南京兒童醫(yī)院顱骨凹陷性骨折臨床路徑

1、顱骨凹陷性骨折臨床路徑（2016 年版 ）一、顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ ICD-10 ： S02.902 ） 行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù) （ ICD-9-CM-3 ：02.02-02.06） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范 -神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民軍醫(yī)出版社） 、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) （王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社） 、神經(jīng)外科學(xué) （趙 繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 臨床表現(xiàn)：（1）病史：多有頭部外傷病史；（2）頭皮血腫：在受力點(diǎn)有頭皮血腫或挫傷

2、；（3）局部下陷：急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷；（4）局灶性癥狀：當(dāng)骨折片下陷較深時(shí)，可刺破硬腦 膜，損傷及壓迫腦組織導(dǎo)致偏癱、 失語(yǔ)和 /或局灶性癲癇等相 應(yīng)癥狀。2. 輔助檢查：（ 1）頭顱 X 線(xiàn)平片：包括正位、側(cè)位和骨折部位切線(xiàn) 位平片，后者可顯示骨折片陷入顱內(nèi)深度；（ 2）頭顱 CT 掃描（含骨窗像或 3D 成像）：凹陷骨折 征象，平掃可除外有無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)異常；（3） 血常規(guī)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范 -神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民軍醫(yī)出版社） 、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) （王忠誠(chéng)主編，湖北科

3、學(xué)技術(shù)出版社） 、神經(jīng)外科學(xué) （趙 繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度1.5cm需行凹陷骨折整復(fù)術(shù)： 較固定的凹陷骨折， 采用凹陷四周鉆孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整復(fù)成形再?gòu)?fù)位固定，需向家屬交 待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2. 顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度0.5cm,同時(shí)存在局灶癥狀或引起顱內(nèi)壓增高者，需行凹陷骨折整復(fù)術(shù)：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整復(fù)成形再?gòu)?fù)位固定，需向家屬交待病情及圍術(shù) 期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3. 大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無(wú)明顯臨床癥狀，即使下陷較深仍可觀(guān)察，待充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù)；重要功

4、能 區(qū)的凹陷骨折，當(dāng)骨折片壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，如偏癱、 癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。4. 合并腦損傷或凹陷面積大，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、 CT 顯示中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位、出現(xiàn)腦疝征象者，行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)。5. 開(kāi)放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術(shù)清創(chuàng)及骨片清除術(shù)。6. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)， 應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)， 履行簽字手續(xù)， 并予嚴(yán)密觀(guān)察。7. 對(duì)于嚴(yán)密觀(guān)察、保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 征象應(yīng)行急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合 ICD-10 ：S02.902 顱骨凹陷性骨折疾病 診斷編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，

5、但在住院期間不需特 殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。3. 當(dāng)患者同時(shí)伴有其他疾病診斷，需要優(yōu)先于凹陷性骨 折處理者，不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（ 1-2 天）。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性 疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） ；（ 3）心電圖、胸部 X 線(xiàn)平片 （根據(jù)情況選擇 ）；（4）頭顱 CT 掃描 （含骨窗像 3D 重建）。2. 根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目：（ 1）頸部 CT 掃描、 X 線(xiàn)平片；（ 2）腹部 B 超；（3）頭顱核磁共振；（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

6、。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）（國(guó) 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）選擇用藥。根據(jù)傷口有無(wú)污染和 感染決定抗菌藥物使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 1-3 天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)方式：顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)置物：顱骨修復(fù)材料、硬腦膜修復(fù)材料、顱骨 固定材料等。4. 輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 4 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭 CT 、血常規(guī)。2.根據(jù)患者病情， 建議可選擇的檢查項(xiàng)目： 、頭頸部 MRI 、 胸腹部 X 線(xiàn)平片、腹部 B 超、肝腎功能、血電解質(zhì)。3. 術(shù)后用藥：止血藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，有嚴(yán)重腦挫裂傷者根據(jù)情況可使用抗

7、癲癇藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命 體征平穩(wěn)。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦 內(nèi)血腫、 腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓等， 嚴(yán)重者需要再次開(kāi)顱手術(shù)， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染，內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。3. 伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)二、顱骨凹陷性骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 顱骨凹陷性骨折(ICD-10 : S02.902)行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)(ICD-9-CM-3 :02.02

8、-02.06)?；颊咝彰?性別： _ 年齡： _ 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1日住院第2日主要診療工作病史采集，體格檢查病情告知如患兒病情重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師 完成病歷書(shū)寫(xiě)止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療上級(jí)醫(yī)師查看患者， 制訂治療方案，完 善術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)檢查向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù) 知情同意書(shū)止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：小兒神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食 止血藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)（必要時(shí)）、大便 常規(guī)（必要時(shí)）肝腎功能、卡式血型、凝血功能、感染性疾病篩 查心電圖、胸片（必要時(shí)） 頭顱

9、CT檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：小兒腦外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食止血藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日全麻下行凹陷性骨折整復(fù)術(shù) 禁食 備皮術(shù)前針主 工要 作護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估及宣教觀(guān)察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 遵醫(yī)囑給藥完成護(hù)理記錄遵醫(yī)囑給藥 生活護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3日（手術(shù)日）住院第4日 （術(shù)后第1天）住院第5日 （術(shù)后第2天）主要診療工作女排手術(shù)術(shù)后觀(guān)察神經(jīng)功能恢復(fù) 情況完成手術(shù)記錄及術(shù)后記 錄向患者及其家屬交待手 術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)臨床觀(guān)察神經(jīng)功能恢復(fù)情 況觀(guān)察切口敷料情況 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄臨床觀(guān)察神經(jīng)功能恢復(fù)

10、 情況傷口換藥，觀(guān)察傷口敷 料情況停用止血藥上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：小兒腦外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食止血藥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：小兒神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食止血藥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī) 囑血常規(guī)血生化頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：小兒神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑換藥主要護(hù)理工作觀(guān)察患者一般狀況及神 經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀(guān)察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征以及手術(shù)切 口有無(wú)滲血滲液 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 完成用藥及術(shù)后宣教 完成護(hù)理記錄觀(guān)察患者一般狀況及神經(jīng) 系統(tǒng)功能恢復(fù)情況根據(jù)患者病情需要完成護(hù) 理記錄觀(guān)察患者一般狀況及切 口情況根據(jù)患者病情需要完成 護(hù)理記錄病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第6日 （術(shù)后第3天）住院第7日 （術(shù)后第4天）臨床觀(guān)察神經(jīng)功能恢復(fù)情況確定患者能否出院觀(guān)察切口敷料情況向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查完成病程記錄日期主通知出院處要開(kāi)出院診斷書(shū)診完成出院記錄療工作重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：小兒神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥 臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院后復(fù)查，門(mén)診拆線(xiàn)主 工要