《臨床決策服務(wù)》

1、整理課件第八章第八章 臨床決策分析臨床決策分析整理課件案例:心血管病一級預(yù)防：阿司匹林利不大于弊？整理課件 當(dāng)前指南建議，未來10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)超過10%的患者，應(yīng)服用小劑量阿司匹林一級預(yù)防缺血性事件的發(fā)生。然而，國際抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組（ATT）日前發(fā)表的一項(xiàng)meta分析，卻對阿司匹林一級預(yù)防心血管疾病的效果提出了質(zhì)疑。該研究近日發(fā)表于柳葉刀Lancet 2009，373（9678）：1849雜志。 該分析共納入6項(xiàng)阿司匹林一級預(yù)防試驗(yàn)和16項(xiàng)阿司匹林二級預(yù)防試驗(yàn)，對比長期使用阿司匹林與安慰劑對嚴(yán)重血管事件（心肌梗死、卒中或血管性死亡）的預(yù)防作用。學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的 解釋臨床決策分析的概念、原則

2、和程序；解釋臨床決策分析的概念、原則和程序； 列舉臨床決策分析的分類和常用方法；列舉臨床決策分析的分類和常用方法； 定義貝葉斯定理的概念；定義貝葉斯定理的概念； 在臨床診斷決策和社區(qū)人群篩檢中學(xué)會應(yīng)用貝葉斯分析在臨床診斷決策和社區(qū)人群篩檢中學(xué)會應(yīng)用貝葉斯分析計(jì)算驗(yàn)后概率；計(jì)算驗(yàn)后概率； 討論決策樹分析的概念、決策樹的構(gòu)成、決策樹分析的討論決策樹分析的概念、決策樹的構(gòu)成、決策樹分析的步驟；步驟；學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的 應(yīng)用決策樹分析開展臨床決策分析；應(yīng)用決策樹分析開展臨床決策分析； 定義定義MetaMeta分析的概念；分析的概念； 描述描述MetaMeta分析的步驟；分析的步驟； 了解了解MetaMe

3、ta分析中異質(zhì)性的識別與處理、結(jié)果的定量合成、敏分析中異質(zhì)性的識別與處理、結(jié)果的定量合成、敏感性分析和發(fā)表偏倚及其控制。感性分析和發(fā)表偏倚及其控制。整理課件第一節(jié) 臨床決策分析概述整理課件一、臨床決策分析的概念 臨床決策分析（臨床決策分析（clinical decision analysisclinical decision analysis，CDACDA）是指由醫(yī)務(wù)人員針對疾病的診斷和防治過程）是指由醫(yī)務(wù)人員針對疾病的診斷和防治過程中風(fēng)險(xiǎn)（中風(fēng)險(xiǎn)（riskrisk）與獲益（）與獲益（benefitbenefit）的不確定性，在）的不確定性，在充分調(diào)查已有證據(jù)（充分調(diào)查已有證據(jù)（evidenc

4、eevidence），特別是最新最佳），特別是最新最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況，分析比較，分析比較2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上備選方案，從中選擇最優(yōu)者個(gè)以上備選方案，從中選擇最優(yōu)者進(jìn)行臨床實(shí)踐的決策過程。進(jìn)行臨床實(shí)踐的決策過程。 整理課件二、臨床決策分析的分類 1.1.確定型決策（確定型決策（decision under certaintydecision under certainty） 2.2.風(fēng)險(xiǎn)型決策風(fēng)險(xiǎn)型決策(decision under risk)(decision under risk) 3.3.不確定型決策不確定

5、型決策(decision under uncertainty)(decision under uncertainty)整理課件三、臨床決策分析應(yīng)遵循的原則 1.1.真實(shí)性真實(shí)性 即制定及評價(jià)決策方案的依據(jù)必須是真實(shí)的，經(jīng)即制定及評價(jià)決策方案的依據(jù)必須是真實(shí)的，經(jīng)過科學(xué)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的；過科學(xué)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的；2.2.先進(jìn)性先進(jìn)性 即決策的全過程必須建立在盡可能全面收集，并即決策的全過程必須建立在盡可能全面收集，并嚴(yán)格評價(jià)國內(nèi)外證據(jù)的基礎(chǔ)上；嚴(yán)格評價(jià)國內(nèi)外證據(jù)的基礎(chǔ)上；3.3.效益性效益性 即決策過程中應(yīng)遵循汰劣選優(yōu)的原則；即決策過程中應(yīng)遵循汰劣選優(yōu)的原則；4.4.可行性可行性 即決策的目標(biāo)和擬采取的措施科

6、學(xué)合理，具有可即決策的目標(biāo)和擬采取的措施科學(xué)合理，具有可行性。行性。整理課件四、臨床決策分析的程序四、臨床決策分析的程序 1.1.提出決策的目標(biāo)；提出決策的目標(biāo)； 2.2.收集和篩選信息資料；收集和篩選信息資料； 3.3.擬訂決策備選方案；擬訂決策備選方案； 4.4.評估備選方案與選擇較滿意的決策方案；評估備選方案與選擇較滿意的決策方案； 5.5.擬定實(shí)施步驟予以實(shí)施；擬定實(shí)施步驟予以實(shí)施； 6.6.通過信息反饋予以必要的調(diào)整。通過信息反饋予以必要的調(diào)整。 整理課件五、臨床決策分析的常用方法五、臨床決策分析的常用方法 貝葉斯分析貝葉斯分析 模型分析（如決策樹分析、模型分析（如決策樹分析、Mar

7、kovMarkov決策模型等）決策模型等） MetaMeta分析分析 閾值分析（如診斷閾值決策、治療閾值決策等）閾值分析（如診斷閾值決策、治療閾值決策等） 敏感性分析法等敏感性分析法等 整理課件第二節(jié) 貝葉斯分析 整理課件一、貝葉斯定理的概念貝葉斯定理的概念 貝葉斯定理（貝葉斯定理（bayes theorembayes theorem）是決策學(xué)的重要數(shù)理）是決策學(xué)的重要數(shù)理模型之一，它反映了驗(yàn)前概率與驗(yàn)后概率的關(guān)系，是一個(gè)模型之一，它反映了驗(yàn)前概率與驗(yàn)后概率的關(guān)系，是一個(gè)計(jì)算概率的公式。計(jì)算概率的公式。）（）丨（）（）丨（）（）丨（丨-Dp-DTpDpDTpDpDTp)TD(p整理課件 在臨床

8、診斷決策中采用貝葉斯定理可以綜合分析各相關(guān)因在臨床診斷決策中采用貝葉斯定理可以綜合分析各相關(guān)因素，計(jì)算驗(yàn)后概率（陽性預(yù)測值），可以為病人的個(gè)體化素，計(jì)算驗(yàn)后概率（陽性預(yù)測值），可以為病人的個(gè)體化診療提供明確依據(jù)。診療提供明確依據(jù)。 使用貝葉斯定理估計(jì)陽性預(yù)測值需要知道待診斷疾病的患使用貝葉斯定理估計(jì)陽性預(yù)測值需要知道待診斷疾病的患病率和某項(xiàng)檢查的靈敏度和特異度。病率和某項(xiàng)檢查的靈敏度和特異度。 二、貝葉斯分析在臨床診斷決策中的應(yīng)用貝葉斯分析在臨床診斷決策中的應(yīng)用 整理課件實(shí)例計(jì)算實(shí)例計(jì)算整理課件實(shí)例計(jì)算（續(xù)）實(shí)例計(jì)算（續(xù)）整理課件三、貝葉斯分析在社區(qū)人群篩檢中的應(yīng)用三、貝葉斯分析在社區(qū)人群篩檢

9、中的應(yīng)用 在已知篩檢試驗(yàn)的靈敏度、特異度及所篩檢人群的患病在已知篩檢試驗(yàn)的靈敏度、特異度及所篩檢人群的患病率的情況下，貝葉斯分析可以在篩檢工作開始前對篩檢率的情況下，貝葉斯分析可以在篩檢工作開始前對篩檢項(xiàng)目的預(yù)測值進(jìn)行估計(jì)。項(xiàng)目的預(yù)測值進(jìn)行估計(jì)。 整理課件實(shí)例計(jì)算整理課件四、影響預(yù)測值的因素四、影響預(yù)測值的因素靈敏度、特異度靈敏度、特異度 患病率患病率 整理課件第三節(jié) 決策樹分析整理課件一、決策樹分析的概念 1.1.決策樹（決策樹（decision treedecision tree） 決策樹是一種能夠有效表達(dá)復(fù)雜決策問題的數(shù)學(xué)模型，按邏決策樹是一種能夠有效表達(dá)復(fù)雜決策問題的數(shù)學(xué)模型，按邏輯、

10、時(shí)序?qū)Q策問題中的備選方案和結(jié)局有機(jī)組合并用樹輯、時(shí)序?qū)Q策問題中的備選方案和結(jié)局有機(jī)組合并用樹狀圖形從左到右表達(dá)出來，猶如一棵從左到右不斷分支的狀圖形從左到右表達(dá)出來，猶如一棵從左到右不斷分支的樹，包括一系列節(jié)點(diǎn)樹，包括一系列節(jié)點(diǎn)(node)(node)和分支和分支(branch)(branch) 。 2.2.決策樹分析（決策樹分析（decision tree analysisdecision tree analysis） 決策樹分析是將臨床決策的各個(gè)備選方案和思路通過決策樹決策樹分析是將臨床決策的各個(gè)備選方案和思路通過決策樹圖形表達(dá)出來，使整個(gè)決策思路過程更加清晰、直觀和條圖形表達(dá)出來，使

11、整個(gè)決策思路過程更加清晰、直觀和條理化，再比較各種方案的預(yù)期結(jié)果而進(jìn)行決策。理化，再比較各種方案的預(yù)期結(jié)果而進(jìn)行決策。整理課件二、決策樹的構(gòu)成二、決策樹的構(gòu)成 決策樹從左到右由節(jié)點(diǎn)、分支和結(jié)局三者構(gòu)成。決策樹從左到右由節(jié)點(diǎn)、分支和結(jié)局三者構(gòu)成。l 節(jié)點(diǎn)分為決策節(jié)點(diǎn)（節(jié)點(diǎn)分為決策節(jié)點(diǎn)（decision nodesdecision nodes）和機(jī)會節(jié)點(diǎn)（）和機(jī)會節(jié)點(diǎn)（chance chance nodesnodes），前者以方框），前者以方框“”表示，后者以圓圈表示，后者以圓圈“”表示。表示。l 分支分為決策（方案）分支和機(jī)會（概率）分支，前者從決策分支分為決策（方案）分支和機(jī)會（概率）分支，前

12、者從決策節(jié)點(diǎn)引出，是決策者能夠控制的備選方案（決策選項(xiàng)），其上節(jié)點(diǎn)引出，是決策者能夠控制的備選方案（決策選項(xiàng)），其上標(biāo)注方案名稱，后者是從機(jī)會節(jié)點(diǎn)引出，是決策者不能控制的標(biāo)注方案名稱，后者是從機(jī)會節(jié)點(diǎn)引出，是決策者不能控制的相應(yīng)事件（結(jié)局），其上標(biāo)明事件或結(jié)局出現(xiàn)的概率。相應(yīng)事件（結(jié)局），其上標(biāo)明事件或結(jié)局出現(xiàn)的概率。l 決策樹的末梢是各備選方案的結(jié)局，各種結(jié)局必須定量描述。決策樹的末梢是各備選方案的結(jié)局，各種結(jié)局必須定量描述。整理課件三、決策樹分析的步驟三、決策樹分析的步驟 確認(rèn)和限制臨床問題確認(rèn)和限制臨床問題 將決策方案繪制成圖將決策方案繪制成圖 搜集每個(gè)備選方案的信息搜集每個(gè)備選方案的信

13、息 計(jì)算并比較效用值計(jì)算并比較效用值 進(jìn)行敏感性分析進(jìn)行敏感性分析整理課件圖8-1 無癥狀膽囊膽石癥臨床治療決策樹四、決策樹分析實(shí)例四、決策樹分析實(shí)例會整理課件第四節(jié) Meta分析 整理課件一、一、MetaMeta分析概述分析概述（一）（一）MetaMeta分析與系統(tǒng)評價(jià)的定義分析與系統(tǒng)評價(jià)的定義 分析（分析（Meta-AnalysisMeta-Analysis） 廣義的廣義的MetaMeta分析定義為：分析定義為：MetaMeta分析是運(yùn)用定量統(tǒng)計(jì)學(xué)方法匯總多個(gè)研究結(jié)分析是運(yùn)用定量統(tǒng)計(jì)學(xué)方法匯總多個(gè)研究結(jié)果的系統(tǒng)評價(jià)。狹義的果的系統(tǒng)評價(jià)。狹義的MetaMeta分析定義為：分析定義為：Meta

14、Meta分析是系統(tǒng)評價(jià)中將若分析是系統(tǒng)評價(jià)中將若干個(gè)同類研究的結(jié)果合并為一個(gè)量化指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。干個(gè)同類研究的結(jié)果合并為一個(gè)量化指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。 2.2.系統(tǒng)評價(jià)（系統(tǒng)評價(jià)（systematic reviewsystematic review，SRSR） 是以某一具體臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未是以某一具體臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行

15、定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時(shí)更新。的結(jié)論，并隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時(shí)更新。整理課件一、一、MetaMeta分析概述分析概述（二）（二）MetaMeta分析的目的與用途分析的目的與用途 通過增大樣本含量，減少隨機(jī)誤差所致的差異，增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)通過增大樣本含量，減少隨機(jī)誤差所致的差異，增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)功效。功效。 探討多個(gè)研究結(jié)果間的異質(zhì)性，評價(jià)研究結(jié)果的不一致性，定量探討多個(gè)研究結(jié)果間的異質(zhì)性，評價(jià)研究結(jié)果的不一致性，定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平，實(shí)現(xiàn)不一致研究結(jié)果的定量合成。估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平，實(shí)現(xiàn)不一致研究結(jié)果的定量合成。 增加效應(yīng)量的估計(jì)精度，如能對某

16、個(gè)研究因素是否為一個(gè)危險(xiǎn)因增加效應(yīng)量的估計(jì)精度，如能對某個(gè)研究因素是否為一個(gè)危險(xiǎn)因素提供更準(zhǔn)確的效應(yīng)估計(jì)等。素提供更準(zhǔn)確的效應(yīng)估計(jì)等。 通過亞組分析得出一些新的結(jié)論，尋找新的研究思路。通過亞組分析得出一些新的結(jié)論，尋找新的研究思路。1.1. 廣泛應(yīng)用于效應(yīng)量較小或存在爭議的治療性研究（主要為廣泛應(yīng)用于效應(yīng)量較小或存在爭議的治療性研究（主要為RCTRCT）、預(yù)后研究、病因?qū)W研究（如被動(dòng)吸煙與肺癌、避孕藥與乳腺癌、預(yù)后研究、病因?qū)W研究（如被動(dòng)吸煙與肺癌、避孕藥與乳腺癌的關(guān)聯(lián)分析）等。的關(guān)聯(lián)分析）等。 整理課件一、一、MetaMeta分析概述分析概述（三）（三）MetaMeta分析的注意事項(xiàng)分析的注

17、意事項(xiàng) 應(yīng)遵循系統(tǒng)評價(jià)的原則、程序和方法。應(yīng)遵循系統(tǒng)評價(jià)的原則、程序和方法。 應(yīng)系統(tǒng)、全面收集所有相關(guān)資料。應(yīng)系統(tǒng)、全面收集所有相關(guān)資料。 應(yīng)確保采用的數(shù)據(jù)是客觀真實(shí)的，在語言和表達(dá)上注意用詞準(zhǔn)確，真應(yīng)確保采用的數(shù)據(jù)是客觀真實(shí)的，在語言和表達(dá)上注意用詞準(zhǔn)確，真實(shí)記錄和報(bào)告研究的所有相關(guān)信息。實(shí)記錄和報(bào)告研究的所有相關(guān)信息。 事先應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，選擇不同分析方法。事先應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，選擇不同分析方法。 MetaMeta分析的結(jié)果在推廣應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意干預(yù)對象特征及生物學(xué)或文化分析的結(jié)果在推廣應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意干預(yù)對象特征及生物學(xué)或文化變異、干預(yù)場所、干預(yù)措施及依從性、有

18、無輔助治療等。變異、干預(yù)場所、干預(yù)措施及依從性、有無輔助治療等。1.1. MetaMeta分析的結(jié)論不是一成不變的，它只是對現(xiàn)有資料綜合分析的結(jié)果分析的結(jié)論不是一成不變的，它只是對現(xiàn)有資料綜合分析的結(jié)果，隨著新的研究資料不斷的收集，其結(jié)論應(yīng)加以更新。，隨著新的研究資料不斷的收集，其結(jié)論應(yīng)加以更新。整理課件二、二、MetaMeta分析的步驟分析的步驟 提出需要解決的問題提出需要解決的問題 制訂計(jì)劃書制訂計(jì)劃書 檢索文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn) 評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量 提取資料提取資料 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 結(jié)果解釋、做出結(jié)論及評價(jià)結(jié)果解釋、做出結(jié)論及評價(jià) MetaMeta分析結(jié)果的更新

19、分析結(jié)果的更新 整理課件三、異質(zhì)性的識別與處理三、異質(zhì)性的識別與處理 （一）異質(zhì)性的來源（一）異質(zhì)性的來源 1.1.研究內(nèi)變異研究內(nèi)變異 2.2.研究間變異研究間變異整理課件三、異質(zhì)性的識別與處理三、異質(zhì)性的識別與處理 （二）異質(zhì)性的識別（二）異質(zhì)性的識別 作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和可信區(qū)間是否有重疊作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和可信區(qū)間是否有重疊 異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性檢驗(yàn) 整理課件三、異質(zhì)性的識別與處理三、異質(zhì)性的識別與處理 （三）異質(zhì)性的處理（三）異質(zhì)性的處理 1.1.采用隨機(jī)效應(yīng)模型采用隨機(jī)效應(yīng)模型 2.2.亞組分析亞組分析 3.3.多元回歸模型多元回歸模型 回歸回歸 5.5.混合效應(yīng)模型混

20、合效應(yīng)模型 6.6.不作不作MetaMeta分析分析 整理課件四、結(jié)果的定量合成四、結(jié)果的定量合成 MetaMeta分析效應(yīng)合成有固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型。應(yīng)根據(jù)異質(zhì)分析效應(yīng)合成有固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型。應(yīng)根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇適當(dāng)模型，如果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，則選擇固定效應(yīng)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇適當(dāng)模型，如果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，則選擇固定效應(yīng)模型，否則應(yīng)該選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。模型，否則應(yīng)該選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。 整理課件五、敏感性分析五、敏感性分析（一）敏感性分析的目的（一）敏感性分析的目的 1 1發(fā)現(xiàn)影響發(fā)現(xiàn)影響MetaMeta分析結(jié)果的主要因素，反映按不同納入分析結(jié)果的主要因素，反映按不同納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

21、所得到的研究結(jié)果的可靠性。和排除標(biāo)準(zhǔn)所得到的研究結(jié)果的可靠性。 2 2不同不同MetaMeta分析因所選擇獨(dú)立研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)分析因所選擇獨(dú)立研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)不同，而得出的不同結(jié)果，通過敏感性分析，可發(fā)現(xiàn)產(chǎn)準(zhǔn)不同，而得出的不同結(jié)果，通過敏感性分析，可發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)果的原因。生不同結(jié)果的原因。整理課件五、敏感性分析五、敏感性分析（二）敏感性分析的方法（二）敏感性分析的方法 分層分析分層分析 根據(jù)試驗(yàn)類型、試驗(yàn)對象、干預(yù)措施及結(jié)果的測量方式調(diào)整納入標(biāo)準(zhǔn)，對根據(jù)試驗(yàn)類型、試驗(yàn)對象、干預(yù)措施及結(jié)果的測量方式調(diào)整納入標(biāo)準(zhǔn)，對是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)不能肯定的研究重新排除或納入。是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)不能

22、肯定的研究重新排除或納入。 先剔除與大多數(shù)研究效應(yīng)相反的獨(dú)立研究后，分別計(jì)算剔除前后的合并效先剔除與大多數(shù)研究效應(yīng)相反的獨(dú)立研究后，分別計(jì)算剔除前后的合并效應(yīng)大小并進(jìn)行比較，差異若無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則說明穩(wěn)定性良好。應(yīng)大小并進(jìn)行比較，差異若無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則說明穩(wěn)定性良好。 把發(fā)表的文獻(xiàn)與未發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行比較，把發(fā)表的文獻(xiàn)與未發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行比較， 觀察加入未發(fā)表文獻(xiàn)后對原合觀察加入未發(fā)表文獻(xiàn)后對原合并結(jié)果的影響大小。并結(jié)果的影響大小。1.1. 對相同資料分別選用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，再比較其結(jié)對相同資料分別選用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，再比較其結(jié)果，以評價(jià)研究結(jié)果的穩(wěn)定性。果

23、，以評價(jià)研究結(jié)果的穩(wěn)定性。整理課件五、敏感性分析五、敏感性分析（三）敏感性分析結(jié)果的應(yīng)用（三）敏感性分析結(jié)果的應(yīng)用如果敏感性分析結(jié)果顯示某因素變化導(dǎo)致合并結(jié)論發(fā)生大的如果敏感性分析結(jié)果顯示某因素變化導(dǎo)致合并結(jié)論發(fā)生大的改變，說明結(jié)論對該因素的敏感性高，結(jié)論的穩(wěn)定性較差改變，說明結(jié)論對該因素的敏感性高，結(jié)論的穩(wěn)定性較差，推斷總體特征時(shí)應(yīng)注意適用條件與范圍。，推斷總體特征時(shí)應(yīng)注意適用條件與范圍。整理課件六、發(fā)表偏倚及其控制六、發(fā)表偏倚及其控制 （一）發(fā)表偏倚的定義與來源（一）發(fā)表偏倚的定義與來源 發(fā)表偏倚（發(fā)表偏倚（publication biaspublication bias）是指）是指“統(tǒng)計(jì)

24、學(xué)上有意義統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義”的的陽性研究結(jié)果較陽性研究結(jié)果較“統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有意義統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有意義”的陰性研究結(jié)果或無的陰性研究結(jié)果或無效（效（nullnull）的研究結(jié)果更容易被發(fā)表。）的研究結(jié)果更容易被發(fā)表。 發(fā)表偏倚一般來自于作者、研究的贊助者和雜志社的編輯。發(fā)表偏倚一般來自于作者、研究的贊助者和雜志社的編輯。 整理課件六、發(fā)表偏倚及其控制六、發(fā)表偏倚及其控制 （二）常見的發(fā)表偏倚（二）常見的發(fā)表偏倚 陽性結(jié)果的研究比陰性結(jié)果的研究容易發(fā)表，而且有較多機(jī)會發(fā)表在陽性結(jié)果的研究比陰性結(jié)果的研究容易發(fā)表，而且有較多機(jī)會發(fā)表在高影響因子的期刊上，并且會有更高的引用率。此外，作者還可能對高影響因子的期

25、刊上，并且會有更高的引用率。此外，作者還可能對陰性的試驗(yàn)結(jié)果不進(jìn)行總結(jié)和發(fā)表。陰性的試驗(yàn)結(jié)果不進(jìn)行總結(jié)和發(fā)表。 有基金資助的研究常有較高的發(fā)表率，受國家級基金資助的研究的發(fā)有基金資助的研究常有較高的發(fā)表率，受國家級基金資助的研究的發(fā)表率最高，且其研究結(jié)果常常是陽性的。而由制藥商資助的研究的發(fā)表率最高，且其研究結(jié)果常常是陽性的。而由制藥商資助的研究的發(fā)表率遠(yuǎn)低于政府或其他團(tuán)體資助的研究，尤其是研究結(jié)果違背了制藥表率遠(yuǎn)低于政府或其他團(tuán)體資助的研究，尤其是研究結(jié)果違背了制藥商利益時(shí)，常常難以發(fā)表。商利益時(shí)，常常難以發(fā)表。1.1. 非英語國家的研究者通常將研究結(jié)果發(fā)表于本國雜志，而當(dāng)獲得陽性非英語國家

26、的研究者通常將研究結(jié)果發(fā)表于本國雜志，而當(dāng)獲得陽性結(jié)果時(shí)又更愿意在國際知名雜志上發(fā)表。結(jié)果時(shí)又更愿意在國際知名雜志上發(fā)表。整理課件六、發(fā)表偏倚及其控制六、發(fā)表偏倚及其控制 （二）常見的發(fā)表偏倚（二）常見的發(fā)表偏倚 隨機(jī)對照試驗(yàn)的陽性結(jié)果常常低于非隨機(jī)對照試驗(yàn)；有盲法的隨機(jī)對隨機(jī)對照試驗(yàn)的陽性結(jié)果常常低于非隨機(jī)對照試驗(yàn)；有盲法的隨機(jī)對照試驗(yàn)的陽性結(jié)果通常也低于非盲法的隨機(jī)對照試驗(yàn)。照試驗(yàn)的陽性結(jié)果通常也低于非盲法的隨機(jī)對照試驗(yàn)。 大樣本的研究較易發(fā)表，不管其研究結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是否有差異，而大樣本的研究較易發(fā)表，不管其研究結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是否有差異，而小樣本的研究結(jié)果往往在該研究還未有大樣本結(jié)果時(shí)才

27、有較高的發(fā)表小樣本的研究結(jié)果往往在該研究還未有大樣本結(jié)果時(shí)才有較高的發(fā)表可能性。可能性。4.4. 作者為提高知名度可能一稿多投，或作為多中心研究的參加者獨(dú)立報(bào)作者為提高知名度可能一稿多投，或作為多中心研究的參加者獨(dú)立報(bào)告各自部分的結(jié)果，從而造成多重發(fā)表偏倚。告各自部分的結(jié)果，從而造成多重發(fā)表偏倚。整理課件六、發(fā)表偏倚及其控制六、發(fā)表偏倚及其控制 （三）發(fā)表偏倚的識別方法（三）發(fā)表偏倚的識別方法 漏斗圖漏斗圖 線性回歸法線性回歸法 秩相關(guān)檢驗(yàn)秩相關(guān)檢驗(yàn) 剪補(bǔ)法剪補(bǔ)法 失安全數(shù)等失安全數(shù)等 整理課件六、發(fā)表偏倚及其控制六、發(fā)表偏倚及其控制 （四）發(fā)表性偏倚的控制（四）發(fā)表性偏倚的控制 盡可能系統(tǒng)、

28、全面檢索、搜集與研究目的相關(guān)的文獻(xiàn)，包括未發(fā)表的陰盡可能系統(tǒng)、全面檢索、搜集與研究目的相關(guān)的文獻(xiàn)，包括未發(fā)表的陰性研究報(bào)告、會議論文摘要、各種研究簡報(bào)、學(xué)位論文等，這是控制發(fā)性研究報(bào)告、會議論文摘要、各種研究簡報(bào)、學(xué)位論文等，這是控制發(fā)表偏倚的根本措施。表偏倚的根本措施。 要努力收集未發(fā)表的研究或有陰性結(jié)果的研究，關(guān)鍵是要建立研究的預(yù)要努力收集未發(fā)表的研究或有陰性結(jié)果的研究，關(guān)鍵是要建立研究的預(yù)先注冊制度。先注冊制度。1.1. 由多人盲法評價(jià)文獻(xiàn)，決定資料的取舍，然后對所有合格資料再進(jìn)行合由多人盲法評價(jià)文獻(xiàn)，決定資料的取舍，然后對所有合格資料再進(jìn)行合并分析。并分析。整理課件六、發(fā)表偏倚及其控制

29、六、發(fā)表偏倚及其控制 （四）發(fā)表性偏倚的控制（四）發(fā)表性偏倚的控制 大樣本的研究結(jié)果多數(shù)情況下可能接近所有研究大樣本的研究結(jié)果多數(shù)情況下可能接近所有研究( (包括發(fā)表和未發(fā)表包括發(fā)表和未發(fā)表) )的平均水平。敏感性分析時(shí)應(yīng)比較大樣本研究的效應(yīng)合并值與總的效的平均水平。敏感性分析時(shí)應(yīng)比較大樣本研究的效應(yīng)合并值與總的效應(yīng)合并值是否一致。應(yīng)合并值是否一致。4.4. 在在CochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)中，為盡可能收集齊全世界范圍內(nèi)用各種語言發(fā)表協(xié)作網(wǎng)中，為盡可能收集齊全世界范圍內(nèi)用各種語言發(fā)表的臨床試驗(yàn)，一般通過協(xié)作網(wǎng)會員手工檢索各種醫(yī)學(xué)期刊，以保證不的臨床試驗(yàn)，一般通過協(xié)作網(wǎng)會員手工檢索各種

30、醫(yī)學(xué)期刊，以保證不遺漏文獻(xiàn)，盡量減少發(fā)表偏倚。遺漏文獻(xiàn)，盡量減少發(fā)表偏倚。整理課件小結(jié)小結(jié)臨床決策分析的概念、原則與程序臨床決策分析的概念、原則與程序貝葉斯分析的定義及應(yīng)用貝葉斯分析的定義及應(yīng)用決策樹分析的概念與分析步驟決策樹分析的概念與分析步驟MetaMeta分析的定義、分析步驟、異質(zhì)性的分析的定義、分析步驟、異質(zhì)性的識別與發(fā)表偏倚的控制識別與發(fā)表偏倚的控制整理課件復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題臨床決策分析應(yīng)遵循哪些程序與原則？臨床決策分析應(yīng)遵循哪些程序與原則？如何應(yīng)用貝葉斯公式計(jì)算驗(yàn)后概率？如何應(yīng)用貝葉斯公式計(jì)算驗(yàn)后概率？決策樹的構(gòu)成和決策樹分析的步驟。決策樹的構(gòu)成和決策樹分析的步驟。MetaMeta分析與系統(tǒng)評價(jià)的關(guān)系。分析與系統(tǒng)評價(jià)的關(guān)系。MetaMeta分析的步驟與注意事項(xiàng)。分析的步驟與注意事