甲醫(yī)院評審這個中心工作全力 迎評。二。一三年五月二十二日附：創(chuàng)建工作時間安排（暫定）一、學習動員階段（2012年6月1 H-2013年6月30日）培訓：2013年6月8日9日；2013年6月15日日迎評知識考試：6月下旬階段總結(jié)：2013年6月20日6月30日二、落實整改階段（2013年7月1日月30日）月度工作檢查匯總：7月20日30日月度工作檢查匯總：8月20日30日月度工作檢查匯總：9月20日30日 月度工作檢查匯總：10月20日30日

20、月度工作檢查匯總：11月20日-30日 階段總結(jié)；2013年11月20 H-11月30日三、完善提高階段（2013年12月1 H-2014年4月30日）院內(nèi)自查：2014年2月；2014年4月階段總結(jié)：2014年4月20日4月30日迎評沖刺階段（2014年5月1日-8月31日） 專家組預審：2014年5月；2014年7月 申請上報：2014年8月附件2 :附院“三甲”創(chuàng)建工作獎懲辦法（暫行）為推動和促進我院“三甲”創(chuàng)建工作的質(zhì)量和進度，全面 提升醫(yī)療技術水平和科學管理水平，確保我院“三甲”創(chuàng)建能 夠“一役達標、順利通過:制訂本獎懲辦法。一、獎懲原則（一）以河南省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（以

21、 下簡稱評審標準）和南陽醫(yī)專一附院三甲創(chuàng)建工作目 標責任書為依據(jù)。（-）獎懲方式1 .獎勵：表揚、通報表揚、現(xiàn)金獎勵、績效獎勵。2 .懲罰：批評、通報批評、罰款、績效扣分。3、創(chuàng)建工作的獎懲嚴格與評先評優(yōu)、職稱晉升、職務競聘掛鉤。情節(jié)嚴重的還可以根據(jù)醫(yī)院其它規(guī)定，進行記過、 緩聘、低聘、降級、撤職甚至開除等。（三）經(jīng)醫(yī)院三甲”創(chuàng)建工作領導小組確認，屆不可避免 的“硬失分”項目不在本辦法的獎懲之列。（四）凡是對科室進行的現(xiàn)金獎罰，科主任要根據(jù)實際情 況，在科室內(nèi)進行二次獎懲。分配原則體現(xiàn)責任與貢獻。方 案及獎懲細則、實施的獎懲案例報“三甲”辦整理備案。二、自查階段獎懲辦法（-）文字材料按照評審標

22、準、“三甲”創(chuàng)建工作目標責任書、階 段工作任務，科室資料準備，未按要求完成派發(fā)任務或由 于科室未認真準備，材料缺失、混亂、重復、錯誤等，根據(jù) 情節(jié)扣罰責任科室2000元，同時扣科室績效分10分，扣科主 任績效分2分。(二)“三基”及階段考試1 .對考試前十名者，給予每人500元獎勵，并全院通報表 揚。2 .第一次考試不合格，每人次扣罰當事人100元。第二次 考試不合格，每人次扣罰當事人200元。第三次考試不合格， 每人次扣罰當事人500元。不合格將予以全院通報。對三次 考核不合格者，醫(yī)院將給予延緩一年晉升職稱,年終取消評 先、評優(yōu)及其他榮譽評選資格。3、對醫(yī)院組織的各種培訓，應培訓人員必須參加

23、。參會 遲到者每人次扣罰50元,無故不參加者，罰款100元。(三)現(xiàn)場考核根據(jù)南陽醫(yī)專一附院“三甲”創(chuàng)建工作目標責任書有關 “現(xiàn)場考核準備內(nèi)容二全院職工要認真學習、訓練，合格率 必須達100%。考試考核包括:(1 )急救技術考核:( 2 醫(yī)務人員衛(wèi)生管 理法規(guī)考試i 3 )院領導及中層干部崗位職責了解情況考核; (4 )醫(yī)院感染管理考核；(5 )考核ICU心肺復蘇、氣管插 管、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測與操作、中心靜脈置 管、機械通氣、血液凈化操作、心臟除顫、腸內(nèi)營養(yǎng)等;(6) 考核帶教老師講課；(7 )一般?？?、重點?？萍夹g考核等等。上述每人次不合格，扣罰當事人500元。若每次考核該科

24、室參加考核人員不合格達30%者，扣科室績效10分。）病歷質(zhì)量檢查1 .科室甲級病案率低于90%，扣罰科室2000元?？劭浦魅?績效分2分。2 .出現(xiàn)丙級病歷，每份扣罰當事人當月全額獎金，并通報 批評。同時按照病歷書寫規(guī)定給予當事人相應處理，扣 科主任績效分2分。（五）其它醫(yī)療文書處方、門診病歷、檢驗單、病理報告、急診留觀病歷、護 理記錄等檢查。依據(jù)評審標準中不同分值，按每分1000 元扣罰。（六）基本核心制度落實 度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、值班與交接班 制度、查對制度、手術醫(yī)師、麻醉師資質(zhì)管理制度、手術審 查批準制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、 術前病例討論制度、知情同意簽字制度等，未完成下達任務 或核心制度落實不到位，發(fā)現(xiàn)1項次不合格，扣當事科室2000 元，同時扣科室績效10分，扣科主任績效分2分。首診負責制、三級醫(yī)師查房、:難病例討論制度、會診制（七）專科技術開展情況1 .一般?？祈椖浚旱?014年5月前