膜性腎病與KDIGO指南

1、膜性腎病膜性腎病及血栓并發(fā)癥診治及血栓并發(fā)癥診治o全世界人口已經進入老年化時代。全世界人口已經進入老年化時代。o預計從預計從20002000年到年到20302030年，美國年，美國6565歲者將由歲者將由35003500萬增至萬增至71007100萬，萬，歐洲從歐洲從5 5億億5 5千萬增至千萬增至9 9億億7 7千千3 3百萬。百萬。 發(fā)展中國家也同樣存在這種趨勢，只不過時間推遲了發(fā)展中國家也同樣存在這種趨勢，只不過時間推遲了2020年，年，中國老中國老年人年人6060歲已占歲已占13.26%13.26%。o隨著人口老年化，老年人腎臟病發(fā)生率與患病率隨之增高。美國隨著人口老年化，老年人腎臟病

2、發(fā)生率與患病率隨之增高。美國健康與營養(yǎng)調查（健康與營養(yǎng)調查（NHANESNHANES）在）在19881988、19941994、19981998、20042004年調查年調查CKD1CKD14 4期的患病率，結果從期的患病率，結果從10.8%10.8%增至增至13.1%13.1%，增長率最高的是增長率最高的是7070歲老人，從歲老人，從37%37%增至增至47%47%，導致腎病增多的原因是糖尿病，高，導致腎病增多的原因是糖尿病，高血壓和肥胖。血壓和肥胖。 老年老年CKDCKD的流行病學的流行病學中國老年腎臟病病因情況中國老年腎臟病病因情況 一項針對一項針對141 141 例老年例老年CKDCK

3、D的病因調查發(fā)現(xiàn)：的病因調查發(fā)現(xiàn)： 原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 29.0%, 29.0%, 高血壓腎病高血壓腎病 29.0% 29.0% 糖尿病腎病糖尿病腎病 16.3% 16.3% 痛風性腎病痛風性腎病 7.1% 7.1% 劉迅劉迅 婁探奇等，老年慢性腎臟病流行病學研究婁探奇等，老年慢性腎臟病流行病學研究 中國校醫(yī)中國校醫(yī)20092009，8 8（2323）4 4 ，385-386385-386 老年人腎臟的生理變化與特點老年人腎臟的生理變化與特點o 生理特點：生理特點： 腎臟實質減少：腎小球、腎小管數(shù)目減少。腎臟實質減少：腎小球、腎小管數(shù)目減少。 腎小球、腎小管基底膜增厚。腎小球、腎

4、小管基底膜增厚。 腎小動脈硬化，血管內膜增厚。腎小動脈硬化，血管內膜增厚。o 值得注意的問題：值得注意的問題： 老年腎病綜合征經常被高血壓、血管功能不全等固有疾老年腎病綜合征經常被高血壓、血管功能不全等固有疾病所掩蓋，故早期難以發(fā)現(xiàn)。病所掩蓋，故早期難以發(fā)現(xiàn)。 老年腎病綜合征患者并發(fā)癥較重，且病程遷延，難以治老年腎病綜合征患者并發(fā)癥較重，且病程遷延，難以治愈。愈。 使得老年腎臟病有較為獨特的發(fā)病特點。使得老年腎臟病有較為獨特的發(fā)病特點。曾彩虹，陳惠萍，黎磊石，老年人腎臟疾病的流行病學及病理類型分析，腎臟病與透析腎移植雜志，曾彩虹，陳惠萍，黎磊石，老年人腎臟疾病的流行病學及病理類型分析，腎臟病與

5、透析腎移植雜志，1997:6（5）中國老年腎臟病病理類型膜性腎病膜性腎病o 膜性腎病膜性腎?。∕embranous nephropathy, Membranous nephropathy, MNMN）是臨床上）是臨床上以無癥狀蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)、病理上以腎以無癥狀蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)、病理上以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復合物沉積伴基底膜彌漫小球基底膜上皮下彌漫的免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特點的一組疾病。是成年人和老年人腎病綜合征增厚為特點的一組疾病。是成年人和老年人腎病綜合征的主要病因的主要病因，也是最常見的導致終末期腎病的腎小球疾，也是最常見的導致終末期腎病的腎小球

6、疾病之一。病之一。老年膜性腎病老年膜性腎病o 膜性腎病的發(fā)病率占原發(fā)性腎病綜合征的膜性腎病的發(fā)病率占原發(fā)性腎病綜合征的23%-75%,23%-75%, 據文據文獻報道膜性腎病的發(fā)病率隨年齡的增加而增加獻報道膜性腎病的發(fā)病率隨年齡的增加而增加, ,且呈逐年且呈逐年上升的趨勢，上升的趨勢，高發(fā)年齡主要集中于高發(fā)年齡主要集中于65-7565-75歲。歲。o 臨床表現(xiàn)上老年膜性腎病患者除大量蛋白尿、低蛋白血臨床表現(xiàn)上老年膜性腎病患者除大量蛋白尿、低蛋白血癥外癥外, ,血尿、高血壓、腎功能衰竭及高凝狀態(tài)、高脂血癥、血尿、高血壓、腎功能衰竭及高凝狀態(tài)、高脂血癥、感染的發(fā)病率明顯增加。感染的發(fā)病率明顯增加。

7、 全球膜性腎病發(fā)病情況全球膜性腎病發(fā)病情況膜性腎病的流行病學調查膜性腎病的流行病學調查l 國外報道國外報道MNMN占原發(fā)性腎小球腎炎的占原發(fā)性腎小球腎炎的30%30%左右；左右；l 我國我國MNMN約占原發(fā)性腎小球腎炎的約占原發(fā)性腎小球腎炎的9.89%-17.43%9.89%-17.43%。腎病綜合征腎病綜合征1 0091 009例病理類型及流行病學分析例病理類型及流行病學分析, ,臨床腎臟病雜志臨床腎臟病雜志2006:62006:6（3 3）:114-115:114-115膜性腎病的流行病學調查膜性腎病的流行病學調查o哈爾濱醫(yī)科大學收集哈爾濱醫(yī)科大學收集20052005年年-2009-200

8、9年原發(fā)性腎小球疾病病人年原發(fā)性腎小球疾病病人15501550例，不同年齡組別，不同類型腎病發(fā)病率例，不同年齡組別，不同類型腎病發(fā)病率（老年人（老年人6060歲，歲，23.8%23.8%）發(fā)表于發(fā)表于20112011年年Wu YQ,et al.Braz J Med Biol Res. 2011 Aug;44(8):810-3. Epub 2011 Jul 15.膜性腎病的流行病學調查膜性腎病的流行病學調查 Zhou FD, et al.Nephrol Dial Transplant. 2011 Dec;26(12):3993-7. 北京大學回顧性分析收集北京大學回顧性分析收集1993年年-20

9、07年腎活檢年腎活檢1523例，例，航班信息 膜性腎病的流行病學調查膜性腎病的流行病學調查o 上海瑞金醫(yī)院統(tǒng)計上海瑞金醫(yī)院統(tǒng)計1997-20111997-2011年間膜性腎病發(fā)病年間膜性腎病發(fā)病率率39.64%39.64%（60y)60y) Chen N， et al.New Insights into Glomerulonephritis. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, vol 181, pp 22-30 膜性腎病分類膜性腎病分類 首先應做適當檢查排除繼發(fā)原因所致膜性腎病。首先應做適當檢查排除繼發(fā)原因所致膜性腎病。膜性腎?。╩embranous

10、nephropathy, MN）特發(fā)性/原發(fā)性（idiopathic membranous nephropathy, IMN）繼發(fā)性（secondary membranous nephropathy）o 南京軍區(qū)總醫(yī)院對南京軍區(qū)總醫(yī)院對418418例腎活檢病理表現(xiàn)為膜性病變患者例腎活檢病理表現(xiàn)為膜性病變患者的病因進行分析的病因進行分析, , 其中特發(fā)性其中特發(fā)性MN MN 占占29.67%, 29.67%, 繼發(fā)性者占繼發(fā)性者占70.33%70.33%。o 導致繼發(fā)性導致繼發(fā)性MN MN 的病因以自身免疫性疾病最為多見的病因以自身免疫性疾病最為多見( 66.3%) , ( 66.3%) , 其

11、次為感染其次為感染( 15.99%) ( 15.99%) 、糖尿?。ā⑻悄虿。?.52%9.52%）、）、腫瘤腫瘤( 4.08%) ( 4.08%) 、藥物及毒物、藥物及毒物( 4. 08%) ( 4. 08%) 。o 最常見的病因依次為最常見的病因依次為系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（56.12%56.12%） 、乙型乙型肝炎肝炎（16.33%16.33%）、）、糖尿病糖尿?。?.52%)9.52%)。王瑞石，劉志紅等，腎小球膜性病變的病因分析及流行病學特點，腎臟病與透析腎移植雜志，2006:15（5）:416-421膜性腎病膜性腎病腎活檢病理流行病學特點腎活檢病理流行病學特點繼繼發(fā)發(fā)性性MN

12、MN病病因因腫腫瘤瘤其其它它藥物藥物/ /毒物毒物感染感染自身免自身免疫性疾疫性疾病病病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制o膜性腎病是一種針對正常腎小球上皮細胞膜上抗原成膜性腎病是一種針對正常腎小球上皮細胞膜上抗原成分而產生自體抗體介導的腎小球損害，免疫復合物由分而產生自體抗體介導的腎小球損害，免疫復合物由上皮細胞膜上脫落到基底膜的上皮細胞側形成典型的上皮細胞膜上脫落到基底膜的上皮細胞側形成典型的免疫復合物沉積。沉積的免疫復合物激活補體，形成免疫復合物沉積。沉積的免疫復合物激活補體，形成C5bC5b9 9補體膜攻擊復合物引起蛋白尿，病變過程中激補體膜攻擊復合物引起蛋白尿，病變過程中激活的細胞因子導致基

13、底膜細胞外基質成分改變，引起活的細胞因子導致基底膜細胞外基質成分改變，引起基底膜增厚，病變進一步發(fā)展?；啄ぴ龊?，病變進一步發(fā)展。o免疫復合物形成有二種機理：免疫復合物形成有二種機理：一是循環(huán)免疫復合物沉一是循環(huán)免疫復合物沉積，二是原位免疫復合物的形成。積，二是原位免疫復合物的形成。o特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機制尚未完全闡明。特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機制尚未完全闡明。膜性腎病發(fā)病機制膜性腎病發(fā)病機制Ronco P，et al.Nat Rev Nephrol.2012 Feb 28;8(4):203-13. doi: 10.1038/nrneph.2012.35.原位抗原抗體反應原位抗原抗體反應膜性腎病

14、發(fā)病機制膜性腎病發(fā)病機制循環(huán)復合物沉積循環(huán)復合物沉積Ronco P，et al.Nat Rev Nephrol.2012 Feb 28;8(4):203-13. doi: 10.1038/nrneph.2012.35.膜性腎病發(fā)病機制膜性腎病發(fā)病機制Ronco P，et al.Nat Rev Nephrol.2012 Feb 28;8(4):203-13. doi: 10.1038/nrneph.2012.35.外源性抗原刺激外源性抗原刺激膜性腎病分期膜性腎病分期o 第第I I期：期：光鏡下無明顯改變，光鏡下無明顯改變，MassonMasson染色時可見細小的染色時可見細小的紅色沉著物排列在上

15、皮下。電鏡可見少量的上皮細胞下紅色沉著物排列在上皮下。電鏡可見少量的上皮細胞下電子致密物沉積，足突上皮可有廣泛融合。電子致密物沉積，足突上皮可有廣泛融合。o 第第IIII期：期：光鏡下毛細血管不均勻增厚呈釘突樣改變，釘光鏡下毛細血管不均勻增厚呈釘突樣改變，釘突成分主要是層粘連蛋白，而不是突成分主要是層粘連蛋白，而不是IVIV型膠原。電鏡可見型膠原。電鏡可見較多中等大小電子致密物沉積于上皮細胞下。較多中等大小電子致密物沉積于上皮細胞下。o 第第IIIIII期：期：光鏡下基底膜不規(guī)則增厚，銀染可見基底膜光鏡下基底膜不規(guī)則增厚，銀染可見基底膜呈網狀、鏈環(huán)表現(xiàn)，電鏡下可見電子致密物在基底膜內呈網狀、鏈

16、環(huán)表現(xiàn)，電鏡下可見電子致密物在基底膜內沉積，呈鏈環(huán)狀。沉積，呈鏈環(huán)狀。o 第第IVIV期：期：光鏡下基底膜極度增厚，系膜增生，腎小球硬光鏡下基底膜極度增厚，系膜增生，腎小球硬化。電鏡下基底膜內有蟲噬狀空白區(qū)，內含有少量電子化。電鏡下基底膜內有蟲噬狀空白區(qū)，內含有少量電子致密物。致密物。臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷o膜性腎病的臨床表現(xiàn)呈多樣性，膜性腎病的臨床表現(xiàn)呈多樣性，70%70%80%80%的患者以的患者以NSNS起病，表現(xiàn)為大量蛋白尿，低白蛋白血癥，并有水腫起病，表現(xiàn)為大量蛋白尿，低白蛋白血癥，并有水腫逐漸加重；約逐漸加重；約20%20%的患者表現(xiàn)為非的患者表現(xiàn)為非NSNS性蛋白尿。性蛋白

17、尿。o15%15%的患者出現(xiàn)高血壓的患者出現(xiàn)高血壓。o膜性腎病常存在高凝狀態(tài)，容易形成血栓。如腎靜脈膜性腎病常存在高凝狀態(tài)，容易形成血栓。如腎靜脈血栓血栓（40%40%），常伴有腰痛、血尿、腎功能異常。），常伴有腰痛、血尿、腎功能異常。o少數(shù)患者會出現(xiàn)腎功能的突然惡化。少數(shù)患者會出現(xiàn)腎功能的突然惡化。膜性腎病的治療策略膜性腎病的治療策略腎臟病檢結果腎臟病檢結果確定為膜性腎病確定為膜性腎病繼發(fā)性膜性腎病繼發(fā)性膜性腎病主要針對原發(fā)病治療主要針對原發(fā)病治療原發(fā)性膜性腎病原發(fā)性膜性腎病治療老年膜性腎病的治療老年膜性腎病的首要目標首要目標是降低蛋白尿是降低蛋白尿, ,升高血漿白蛋白升高血漿白蛋白, ,改

18、善腎病綜合征改善腎病綜合征, ,并減少與之相聯(lián)系的相關并發(fā)癥的發(fā)生。而并減少與之相聯(lián)系的相關并發(fā)癥的發(fā)生。而次要目標次要目標則是減少發(fā)展至則是減少發(fā)展至ESRDESRD的危險。的危險。膜性腎病治療策略膜性腎病治療策略特發(fā)性膜性腎病的治療：特發(fā)性膜性腎病的治療：o對癥治療，主要是控制血壓、利尿消腫、減少蛋白對癥治療，主要是控制血壓、利尿消腫、減少蛋白尿、延緩腎功能不全進展；尿、延緩腎功能不全進展；o治療并發(fā)癥，如高脂血癥、治療并發(fā)癥，如高脂血癥、血栓血栓等，減少因治療所等，減少因治療所致的合并癥，如骨病、感染等；致的合并癥，如骨病、感染等；o危險分級治療，主要是根據特發(fā)性膜性腎病的危險危險分級治

19、療，主要是根據特發(fā)性膜性腎病的危險程度進行分級治療；程度進行分級治療；o應用免疫抑制劑，以延緩或阻止免疫介導的反應；應用免疫抑制劑，以延緩或阻止免疫介導的反應；o個體化治療。個體化治療。膜性腎病治療膜性腎病治療1血管緊張素酶抑制劑血管緊張素酶抑制劑ACEIACEI2血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑ARBARB3糖皮質激素糖皮質激素4免疫抑制劑免疫抑制劑 對癥治療對癥治療5免疫抑制劑免疫抑制劑o環(huán)孢素環(huán)孢素A A（CsACsA）o霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF）o他克莫司（他克莫司（FK506FK506）o雷公藤雷公藤o利妥昔單抗（利妥昔單抗（RituximabRituximab）o建

20、議僅在存在腎病綜合征和滿足以下條建議僅在存在腎病綜合征和滿足以下條件之一時開始進行：件之一時開始進行：尿蛋白持續(xù)4 g/d，在抗高血壓和抗蛋白尿治療至少6個月的觀察中，仍然超過50%基線值，沒有顯著下降；出現(xiàn)嚴重、威脅生命的腎病綜合征相關的癥狀；SCr在診斷后6-12個月內上升30%或者更多，但eGFR不小于25-30ml/min per 1.73 m2，并且這種改變不能用并發(fā)癥解釋。oSCr持續(xù)持續(xù)3.5 mg/dl (309 mol/l) (或或eGFR 30 ml/min per 1.73 m2)，超聲，超聲檢查腎臟縮?。z查腎臟縮?。╡.g.長度長度8 cm），或者），或者伴發(fā)嚴重、可

21、能威脅生命的感染時，不伴發(fā)嚴重、可能威脅生命的感染時，不要使用免疫抑制劑要使用免疫抑制劑。成人特發(fā)性膜性腎病免疫抑制劑治療的選擇成人特發(fā)性膜性腎病免疫抑制劑治療的選擇激素激素/ /烷化劑周期治療的風險和益處烷化劑周期治療的風險和益處 風險風險增加機會性感染增加機會性感染激活病毒性肝炎激活病毒性肝炎脫發(fā)脫發(fā)性腺損害性腺損害出血性膀胱炎出血性膀胱炎腫瘤形成腫瘤形成膀胱、輸尿管和骨盆移行細胞癌膀胱、輸尿管和骨盆移行細胞癌肝臟毒性肝臟毒性 益處益處阻止阻止CKDCKD和和ESRDESRD避免腎病綜合征的并發(fā)癥避免腎病綜合征的并發(fā)癥 （栓塞、動脈粥樣硬化加速）（栓塞、動脈粥樣硬化加速）延長生命，提高生活

22、質量延長生命，提高生活質量環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素與與他克莫司治療他克莫司治療環(huán)孢霉素：環(huán)孢霉素：3.5-5.0 mg/kg/d，分兩次口服，每，分兩次口服，每12小時一次，同時服用強的小時一次，同時服用強的松松0.15 mg/kg/d，共使用，共使用6個月。建議從低劑量開始，逐漸增加，以避免急個月。建議從低劑量開始，逐漸增加，以避免急性腎臟毒性。性腎臟毒性。他克莫司：他克莫司：0.05-0.075 mg/kg/d，分兩次口服，每，分兩次口服，每12小時一次，療程小時一次，療程6個個月，不用強的松。建議從低劑量開始，逐漸增加，以避免急性腎臟毒性。月，不用強的松。建議從低劑量開始，逐漸增加，以避免急性腎

23、臟毒性。免疫抑制劑治療免疫抑制劑治療- -利妥昔單抗利妥昔單抗凋亡CD20MAC細胞裂解CD20補體依賴性細胞毒作用抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用補體激活(C1qC1rC1s)抗CD20抗體細胞裂解巨噬細胞，單核細胞或自然殺傷細胞利妥昔單抗是一種針對B細胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，它可以特異性地消減B淋巴細胞數(shù)目，降低抗體免疫原性，介導細胞凋亡，抑制細胞增殖。Bo 雷公藤多甙具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用雷公藤多甙具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用。國內已有大量的臨床資料證實單獨使用雷公藤多國內已有大量的臨床資料證實單獨使用雷公藤多甙治療微小病變患者，可使腎病綜合征長期緩解。甙治

24、療微小病變患者，可使腎病綜合征長期緩解。o 近來已有報道使用雙倍劑量雷公藤治療重癥近來已有報道使用雙倍劑量雷公藤治療重癥IgAIgA腎腎病病、激素依賴、激素拮抗等難治性腎病綜合征取、激素依賴、激素拮抗等難治性腎病綜合征取得良好效果。得良好效果。細胞毒藥物細胞毒藥物-雷公藤雷公藤多甙多甙雷公藤雷公藤多甙作用機理多甙作用機理IMNIMN部分和完全緩解的定義部分和完全緩解的定義完全緩解：完全緩解：尿蛋白尿蛋白0.3 g/d (Upcr300 mg/g0.3 g/d (Upcr300 mg/g或或30 mg/mmol)30 mg/mmol)，至少，至少相隔相隔1 1周的兩次檢查證實，同時血清白蛋白濃度

25、正常，周的兩次檢查證實，同時血清白蛋白濃度正常，SCrSCr正常。正常。部分緩解：部分緩解：尿蛋白尿蛋白3.5 g/d (Upcr3500 mg/g3.5 g/d (Upcr3500 mg/g或或350 mg/mmol)1.0g/d1.0g/d，血壓控制目標為，血壓控制目標為125/75mmHg125/75mmHg。o治療水腫首先要臥床休息，限制鈉鹽，其次要進行利尿治療水腫首先要臥床休息，限制鈉鹽，其次要進行利尿 治療。利尿劑的選用：輕度水腫時可選用噻嗪類利尿劑，中治療。利尿劑的選用：輕度水腫時可選用噻嗪類利尿劑，中到重度水腫宜選用速尿等袢利尿劑。利尿劑的使用不可使利到重度水腫宜選用速尿等袢利

26、尿劑。利尿劑的使用不可使利尿過快，以防止血栓形成。對于重度水腫患者，應用利尿劑尿過快，以防止血栓形成。對于重度水腫患者，應用利尿劑效果不佳，可考慮采用單超脫水或效果不佳，可考慮采用單超脫水或SCUFSCUF治療。治療。 老年膜性腎病治療的若干問題老年膜性腎病治療的若干問題o 老年老年 NS NS 特發(fā)性膜性腎病患者存在低白蛋白血癥、低免特發(fā)性膜性腎病患者存在低白蛋白血癥、低免疫球蛋白血癥、低補體血癥，因此此類患者免疫功能低疫球蛋白血癥、低補體血癥，因此此類患者免疫功能低下，易患細菌、真菌下，易患細菌、真菌感染感染。且起病隱襲，。且起病隱襲，臨床表現(xiàn)不典臨床表現(xiàn)不典型型。o 感染的細菌或病毒往往

27、帶來抗原抗體反應及免疫復合物感染的細菌或病毒往往帶來抗原抗體反應及免疫復合物的形成，使腎組織的免疫性損傷得以持續(xù)，使原易治的的形成，使腎組織的免疫性損傷得以持續(xù)，使原易治的或對激素敏感的腎綜變成或對激素敏感的腎綜變成難治或不敏感難治或不敏感。老年膜性腎病治療的若干問題老年膜性腎病治療的若干問題o 血脂異常是腎動脈硬化的重要因素之一，而老年患者自血脂異常是腎動脈硬化的重要因素之一，而老年患者自身動脈硬化程度較高，血管彈性喪失，身動脈硬化程度較高，血管彈性喪失，感受器作用減感受器作用減弱，加之大劑量糖皮質激素的應用，使前列腺素弱，加之大劑量糖皮質激素的應用，使前列腺素 E2E2產產生減少等因素，生

28、減少等因素，高血壓發(fā)生率明顯增加高血壓發(fā)生率明顯增加。o 老年患者由于胰島老年患者由于胰島 B B 細胞功能減退和胰島素敏感性下細胞功能減退和胰島素敏感性下降，大劑量激素的應用易降，大劑量激素的應用易繼發(fā)糖尿病繼發(fā)糖尿病等。等。 老年膜性腎病治療的若干問題老年膜性腎病治療的若干問題o 糖皮質激素通過影響糖皮質激素通過影響鈣、磷的代謝，鈣、磷的代謝，改變腸道對鈣的吸改變腸道對鈣的吸收量，易引起收量，易引起骨質疏松、骨折骨質疏松、骨折。o 老年老年NSNS患者常合并高血壓、高血脂、糖尿病、動脈粥樣患者常合并高血壓、高血脂、糖尿病、動脈粥樣硬化及血管內膜損害等，加之激素和利尿劑的使用，硬化及血管內膜

29、損害等，加之激素和利尿劑的使用，極極易形成血栓易形成血栓。膜性腎病血栓栓塞性并發(fā)癥膜性腎病血栓栓塞性并發(fā)癥o血栓形成及栓塞膜性腎病其血栓形成及栓塞膜性腎病其肺栓塞肺栓塞發(fā)生率為發(fā)生率為11%11%，腎靜脈血栓腎靜脈血栓形成的發(fā)生率為形成的發(fā)生率為3535-40-40% %。腎動脈栓塞腎動脈栓塞腦栓塞腦栓塞肺栓塞肺栓塞腸系膜上動脈栓塞腸系膜上動脈栓塞下肢深動、靜脈栓塞下肢深動、靜脈栓塞血栓形成血栓形成o血栓形成及栓塞血栓形成及栓塞: :膜性腎病肺栓塞發(fā)生率為膜性腎病肺栓塞發(fā)生率為11%11%，腎靜，腎靜脈血栓形成的發(fā)生率為脈血栓形成的發(fā)生率為40%40%。o血漿白蛋白血漿白蛋白20g/L20g/

30、L的高?；颊邞Ｒ?guī)使用抗血小板和的高?；颊邞Ｒ?guī)使用抗血小板和抗凝藥物。抗凝藥物。血栓栓塞形成機制血栓栓塞形成機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 急性血管栓塞表現(xiàn)急性血管栓塞表現(xiàn) 腎梗塞腎梗塞- -劇烈腰、腹或背部疼痛，蛋劇烈腰、腹或背部疼痛，蛋白尿血尿，酶學升高；肺栓塞白尿血尿，酶學升高；肺栓塞- -劇烈胸痛，呼吸困難甚劇烈胸痛，呼吸困難甚至呼吸衰竭；腦栓塞至呼吸衰竭；腦栓塞- -神志改變，偏癱等。神志改變，偏癱等。o 腎功能惡化腎功能惡化o 高血壓高血壓 急性腎動脈栓塞時，腎缺血腎素釋放而致血壓急性腎動脈栓塞時，腎缺血腎素釋放而致血壓升高。升高。診斷診斷o 膜性腎病的基礎病史膜性腎病的基礎病史o 突發(fā)

31、血管栓塞的臨床表現(xiàn)和體征突發(fā)血管栓塞的臨床表現(xiàn)和體征o 輔助檢查，特別是影像學檢查如輔助檢查，特別是影像學檢查如B B超、超、CT/CTACT/CTA、MRIMRI、DSADSA治療治療o 溶栓治療：溶栓治療：鏈激酶、尿激酶，于血栓、栓塞發(fā)生在鏈激酶、尿激酶，于血栓、栓塞發(fā)生在3-63-6小時之內給藥，溶解血凝塊，保護臟器功能。小時之內給藥，溶解血凝塊，保護臟器功能。o 抗凝治療：抗凝治療：肝素、華法令肝素、華法令o 對癥治療對癥治療o 必要時外科手術及介入治療必要時外科手術及介入治療預防性抗凝治療預防性抗凝治療oIMNIMN靜脈栓塞和自發(fā)性血栓形成的風險似乎比其它類型的腎病綜合靜脈栓塞和自發(fā)

32、性血栓形成的風險似乎比其它類型的腎病綜合征更大，例如深靜脈血栓和肺動脈栓塞。征更大，例如深靜脈血栓和肺動脈栓塞。 o目前尚沒有目前尚沒有IMNIMN預防性抗凝治療的臨床隨機對照試驗，關于用華法預防性抗凝治療的臨床隨機對照試驗，關于用華法令對令對IMNIMN和重癥腎病綜合征患者進行預防性抗凝的的證據很少。和重癥腎病綜合征患者進行預防性抗凝的的證據很少。o根據根據MarkovMarkov預期效益和風險模型，當血清白蛋白濃度預期效益和風險模型，當血清白蛋白濃度2.0-2.5 2.0-2.5 g/dl (20-25 g/l)g/dl (10 g/d; 10 g/d; BMI 35 kg/m; BMI 35 kg/m; 有血栓栓塞病史；有血栓栓塞病史； 有血栓栓塞家族史；有血栓栓塞家族史； 充血性心力衰竭充血性心力衰竭NYHA III NYHA III 或或 IVIV級；級； 近期腹部或骨科手術史；近期腹部或骨科手術史； 長期制動。長期制動。預防性抗凝治療預防性抗凝治療o以華法令治療應預先用足夠劑量的肝素以華法令治療應預先用足夠劑量的肝素(fractionated or (fractionated or unfractionated)unfractionated)進行短時誘導，以使凝血時間進行短時