科室質(zhì)量與安全管理小組醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)

1、科 室 質(zhì) 量 與 安 全 管 理 小 組醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)一、醫(yī)療質(zhì)量的概念狹義的醫(yī)療質(zhì)量，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量；廣義的醫(yī)療質(zhì)量，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作 效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)療質(zhì)量的主要內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有 效、徹底；診療時間的長短； 有無因醫(yī)、護、技和管理措施不當給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的 合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟效益；病人生存質(zhì)量的檢

2、測；病人的滿意度（醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)）。所以說，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟效益概 念的綜合體現(xiàn)。這些要素通過組織管理有機地結(jié)合起來“服務(wù)于病人”產(chǎn)生醫(yī)療效果。三、醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵分為醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，前者包括：安全、有效、及時、適宜、連貫； 后者包括：以人為本、醫(yī)德醫(yī)風、服務(wù)態(tài)度、尊重患者合法權(quán)利、患者參與、知情同意。四、三級質(zhì)量管理1. 概念：三級質(zhì)量管理就是按照基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量（過程質(zhì)量）、終末質(zhì)量三級層次 對構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)進行有效的控制。2. 基礎(chǔ)（結(jié)構(gòu)）質(zhì)量：指滿足醫(yī)療工作需求的各要素所進行的質(zhì)量管理，包括人員、 技術(shù)、設(shè)備、物資和信息五個方面。是決策層的管理

3、。人員：素質(zhì)、數(shù)量、結(jié)構(gòu)的合理配備。技術(shù)：質(zhì)量評估、學(xué)習、培訓(xùn)、考核。物資（設(shè)備、藥品）：合理購置、保證供應(yīng)。規(guī) 章制度：規(guī)范行為、規(guī)范質(zhì)量評價，并不斷完善、督促糾正。時間：重視時間觀念，不斷 提高工作效率。3. 環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)量：指對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質(zhì)量管理，包括從就診到 入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。是全員管理。4. 終末質(zhì)量：是指醫(yī)療質(zhì)量的最終結(jié)果。醫(yī)療終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜 合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。通過分析比較（橫向、縱向）發(fā)現(xiàn)問題，反饋調(diào)整，以促進 醫(yī)療質(zhì)量逐步上升。五、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞的要素1. 患者疾病的轉(zhuǎn)歸，治療結(jié)果應(yīng)達到或

4、超越臨床預(yù)期的轉(zhuǎn)歸。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該具備良好、規(guī)范、清晰、高效的醫(yī)療服務(wù)流程。3. 對于疾病應(yīng)該采用適宜的醫(yī)療診斷和治療技術(shù)。4. 醫(yī)療機構(gòu)具備良好的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員具有良好的服務(wù)態(tài)度和醫(yī) 德醫(yī)風。5. 合理的診療費用。6. 患者滿意、醫(yī)療機構(gòu)滿意、社會滿意。六、全面質(zhì)量管理 的概念就是指醫(yī)院管理以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，通過全過程全面的質(zhì)量控制，讓 患者滿意和醫(yī)院所有成員及社會受益， 從而達到長期持續(xù)發(fā)展、 持續(xù)質(zhì)量改進的管理途徑。七、質(zhì)量管理常用工具1. 工具一：PDCA循環(huán)：計劃（方針和目標的確定）-實施（具體運作，實現(xiàn)計劃中的 內(nèi)容）一檢查（總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，

5、找出問題，提出整改意見）一處理（成效評價和總結(jié)） 不斷循環(huán)，PDCA循環(huán)通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的 持續(xù)改進。2. 工具二：檢查表：檢查表是最簡單也是使用得最多的方法，以簡單的數(shù)據(jù)，制成圖 形或表格，記上檢查記號，并加以統(tǒng)計整理，作為進一步分析或核對檢查之用，可提供量化分析或比對檢查。3. 工具三：頭腦風暴法：頭腦風暴法又叫暢談法、 智力激蕩法。它是采用會議的方式， 引導(dǎo)會議成員圍繞某個中心議題創(chuàng)造性地思考，發(fā)表看法，通過與會者之間的互相啟發(fā)、 互相刺激，產(chǎn)生創(chuàng)造性設(shè)想的連鎖反應(yīng)不斷地、大量地誘發(fā)和產(chǎn)生出創(chuàng)造性設(shè)想的一種集 體創(chuàng)造思維的方法。4. 工具四：因果

6、分析圖：又稱為魚骨圖（Fishbone ）。是為了尋找某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。5. 工具五：診斷相關(guān)分組（DRGs）:是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRG組數(shù)主要反映一個醫(yī)院收治疾病種類的多少，DRG組數(shù)越多，說明收治的病種種類越多越復(fù)雜。通過分類比較，評價醫(yī)院的服務(wù)能力（DRG組數(shù)、病例綜合指數(shù)CMI,病情的復(fù)雜性）、服務(wù) 效率（時間、藥品、耗材等消耗比。 ）、服務(wù)質(zhì)量（低風險組和中低風險組死亡率比較） 。七、成立院科兩級考核管理組織和三級質(zhì)量控制體系成立院科兩級考核管

7、理組織和三級質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，成 立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科，臨床醫(yī)技科室主任、護士長及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由 業(yè)務(wù)院長負責，醫(yī)教科、護理部、醫(yī)管科、感染辦等組織負責制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量 管理目標和考核標準，結(jié)合我院實際情況制定相關(guān)的工作制度及各級各類人員職責，各科 結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實際制訂診療護理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、 醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實行全面綜合管理。八、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責1. 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院醫(yī)管科的指導(dǎo)下負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，每份終 末病歷由科主任和質(zhì)控員負責質(zhì)控達標。2. 對各種醫(yī)療文書的書寫

8、情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、醫(yī)囑、 病程記錄等），并做好質(zhì)量檢查記錄。3. 對執(zhí)行十八項核心制度情況進行檢查。4. 對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。5. 定期分析評估本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改 意見報告科主任，協(xié)助科主任督促落實。6. 定期向院醫(yī)管科反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造 成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。九、質(zhì)控員職責1. 在科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評估和分析。相關(guān)科室質(zhì) 控員應(yīng)負責本科室計量、儀器的使用。2. 臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)

9、療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié) 助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各 種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提 出整改意見。3. 醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性， 報告單填寫規(guī)范， 各種儀器的標準校正， 維護是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，進行質(zhì) 控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。4. 質(zhì)控員定期向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整 改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。5. 向院醫(yī)管科匯報科室質(zhì)量管理運行情

10、況及質(zhì)控工作改進建議。 十、臨床科室具體質(zhì)量控制標準1. 嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵 守各項規(guī)章制度，加強對核心制度 18項的落實和貫徹執(zhí)行， 積極完成醫(yī)院下達的各項任務(wù)。2. 科主任和護士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責任人， 加強對科室的管理和全科人員的學(xué) 習培訓(xùn)工作。3. 住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求 : 按病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集 真實、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，診斷應(yīng)符合國家統(tǒng)一標準，符合國 際疾病分類編碼ICD-10要求。加強"三基"訓(xùn)練，培訓(xùn)覆蓋率和合格率分別為100%嚴格 三級醫(yī)師查房制度，下級

11、醫(yī)師書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病 歷由科主任查房討論，一周未確診的病歷組織院內(nèi)疑難病例論。4. 首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷 及分析內(nèi)容和診療計劃。邏輯推理性應(yīng)強。診療計劃合理。住院 30 天以上必須有住院階段 小結(jié)。住院超過 1 20天以上必須進行管理與評價，并制定相應(yīng)的管理措施。修改病歷必須 有上級醫(yī)師簽名， 疑難危重病例會診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。 病歷書寫合格 100%， 甲級病案書寫率90%無丙級病歷。5. 新入院病人，必須在 48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄，上級醫(yī)師查房應(yīng)有分 析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級

12、醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認。 72 小時內(nèi)完成科 主任查房記錄。根據(jù)患者的病情評估情況，經(jīng)治醫(yī)師制定適宜的診療方案后，必須由具有 高級職稱的精神科醫(yī)師負責評價與核準簽字。6. 出院各項記錄內(nèi)容完整無缺項，病案首頁上各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，病案首頁診斷填寫完整，主要診斷正確率應(yīng)達95%。7. 急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時到位。治療方案 應(yīng)安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，搶救治療 記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。8. 各科制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌 握預(yù)案并按其執(zhí)行。9. 科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。10. 醫(yī)囑書寫按處方管理辦法執(zhí)行，處方藥品通用名使用率達100%，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征11. 尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療 有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操