病歷模板(三院)

1、A.冠心病首程患者，歲，南通人，退休，已婚，因"反復心前區(qū)悶痛二年，加重二天"入院，本病史特點：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，位于胸骨中下段，范圍約手掌大小，勞累誘發(fā)，持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后緩解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛爾、單硝酸異山梨酯"等，時有胸痛發(fā)作，二天來感胸悶痛加重，活動耐量下降，發(fā)作頻繁，今至我院，為進一步診治收住院。病程中無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無呼吸困難，食納大小便尚可。2、既往有"高血壓"病史兩年，最高血壓170/100mmHg，未監(jiān)測血壓，時有頭痛，否

2、認藥物過敏史，吸煙史20年，20支/天，已戒煙10余年。3、查體：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不紺，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率75次/分，律齊，未及雜音。腹平軟，無明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，NS（-）。4.輔檢：暫缺綜上所述，患者中年男性，"反復心前區(qū)悶痛二年，加重二月"入院,查體：Bp 155/100mmHg ，結合患者病史特點和既往史，目前初步診斷為"冠狀動脈性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能II級、原發(fā)性高血壓（2級，極高危）"。鑒別診斷：1.急性心肌梗死：胸悶胸痛癥狀較劇烈，持續(xù)

3、時間較長，一般大于30分鐘，不易自行緩解，查心電圖、心肌酶譜助診。2.心臟神經(jīng)癥：心前區(qū)悶痛部位游走不定，多與情緒相關，與患者不符。3、主動脈夾層：有劇烈胸痛伴明顯血壓升高，兩肢血壓不對稱，目前依據(jù)不足。目前予抗血小板，調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，抑制心肌重構，改善循環(huán)等治療，同時完善相關檢查?；颊咝赝窗l(fā)作頻繁，藥物治療效果不佳，建議行冠脈造影了解冠脈情況，必要時行介入治療或冠脈搭橋術，已將患者病情、治療計劃、預后和費用等情況告知，患者及其家屬表示理解。B.TIA首程患者嚴國民，男性，78歲，南通人，已婚，退休，因"發(fā)作性頭暈15小時余"入院，平車推入病房。一、病史特點如下：1.患

4、者老年男性，急性起病。2.患者昨天晚上六點鐘左右吃晚飯時突然出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，感視物旋轉，頭暈癥狀持續(xù)約3-5分鐘后稍有緩解，伴惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后感四肢乏力、頭昏頭脹，無言語不清，無四肢發(fā)作性抽搐，無意識障礙，無黑朦暈厥，遂有家人送至我院急診查頭顱CT未見出血。為進一步治療予收住入院診治。病程中，患者無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶心悸，食納夜眠欠佳，大便正常，無尿痛血尿，近期無明顯消瘦。3.既往史：既往有類似癥狀發(fā)作，曾多次在我院住院治療。有"高血壓"病史30年余，最高180/100mmHg，平時服用降壓藥（厄貝沙坦氫氯噻嗪），少監(jiān)測血壓。否

5、認“心臟病、糖尿病"病史，有"前列腺增生、胰頭囊腫"多年，否認"肝炎、傷寒"等傳染病史，否認重大手術及外傷史，無藥物過敏史。預防接種隨社會。4.查體：T36.5，P73次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，神志清，精神稍萎，言語清楚，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，無眼震。伸舌居中，頸軟，無抵抗，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心率73次/分，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢不腫，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側腱反射對稱，雙側淺感覺對稱，雙側錐體束征（-），雙側指鼻試驗(-)，

6、雙側跟-膝-脛試驗（-），克布氏征（-）。5.輔檢：頭顱CT示：1.兩側額頂葉及側腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗；2.腦萎縮。3.顱內(nèi)動脈硬化；右側大腦中動脈起始端局部稍膨隆。建議隨訪復查。（2014-05-31，我院急診查，影像號10000217）。二、診斷與鑒別診斷：1.入院診斷：短暫性腦缺血發(fā)作（椎-基底動脈系統(tǒng)）、多發(fā)性腔隙性腦梗死、原發(fā)性高血壓3級 極高危。2.診斷依據(jù)：患者老年男性，急性起病。因"發(fā)作性頭暈15小時余"入院，伴惡心嘔吐，查體：神志清，對答切題，言語清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無眼震，伸舌居中，頸軟，無抵抗，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側腱反射

7、對稱，雙側淺感覺對稱，雙側錐體束征（-），雙側指鼻試驗(-)，雙側跟-膝-脛試驗（-），克布氏征（-）。頭顱CT未見出血灶。3.鑒別診斷：腦出血：起病急，多在活動時發(fā)病，頭痛嘔吐、意識障礙、偏癱等表現(xiàn)，頭顱CT可見出血灶。此病例不符。蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急驟，病程中頭痛、惡心嘔吐等顱高壓癥狀明顯，一般腦膜刺激征陽性，頭顱CT見環(huán)池、鞍上池、外側裂等部位高密度影。此病例不符。顱內(nèi)腫瘤：起病緩，有慢性頭痛史及偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀及體征，頭顱CT或MRI可見病灶，周圍占位效應明顯。此病例不符。三、診療計劃：1.完善相關檢查，進一步查頭顱MRI排除新鮮腦梗。2.患者予監(jiān)測血壓、長春西汀保護腦細

8、胞、丹紅改善循環(huán)、阿司匹林抗血小板聚集、瑞舒伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊、厄貝沙坦氫氯噻嗪降壓、泮托拉唑護胃、倍他司汀+眩暈寧抗眩暈等綜合治療。3.患者符合短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑，故納入?；颊咴\斷、病情、診療計劃和費用等情況已向患者及家屬反復交代，患者及家屬均表示理解。 C.社區(qū)獲得性肺炎首程患者姓名，性別, 年齡歲, 婚姻， 民族 。因" 天"入院。一.病史特點：1.患者系 年性別性。2.患者 天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，當時測體溫 ，咳嗽，咳少許白粘痰，于社區(qū)門診查血常WBC××109/L，NEUT×%。予"×"抗感染治療效果不

9、佳，體溫進一步升高，最高達 ，伴畏寒寒戰(zhàn)，今晨至通大附院急診查胸片示胸片?，F(xiàn)為進一步診治而至我院門診，予收住入院。病程中，患者無鼻塞流涕，無潮熱盜汗，無咯血及痰中帶血，無氣急呼吸困難，無胸悶心悸，無胸痛，無惡心嘔吐，食納睡眠欠佳，大小便如常。 3.既往體健，否認"結核"、"肝炎"等傳染病史，否認"高血壓"、"糖尿病"病史，否認藥物食物過敏史，否認外傷史，否認輸血史，預防接種隨社會。4.個人史及家族史無特殊。5.查體:T P 次/分R 次/分BP / mmHg，患者神志清，精神可,頸軟，全身皮膚黏膜無黃染,兩肺呼吸音

10、清,未聞及干濕性啰音,心律齊,各瓣膜區(qū)聽診未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。四肢肌力肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。?？茩z查：耳：雙側耳廓無畸形,外耳道通暢，無異常分泌物,鼓膜完整，標志清，乳突部無紅腫。鼻:外鼻形態(tài)可，前鼻鏡下可見左側中鼻道內(nèi)有息肉樣新生物生長,呈淡紅色，表面光滑，有少量膿涕，左側下鼻甲稍腫。右側中下鼻甲不腫。咽喉：咽前后弓不充血，扁桃體無腫大，咽后壁無淋巴濾泡增生，鼻咽部光滑，未見新生物，會厭色澤正常，抬舉良好，雙側聲帶光滑，內(nèi)收外展活動尚可，梨狀窩無積液。6.輔檢：血常規(guī)（×-

11、×-× 門診門診 檢驗號：檢驗號）WBC××109/L，HB×g/L,RBC××1012/L，PLT××109/L，NEUT××%。全胸片（××-×-× ××急診 影像號：影像號）提示××肺炎。二.診斷及鑒別診斷：1.初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎。2.診斷依據(jù)：×年×性患者，因" "入院，查體示兩肺呼吸音粗，×肺可聞及少許濕羅音。結合病史癥狀體征及血常規(guī)、胸片結

12、果。 3.鑒別診斷:支氣管擴張：患者無反復咳黃膿痰、咯血，胸片未見典型卷發(fā)樣改變，目前其診斷依據(jù)不足。肺結核：患者無近期午后低熱、盜汗、咯血、消瘦，胸片未見結核特征性改變，目前其診斷依據(jù)不足。肺部腫瘤：患者無刺激性干嗽、呼吸困難、咯血、痰中帶血、消瘦，胸片未見明顯占位，其暫不考慮三.診療計劃：1.完善入院后相關檢查。2.予 聯(lián)合抗感染，氨溴索化痰，氯苯那敏抗過敏及補液等治療。3.向患者及家屬交代診斷、病情、診療計劃和費用等情況，其表示理解。D.膽管結石首程患者 姓名，性別, 年齡歲, 婚姻， 南通人，職業(yè)，因"主訴"入院。一.病史特點：1.患者，無腹痛腹脹腹瀉，無畏寒發(fā)熱，

13、無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無反酸噯氣，今至本院門診，查擬"診斷名稱"收住入院進一步診治。病程中患者無胸悶心悸，無氣急，無呼吸困難，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，無尿頻尿急尿痛，無血尿，無多飲多食多尿，納眠欠佳，大小便如常，近期無明顯消瘦。2.有高血壓病史XXX年，最高血壓180/90mmHg，平時服用XXX降壓藥，血壓控制在130/80mmHg左右，.否認糖尿病史，否認藥物過敏史。3.查體：T：* *，P：* *次/分，R：* *次/分，BP： / mmHg，神志清, 精神欠佳，膚目無黃染，淺表淋巴結未及腫大，兩肺聽診未及異常，心律齊，未及雜音，腹平軟，Grey-Turner征（-

14、），Cullen征（-），無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。4.輔檢：暫缺。（2014-XX-XX，本院）二.診斷及鑒別診斷：1.目前診斷：診斷名稱2.診斷依據(jù)：患者，青中老年性別性，因"主訴"入院，結合其病史、癥狀體征、輔助檢查等。3.鑒別診斷：三.診療計劃：1.完善檢查進一步確診及了解病情；2.予以制酸、抗感染、護肝退黃、補液支持等治療，擇期行ERCP下治療；3.將患者目前病情，診斷，治療，費用等已向患者家屬交待,其表示理解，患者同意本次住院進入臨床路徑。E.腦梗死上級醫(yī)師查房記

15、錄患者右手持物不穩(wěn)，右下肢行走不利，言語不利較前有所好轉，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無牙關禁閉，無畏寒寒戰(zhàn)，無意識障礙，無頭痛，無飲水嗆咳，食納睡眠可，大小便如常。查體：BP160/83mmHg，神志清楚，精神一般，口齒欠清，對答切題，理解力、定向力、記憶力檢查正常，查體合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，右側鼻唇溝變淺，伸舌基本居中，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率72次/分，律齊，未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），雙下肢無水腫，右側肢體肌力5-級，肌張力可，左側肢體肌力肌張力正常，兩側腱反射對稱，雙側肢體淺感覺對稱，共濟（-），

16、右側巴氏征(+)。今董春華主任醫(yī)師查房：定位診斷：患者右側肢體偏癱，定位累計皮質脊髓束，右側鼻唇溝淺,累及左側皮質核束，綜合定位于左側大腦半球。定性診斷：患者患者有高血壓病史，此次急性病程，癥狀持續(xù)，定性考慮腦梗死。其他診斷：多發(fā)性腔隙性腦梗死、原發(fā)性高血壓（3級 極高危）、2型糖尿病。鑒別診斷：腦出血：起病急，多在活動時發(fā)病，頭痛嘔吐、意識障礙、偏癱等表現(xiàn)，頭顱CT可見出血灶，此病例不符。蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急驟，病程中頭痛、惡心嘔吐等顱高壓癥狀明顯，一般腦膜刺激征陽性，頭顱CT見環(huán)池、鞍上池、外側裂等部位高密度影，此病例不符。顱內(nèi)腫瘤：起病緩，有慢性頭痛史，及偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀及

17、體征，頭顱CT或MRI可見病灶，周圍占位效應明顯，此病例不符。治療原則：急性期血管再通治療，對于無禁忌癥患者4.5小時之內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療，6小時內(nèi)尿激酶溶栓治療，對于大動脈閉塞患者靜脈溶栓常效果不佳，有條件可施行動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓，隨著血管內(nèi)介入技術的發(fā)展，急性期動脈內(nèi)取栓?？墒够颊攉@益，余可選擇抗血小板、清除氧自由基調(diào)節(jié)血脂、改善循環(huán)等治療。進展：CHANCE研究得出結論，對于中國漢族人群輕-中度梗死急性期無法血管再通治療早期聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷雙抗血小板治療可明顯降低90天內(nèi)不良血管事件的發(fā)生，對于顱外癥狀性大血管中重度以上狹窄內(nèi)科治療失敗可行血管外科手術治療及CAS治療。

18、TOAST分型對治療的指導。二級預防：藥物或CAS治療患者發(fā)病超過4.5小時，超過溶栓時間窗，目前予測血壓，治療上予阿司匹林抗血小板、瑞舒伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊、依達拉奉清除氧自由基、葛根素、長春西汀改善循環(huán)胞磷膽堿改善腦代謝等治療?；颊呒毙云鸩。∏榭蛇M一步加重，并將相關病情的診斷、治療方案、大致費用及預后、有再次卒中風險已向患者及家屬交代，均表示理解。 患者無眩暈發(fā)作，自覺頭痛好轉，無惡心嘔吐，無鼻塞流涕，無肢體活動不便，無四肢抽搐，食納睡眠尚可，大小便如常。查體：BP 120/75mmHg，神志清，精神可，對答切題，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，無眼震，雙側鼻唇溝對稱

19、，伸舌基本居中，頸無抵抗，氣管居中，兩肺呼吸音清，無明顯干濕啰音，心律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，雙側腱反射存在，雙側淺感覺存在、對稱，雙側錐體束征(-)，克布氏征（-），雙側指鼻實驗（-），雙側跟-膝脛實驗（-），閉目難立征（-）。F.TIA查房記錄今 主任醫(yī)師查房示：定位診斷：患者以發(fā)作性頭暈為主要表現(xiàn)，嚴重時伴視物旋轉，無惡心嘔吐，無偏癱、偏身感覺障礙，無耳鳴、黑朦等表現(xiàn)，病理征陰性，故定位于后循環(huán)供血區(qū)。定性診斷：患者老年女性，因"發(fā)作性眩暈一周"入院，查體未見神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，故定性

20、為短暫性腦缺血發(fā)作。鑒別診斷：小灶腦梗死或腦出血：病灶位于可出現(xiàn)頭昏、惡心嘔吐。肢體感覺障礙等癥狀，癥狀持續(xù)，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征 ，頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)責任病灶，可等待頭顱MRI+DWI進一步排除。梅尼埃?。憾喟l(fā)于青年女性，可表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴 、聽力減退。肢體感覺障礙為主要表現(xiàn)，癥狀重，多持續(xù)1-2天，癥狀閉目不能緩解，此病例不符。 癲癇：島葉癲癇可表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐，有既往發(fā)作史，頭顱MRI可見病灶，腦電圖+腦電地形圖可發(fā)現(xiàn)異常，此病例不符。其他診斷：緊張性頭痛、肝功能異常。進展：CHANCE研究得出結論，對于中國漢族人群TIA發(fā)作早期聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷雙抗血小板治療可明

21、顯降低90天內(nèi)不良血管事件的發(fā)生，對于顱外癥狀性大血管中重度以上狹窄內(nèi)科治療失敗可行血管外科手術治療及CAS治療。預后：TIA有緩解、復發(fā)、梗死3種轉歸，目前多使用ABCD2評分及改良ABCD2評分來評估危險度。目前治療上予監(jiān)控血壓、血糖、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、長春西汀擴張血管、胞磷膽堿、奧拉西坦改善腦代謝等綜合治療?；颊呦嚓P病情的診斷、治療方案、大致費用及預后已向患者及家屬交代，患者及家屬均表示理解。G.腦供血不足主任醫(yī)師查房記錄患者入院后第三天，感頭昏較前緩解，無視物旋轉，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無肢體活動不便 ，無肢體抽搐，納眠一般，大小便可。查體：BP146/85mmHg，神志清，精

22、神一般，對答切題，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，無眼震，雙側鼻唇溝對稱，伸舌基本居中，頸無抵抗，氣管居中，兩肺呼吸音清，無明顯干濕啰音，心律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），雙下肢無浮腫 ，四肢肌力肌張力正常，雙側腱反射存在，雙側淺感覺存在、對稱，雙側錐體束征(-) ，克布氏征（-），雙側指鼻實驗（-），雙側跟-膝脛實驗（-），閉目難立征（-）。頭顱CT示 ：兩側基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔梗。入院后查血糞常規(guī)、肝腎功能、心酶譜、凝血象、血粘度、HCY、甲功全套正常；血脂示：LDL :3.70mmol/L、LPa :488mg/L，余正常。CEA系列示：CA72-4:8.88U/ml，余正常，注意復查。尿常規(guī)示：白細胞+，隱血+。電解質示：CL :108.5 mmol/L。頭顱M示：1、兩側基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔梗。2、老年性腦萎縮。 全胸片示：1.輕度肺氣腫。 2.主動脈硬化。今董春華主任醫(yī)師查房示：定位診斷：患者以頭昏為主要表現(xiàn)，感頭重腳輕、站立不穩(wěn)，癥狀與體位改變無明顯關系，癥狀持續(xù)存在，