三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審問題匯總

1、* 醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審問題匯總及整改措施一問題匯總（一）手術(shù)室：1 .提問回答不全：進(jìn)一手術(shù)間，手術(shù)中，問護(hù)士對(duì)手術(shù)病人應(yīng)知道什么？回答：姓名、床號(hào)說的不全。2 .手術(shù)剛開始術(shù)后核對(duì)已完成：正在手術(shù)中，護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)安全核查記錄單及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后訪視單上術(shù)后核對(duì)欄上均打V ,提前完成術(shù)后核對(duì)工作，沒有按規(guī)范要求做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后核對(duì)簽字。3 .物品清理不及時(shí)：走廊有一車床，上有病號(hào)服，未及時(shí)收拾。4 .病理室門鎖著：到病理室，門鎖著，無護(hù)士，說護(hù)士送標(biāo)本去了，標(biāo)本隨時(shí)送，但當(dāng)時(shí)9例手術(shù)均在術(shù)中，無結(jié)束的，沒有標(biāo)本，檢查者說門上鎖，下來標(biāo)本怎么辦？不方便護(hù)士工作。5 .材料

2、準(zhǔn)備工作不好：培訓(xùn)、質(zhì)控材料半天拿不出來，耽誤檢查者時(shí)間，有的材料到其它地方去拿，使檢查時(shí)間延長。6 .科室制度、職責(zé)修改無修定時(shí)間：護(hù)理部有修訂時(shí)間。7 .操作考核均為口述：無原始材料，技術(shù)操作類培訓(xùn)，均為口述，不是操作考核，扣分點(diǎn)也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，無操作過程扣分，這個(gè)問題是通病。8 .考試卷為轉(zhuǎn)抄卷：均為相互轉(zhuǎn)抄卷，包括試題、內(nèi)容，無判分。9 .考試后無總結(jié)、分析、整改。10 .沒有護(hù)理不良事件登記本、討論分析本。11 .質(zhì)控組織記錄找不到。12 .應(yīng)急預(yù)案（停水）演練：是病房的不是手術(shù)室的，不切實(shí)際。13 .8月份護(hù)理質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)記錄，無問題，有分析原因，有措施，有

3、評(píng)價(jià)。14 .提問護(hù)士：接病人時(shí)拿什么核對(duì)？護(hù)士只是說查對(duì)內(nèi)容（姓名、年齡、術(shù)前診斷、備皮、術(shù)前醫(yī)囑等）沒有說拿什么核對(duì)，追問后，護(hù)士只是回答拿手術(shù)通知單及手術(shù)病人運(yùn)轉(zhuǎn)護(hù)理記錄單核對(duì)，仍沒回答應(yīng)與腕帶核對(duì)相關(guān)信息。手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單無病房護(hù)士交接簽字。15 .新護(hù)士崗前培訓(xùn)材料沒有：如第一周培訓(xùn)什么，第二周干什么，先明確規(guī)定，另外全科其他人員要全員培訓(xùn)，然后分專業(yè)組培訓(xùn)。（二）供應(yīng)室：1.操作考核以提問口述，不是操作，而且只有成績，無扣分點(diǎn)，無考核原始材料。2 .制度修改無日期。3 .當(dāng)時(shí)排班表打印的，無日期，不是排班表，是總分工表。4 .卷紙有分層次，新護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃及卷紙均有。5 .

4、操作：科室無計(jì)劃及考核。6 .滿意度：100%，征求意見是否認(rèn)真？不可能一點(diǎn)意見都沒有，匯總未做，無總結(jié)分析、整改。7 .制度：重新整理一本，有修改，但無日期（整本也要有） 。8 .應(yīng)急預(yù)案演練：2012年沒有，有2011 年的。（三）循環(huán)一：1 .看一覽卡，到床頭對(duì)一心梗病人提問護(hù)士：護(hù)士介紹患者情況后，老師問：翻身誰翻，下床否，飲食，吃藥時(shí)間，是否護(hù)士發(fā)放？護(hù)士回答：由家屬翻身，已下床活動(dòng)，飲食粥和淡咸菜，藥由護(hù)士發(fā)放，告訴病人到點(diǎn)吃，（不是送藥到口）。2 .看病志：病志里有跌倒告知書，提問是否所有人病人都用跌倒告知書？都用。但病人床尾無跌倒標(biāo)識(shí)，無防跌倒措施。安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：提問這病人存在

5、風(fēng)險(xiǎn)不？既然存在采取什么措施？沒有，也沒有標(biāo)識(shí)，上述是一套的東西，制作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表格體現(xiàn)動(dòng)態(tài)。 “跌倒告知書”對(duì)該病人易跌到因素沒有評(píng)估，是活動(dòng)無耐力，還是活動(dòng)不靈，年老體弱？3 .發(fā)藥車：一格內(nèi)有2個(gè)患者藥盒，服藥卡片未與藥盒放在一起。4 .護(hù)理記錄單：提問護(hù)士患者病情、治療、 護(hù)理，問護(hù)士患者擔(dān)心什么（當(dāng)時(shí)病人自訴擔(dān)心），提問護(hù)士患者如何活動(dòng)？回答的籠統(tǒng)，活動(dòng)應(yīng)有更細(xì)致的辦法，活動(dòng)指導(dǎo)應(yīng)具體、可操作。如三天床上，一周在走廊，逐漸活動(dòng)，活動(dòng)中注意什么，指導(dǎo)要到位。如：活動(dòng)中犯病了怎么辦？5 .護(hù)理級(jí)別：上午更改二級(jí)護(hù)理床頭卡未改。6 .輸液卡片本及卡：卡片字跡不清，無用法，只寫Qd、 Bid

6、整個(gè)輸液卡均沒有用法。7 .戴腕帶病人：問什么病人戴，腕帶的顏色有無區(qū)別？我們只是部分戴，顏色有區(qū)別，兒科有區(qū)別。8 .醫(yī)囑核對(duì)問題：問怎么核對(duì)簽字的，執(zhí)行者簽字，下午核對(duì)簽字，未使用醫(yī)囑核對(duì)登記本。9 .不良事件登記及討論分析有，但討論分析記錄不原始，無具體發(fā)言人，問多長時(shí)間討論，回答一周，看登記本與討論本是否相符，結(jié)果是討論的事件，登記本上沒有，另外，討論本的日期前頁是7 日，后頁是5 日，不符，日期也涂改過。評(píng)價(jià)：討論內(nèi)容粗，再細(xì)一些。10 .質(zhì)控：科室未與護(hù)理部問題融合在一起討論。11 .三基培訓(xùn)：操作100分，認(rèn)為再好也不可能，無原始考核材料，把操作改為理論了，均為口述的。12 .排

7、班表：詢問責(zé)護(hù)，沒干責(zé)護(hù)，干的雜，是其它班次，排班表上只寫白班，責(zé)護(hù)、總務(wù)護(hù)士不明確。13 .獎(jiǎng)金分配：科室是如何進(jìn)行分配的，要分配表，有。14 .理論考試試卷：15 .問護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)：每個(gè)護(hù)士8 個(gè)病人，相對(duì)較輕的，提問一些糖尿病末梢神經(jīng)炎相關(guān)知識(shí)，回答尚可。16 .用藥指導(dǎo)：有自己吃的，有發(fā)的。胰島素患者在住院期間自己扎針，醫(yī)囑有胰島素，但未標(biāo)明患者自己扎，包括口服的，要統(tǒng)一，住院患者是否存在自己扎針，應(yīng)住院后由護(hù)士接過來扎。17 .考試后無總結(jié)。18 .護(hù)理常規(guī)沒有體現(xiàn)持續(xù)更新。19 .操作并發(fā)癥相關(guān)材料：無材料，拿出一本書。20 .應(yīng)急預(yù)案演練：不符合實(shí)際，要求應(yīng)符合實(shí)際。21 .護(hù)

8、理會(huì)診本：沒有體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，而是要求會(huì)診人員給予全面指導(dǎo)，提出的會(huì)診問題很多，其中有焦慮，也是會(huì)診的問題，不符合會(huì)診的目的。（四）骨一科1 .換藥室（ 1）物品無固定位置放置，查看各種物品有效期，無過期物品。（ 2）詢問護(hù)士用后器械怎樣消毒，回答全面。2 .護(hù)士站（ 1）查看20、 30 床患者病歷，30 床患者病歷無高危評(píng)估表，有病情變化時(shí)無護(hù)理記錄（患者三天未大便，醫(yī)囑給予開塞露，護(hù)理記錄中未體現(xiàn)）。（ 2）提問責(zé)任護(hù)士股骨頸骨折的護(hù)理常規(guī)回答完全。（ 3） 查看不良事件討論分析記錄、護(hù)理危重疑難病歷討論分析記錄、護(hù)士長手冊、業(yè)務(wù)查房、護(hù)士排班表、相關(guān)制度、?？谱o(hù)理常規(guī)。?？谱o(hù)理常規(guī)不全面

9、，應(yīng)有目錄。3.病室（ 1）詢問患者頭發(fā)是什么時(shí)候清洗的，誰清洗的，在哪清洗的，指甲誰幫助剪的，自己得的是什么病，活動(dòng)時(shí)應(yīng)該注意什么，怎么進(jìn)行功能鍛煉，誰幫助做功能鍛煉，一天做幾次，現(xiàn)在用什么藥，吃什么樣的飯，患者回答很全面。（ 2）一名患者床旁有拐杖，考核責(zé)任護(hù)士所管患者相關(guān)危險(xiǎn)因素、如何預(yù)防，回答不全面。（五） ICU1 .詢問護(hù)士什么是責(zé)任制整體護(hù)理，回答不正確。查看護(hù)士排班表，未能實(shí)行人力資源彈性調(diào)配。查看?？谱o(hù)理常規(guī)，專科護(hù)理常規(guī)不全面。查看護(hù)理不良事件上報(bào)表、護(hù)理制度，未能執(zhí)行專科護(hù)士準(zhǔn)入制度。2 .查看護(hù)理記錄。護(hù)理記錄導(dǎo)管護(hù)理不明確，術(shù)后交接無簽字。3 .考核護(hù)士翻身扣背技術(shù)操

10、作。無人文關(guān)懷、無評(píng)估、扣背的手法、部位不對(duì)未考慮節(jié)力原則。4 .考核吸痰程序。違反無菌操作、未能掌握何種情況下吸痰。5 .考核護(hù)士使用約束帶對(duì)患者的評(píng)估、皮膚受損的評(píng)分、霧化吸入的注意事項(xiàng)、氣管切開的護(hù)理。未能掌握何種情況適合使用約束帶、未能掌握皮膚受損的評(píng)分、未能掌握霧化的注意事項(xiàng)。6 .查看患者基礎(chǔ)護(hù)理，降溫冰塊放置位置不正確。7 .換藥室內(nèi)霧化吸入器未清理。（六）兒科1 .非住院患者在處置室進(jìn)行處置，未戴口罩、手套。2 .病室、走廊有垃圾。3 .病房窗臺(tái)有雜物。（七）急診科：4 .留觀室（ 1）問護(hù)士分管幾名患者，患者病情，患者為頭外傷，問頭外傷患者應(yīng)該觀察什么，回答基本完整。（ 2）

11、交班報(bào)告有涂改，交班本“新入院患者”應(yīng)寫成“留觀患者”。5 .輸液大廳（ 1）詢問患者用藥注意事項(xiàng)，回答基本完整。（ 2）室內(nèi)無健康宣教相關(guān)材料，應(yīng)設(shè)健康教育宣教板，方便患者了解疾病相關(guān)知識(shí)。6 .處置室（ 1）提問護(hù)士受教育基本情況、工作經(jīng)歷。（ 2）考核護(hù)士簡易呼吸器的使用。（ 3）查器械用后消毒情況，器械浸泡桶小、浸泡液少。（ 4）呼吸機(jī)管道、濕化瓶連接在機(jī)器上，存在安全隱患。（ .護(hù)士辦公室（ 1）查看排班表、培訓(xùn)計(jì)劃、行政查房記錄本、不良事件上報(bào)、不良事件討論本、護(hù)士崗位說明書、患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接本、護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。護(hù)士培訓(xùn)考核后無成績統(tǒng)計(jì)、無業(yè)務(wù)查房記錄、不良事件討論記錄不詳細(xì)。（ 2

12、）考核護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容、什么是不良事件、不良事件分類、不良事件上報(bào)制度?；卮鸹就耆＃?3）詢問護(hù)士對(duì)薪酬滿意程度。問護(hù)士工資是幾險(xiǎn)，對(duì)所發(fā)工資是否滿意。（八）護(hù)理部：1 .半年有數(shù)據(jù)匯總不良事件，但無分析，不良事件上報(bào)要定期有匯總、討論分析。2 .滿意度調(diào)查無科室，總結(jié)每科無份數(shù)。3 .協(xié)調(diào)機(jī)制：有組織、制度、措施，沒有協(xié)調(diào)會(huì)。4 .管理人員的培訓(xùn)：沒有培訓(xùn)計(jì)劃。二 . 整改措施1. 各護(hù)理單元護(hù)士長組織本科室護(hù)士針對(duì)上述問題查找自己不足，分析原因，認(rèn)真整改。2. 加強(qiáng)科室質(zhì)控工作：做到質(zhì)控有組織，周有全面檢查，月有匯總分析、整改、反饋及效果評(píng)價(jià)，使質(zhì)控工作持續(xù)改進(jìn)，月討論分析內(nèi)容包括四個(gè)

13、方面：科室質(zhì)量檢查存在的問題、不良事件、滿意度調(diào)查及護(hù)理部檢查反饋的問題。3. 加強(qiáng)三基訓(xùn)練：學(xué)習(xí)、考試、考核做到分層次、分階段，試題、試卷規(guī)范統(tǒng)一打印，題量統(tǒng)一（名詞解釋1 個(gè)， 10 分；判斷題5 個(gè)，每題4 分；填空題5 個(gè)空，每空3 分；單項(xiàng)選擇 4 個(gè)，每題2.5 分；多項(xiàng)選擇5 個(gè)，每題5 分；換算題1 個(gè)，每題10 分；簡答題1個(gè)，每題10 分） ，試卷有成績，有扣分點(diǎn)，講課要備課，并有課件或講課稿，操作考核要以操作的形式進(jìn)行，有原始材料，扣分明確，每次理論考試、操作考核均要有總結(jié)，對(duì)其問題有原因分析，整改措施。4. 修改標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度要有修改日期。5. 科室對(duì)不良事件要做到：

14、特殊及重大事例、糾紛，一周內(nèi)組織科室進(jìn)行個(gè)案討論分析。月內(nèi)對(duì)本月存在的不良事件在質(zhì)控會(huì)上討論分析。每季針對(duì)一個(gè)季度內(nèi)不良事件進(jìn)行綜合性討論分析，針對(duì)存在的共性問題，從管理角度查找原因，進(jìn)行整改。護(hù)理部半年進(jìn)行一次不良事件討論分析。6. 加強(qiáng)新護(hù)士崗前培訓(xùn)工作：各護(hù)理單元根據(jù)本科室的實(shí)際情況制定本科室新護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃（ 3 個(gè)月內(nèi)的），并組織實(shí)施，做到周有培訓(xùn)重點(diǎn)，月有考試考核，循序漸進(jìn)，3 個(gè)月內(nèi)完成新護(hù)士上崗前的培訓(xùn)工作，使護(hù)士達(dá)到能基本獨(dú)立完成一般常規(guī)護(hù)理工作及一般搶救的配合工作，并配合護(hù)理部完成上崗前的基礎(chǔ)理論考試、輸液操作考核及綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)工作。7. 加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)告知工作；包括疾

15、病指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)、各種操作處置指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、出院指導(dǎo)，指導(dǎo)要具體、可操作，指導(dǎo)到位，指出注意事項(xiàng)。8. 各種告知書的使用：不能泛用，適用于存在其風(fēng)險(xiǎn)的病人，要有風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，并有防范措施，如跌倒告知書，風(fēng)險(xiǎn)因素是什么，有無標(biāo)識(shí)，有無防跌倒措施（如告知病人及家屬注意什么，護(hù)士為病人做了什么）。9. 口服藥要求：藥車小格內(nèi)只能放一個(gè)病人的藥，藥盒與治療卡片在一起，凡長期醫(yī)囑口服藥，均要有治療卡片，如果為自備的，醫(yī)囑及治療卡片上均應(yīng)標(biāo)明。10. 治療卡片字跡清晰，更改兩次以上換卡片，換卡片時(shí)經(jīng)二人核對(duì)后，舊卡片方可作廢，卡片上藥名、劑量、用法標(biāo)全，清晰可辨。11. 戴腕帶病人

16、范圍及要求：對(duì)手術(shù)和無法有效溝通的病人使用腕帶標(biāo)識(shí)，如昏迷、無自主能力的病人，以及在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用。對(duì)佩戴腕帶的病人，護(hù)士要核對(duì)腕帶上的各種信息，不能使腕帶的佩戴成為一種形式。12. 醫(yī)囑核對(duì)簽字：護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑時(shí)，需有兩個(gè)護(hù)士共同執(zhí)行、核對(duì)并在相應(yīng)欄內(nèi)簽字，其它班次及護(hù)士長核對(duì)應(yīng)在醫(yī)囑核對(duì)本上簽字。13. 各種討論分析會(huì)要體現(xiàn)真實(shí)性：質(zhì)控討論分析、不良事件討論分析、病例討論分析等各種討論分析會(huì)，要有原始記錄，并體現(xiàn)真實(shí)性。14. 病人住院期間不允許自己完成治療操作：病人住院前自己進(jìn)行的各種治療操作，住院后均由護(hù)士遵醫(yī)囑完成，出院后再交給患者及家屬完成。1

17、5. 制作“操作、并發(fā)癥”相關(guān)材料，由護(hù)理部統(tǒng)一完成。16. 加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案演練：各護(hù)理單元要加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的演練，切合本科實(shí)際情況進(jìn)行情景模擬演練，而不是口述，每個(gè)月一項(xiàng)，護(hù)理部每季考核一次。17. 加強(qiáng)護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、病例討論工作：護(hù)士長加強(qiáng)早晚查房及每月一次的業(yè)務(wù)查房工作， 并在科系內(nèi)組織查房，相互交流經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理會(huì)診體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。加強(qiáng)危重病例、疑難病例、死亡病例、新開展手術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論分析工作，全面提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量。18. 護(hù)理部加強(qiáng)護(hù)士長的培訓(xùn)工作：制定 2013年管理人員培訓(xùn)計(jì)劃，提高護(hù)士長的管理水平。19. 排班體現(xiàn)彈性，能及管理，分工明確。20. 對(duì)手術(shù)室要求：護(hù)士長加強(qiáng)科室安全管理工作，加大檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)力度，使護(hù)士真 正做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的當(dāng)時(shí)核對(duì)，使核對(duì)制度落實(shí)到位，不是走形式。手術(shù)室護(hù)士 與病房護(hù)士對(duì)手術(shù)病人做好運(yùn)轉(zhuǎn)交接工作，并認(rèn)真簽字，做到對(duì)手術(shù)病人無縫隙護(hù)理，確保病人安全。加強(qiáng)手術(shù)病人相關(guān)信息的核對(duì)工作，接病人時(shí)，用手術(shù)通知單及手術(shù)病人 運(yùn)轉(zhuǎn)護(hù)理交接單與腕帶上的相關(guān)信息核對(duì)，并與病房護(hù)士認(rèn)真交接簽字。合理安排人力資源，保證工作順暢。21. 做好專科宣教及指導(dǎo)工作：各科室應(yīng)根據(jù)本科專業(yè)特點(diǎn)，準(zhǔn)備一些本專業(yè)的健康教育資料、小冊，供患者學(xué)習(xí)，也可設(shè)健康教育宣傳板，向患者普及本專業(yè)一般常識(shí)。22. 各種搶救儀器使用保養(yǎng)符合要求