膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的階梯治療

1、骨性關節(jié)炎階梯治療敦煌市中醫(yī)醫(yī)院骨科何曉明敦煌市中醫(yī)院骨科簡介我院骨科成立于1997年，現(xiàn)有專業(yè)技術人員17人，其中高級職稱1人，中級職稱3人，初級職稱1人，護理人員12人，開放床位45張。目前開展骨折、脫位及退變手術，擬開展關節(jié)置換。我院疼痛治療最具特色，放射式?jīng)_擊波、小針刀、埋線針刀、三氧治療、手法正骨等。近年來我科發(fā)表論文20余篇，專著2部。2021/8/232021/8/242021/8/25治療 人口老齡化 未來十年為“骨關節(jié)病十年” 骨性關節(jié)炎指由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化，皸裂，潰瘍，脫失而導致的關節(jié)疾病。其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥，創(chuàng)傷與遺傳因素有關。 病理特點為關節(jié)軟骨破壞，軟

2、骨下骨硬化或囊性變，關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，滑膜增生，關節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無力等。骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎診治指南 2007版分類原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性 先天性先天性 局限性：髖臼發(fā)育不良局限性：髖臼發(fā)育不良 全身性：粘多糖病全身性：粘多糖病 代謝性：痛風、假性痛風代謝性：痛風、假性痛風 骨壞死骨壞死 各種關節(jié)炎后遺癥：各種關節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等、化膿性、血友病等2021/8/28必需重視對骨關節(jié)炎的診療必需重視對骨關節(jié)炎的診療2021/8/292021/8/210卒中卒中% 總致殘數(shù)總致殘數(shù)失明失明糖尿病糖尿病精神因素精神因素四肢僵

3、直四肢僵直聾啞聾啞呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管心血管背、脊柱背、脊柱關節(jié)炎關節(jié)炎 0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%2021/8/211骨關節(jié)炎的危險因素骨關節(jié)炎的危險因素年齡年齡60歲歲肥胖肥胖關節(jié)松弛關節(jié)松弛增加關節(jié)負荷增加關節(jié)負荷創(chuàng)傷創(chuàng)傷女性女性遺傳遺傳解剖學解剖學2021/8/2122021/8/213性別性別50歲以上女性OA多見女性肌力不足女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關：HRT后低OA發(fā)生率2021/8/214肥胖肥胖OA與體重指數(shù)有關。每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40；減肥可以降低OA

4、發(fā)生率BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關系。從18歲時BMI可以預測以后的WHR2021/8/215 典型的關節(jié)是由兩塊或兩塊以典型的關節(jié)是由兩塊或兩塊以上骨結構連接而成，具有關節(jié)面、上骨結構連接而成，具有關節(jié)面、關節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關節(jié)囊關節(jié)囊韌帶韌帶肌肉肌肉滑膜組織滑膜組織關節(jié)軟骨關節(jié)軟骨 23mm23mm厚厚 穩(wěn)定的膠元結構穩(wěn)定的膠元結構 局部可承受局部可承受 14mpa (15060014mpa (150600磅磅/ /吋吋2 2) ) 每年活動次數(shù)每年活動次數(shù) 約約2 2百萬次百萬次 終生軟骨與軟骨下骨不分離終生軟骨與軟骨下骨不分離關節(jié)軟骨的基本

5、結構軟骨分為四層淺表面淺表面 分兩層分兩層 無細胞層無細胞層 扁平橢圓軟骨細胞扁平橢圓軟骨細胞中層（過渡層）中層（過渡層） 細胞圓形，細胞圓形， 蛋白多糖高蛋白多糖高 膠原粗大膠原粗大深層（放射層）深層（放射層） 軟骨呈圓狀、軟骨呈圓狀、 柱狀排列柱狀排列 膠原纖維最粗，膠原纖維最粗， 蛋白多糖最高蛋白多糖最高鈣化層鈣化層 軟骨細胞小，軟骨細胞小， 軟骨處于鈣化基質(zhì)中軟骨處于鈣化基質(zhì)中軟骨單位(Chondron) 細胞旁膠原纖維網(wǎng)細胞旁膠原纖維網(wǎng)+ +軟骨細胞軟骨細胞+ + 蛋白多糖復合物是基本力學單元蛋白多糖復合物是基本力學單元和代謝單元和代謝單元II硫硫關節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺

6、激是骨關節(jié)炎疼痛的主要原因疼痛也來自于關節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關節(jié)周圍肌肉痙攣、關節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等全膝關節(jié)的概念2021/8/2232021/8/224緩慢緩慢 進行性進行性 反復發(fā)作疼痛反復發(fā)作疼痛關節(jié)腫脹關節(jié)腫脹 變形變形n 關節(jié)僵硬關節(jié)僵硬 活動受限活動受限伴繼發(fā)性滑膜炎伴繼發(fā)性滑膜炎2021/8/225膝關節(jié)癥狀膝關節(jié)疼痛、酸軟，以上下樓活動時明顯。晚期出現(xiàn)關節(jié)活動受限、肌肉萎縮關節(jié)腫大，膝內(nèi)外翻等畸形。2021/8/226髖關節(jié)腹股溝區(qū)，轉子區(qū)、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出現(xiàn)大腿遠端或膝部疼痛早期無不適，內(nèi)旋和外展時疼痛加重關節(jié)障礙出現(xiàn)的先后順序為內(nèi)旋、外展、內(nèi)收

7、和屈曲。伴有股四頭肌的萎縮。站立時軀干向患側傾斜。男性多于女性單側多于雙側2021/8/227Heberden 結節(jié)結節(jié) 遠端指間關節(jié)纖維關節(jié)囊小遠端指間關節(jié)纖維關節(jié)囊小的膠樣囊腫，組織突出的膠樣囊腫，組織突出 多個關節(jié)可同時受累多個關節(jié)可同時受累 45歲后出現(xiàn) 女：男 10：1 女性為顯性遺傳 病理以軟骨過度增生為主。 近端指間關節(jié)Bouchahard結節(jié) 侵蝕炎癥性骨關節(jié)炎，累及遠端和近端的指間關節(jié)，發(fā)作性疼痛。關節(jié)間隙消失，骨贅生成及軟骨下骨硬化，關節(jié)變形，晚期因關節(jié)強直而疼痛消失。2021/8/228第一腕掌關節(jié)和第一跖趾關節(jié)均常見關節(jié)腫脹、疼痛，局部壓痛，嚴重時關節(jié)受阻。膝關節(jié)骨性關

8、節(jié)炎診斷標準膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準1、近一個月反復膝關節(jié)疼痛2、X線顯示關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關節(jié)端骨贅形成。3、關節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細胞40歲5、晨僵15分鐘6、活動時有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以確診2021/8/230屈曲攣縮內(nèi)翻畸形屈曲攣縮內(nèi)翻畸形2021/8/2322021/8/2332021/8/234目的治療緩解疼痛緩解疼痛 減輕炎癥 延緩軟骨退化 改善功能改善功能 矯正畸形 減輕殘疾2021/8/236關節(jié)腔內(nèi)注射激素關節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)透明質(zhì)酸酸表面用止痛藥物表面用止痛藥物2021/8/237治療目前的治療方法非藥物治療 物

9、理治療、有氧鍛煉、肌肉訓練、延展活動、體重控制、輔助支具 藥物治療 改善癥狀藥物、改善結構藥物 手術治療 關節(jié)鏡、關節(jié)軟骨修復術、截骨術、人工關節(jié)置換2021/8/2392021/8/2402021/8/2412021/8/2422021/8/2432021/8/2442021/8/2452021/8/2462021/8/2472021/8/248治療結合HSS評分和X線表現(xiàn)相對分為五級不同級別確定不同治療方案2021/8/249治療一級一級根據(jù)癥狀，主要選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委熖弁?HSS評分（80） 藥物治療目前常用的藥物治療方法改善癥狀的藥物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻

10、醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 改善結構的藥物 雙醋瑞因，硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖 關節(jié)內(nèi)注射藥物 透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素2021/8/2512021/8/252慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 30級：級： 無痛無痛1級級(輕度輕度)：疼痛可忍受，睡眠不受干擾：疼痛可忍受，睡眠不受干擾2級級(中度中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級級(重度重度)：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴重干擾可伴有：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠

11、受到嚴重干擾可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位植物神經(jīng)紊亂或被動體位關注關注中度以上疼痛標志：中度以上疼痛標志：睡眠受到干擾睡眠受到干擾！2021/8/2532021/8/254水楊酸類阿司匹林苯胺類對乙酰氨基酚非那西林有機酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類（酪酸）消炎痛舒林酸昔康類美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬布洛芬( (芬必得芬必得 ) )雙氯芬酸昔布類昔布類塞來西布塞來西布NSAIDs非選擇性非選擇性NSAIDs選擇性NSAIDs洛芬類洛索洛芬鈉2021/8/255n抑制COX-1和COX-2 同功酶，從而抑制 前列腺素生成1n抗炎、止痛1n具有非麻醉品安全性1n有效減輕運動疼痛1n胃腸道

12、反應較嚴重和抗血小板凝集1n封頂效應2n腎功能不全和/或重度脫水患者須謹慎使用2n心臟毒性32021/8/2562021/8/2572021/8/258n補充軟骨基質(zhì) 減緩軟骨降解n減少分解代謝酶活性 (如基質(zhì)金屬蛋白酶）n促軟骨特異性型膠原合成n逆轉白細胞介素(IL-1)對軟骨代謝的不良影響n刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用n可阻止膝OA發(fā)展n不良反應少n起效慢，需長期服用n治療劑量 1500mg/日n遠期療效需進一步研究n糖尿病患者及糖耐受性差的人應慎用常用藥物： 硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖 鹽酸氨基葡萄糖鹽酸氨基葡萄糖 對乙酰氨基酚氨基葡萄糖對乙酰氨基酚氨基葡萄糖2021/8/2592

13、021/8/260改善結構的藥物國外最新研究結果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病關節(jié)的關節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對照組則顯著狹窄；同時WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會迅速消失，而是維持相當長的一段時間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關節(jié)炎的進展。l Reginster Y-J et al. Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial. The Lancet, Vol357, Ja

14、n 27, 2001, P251-256.l Tim McAlindon. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a new era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P2472021/8/261n影響神經(jīng)肽物質(zhì)的釋放、合成和儲藏n鎮(zhèn)痛，抗炎，止癢n關節(jié)痛1周起效n可減少NSAIDs用量n聯(lián)合康復和非手術治療（透熱療法、針灸、經(jīng)皮電刺激、電磁脈沖等）n燒灼感 刺痛感n只用于完整皮膚n勿與眼睛粘膜接觸n不建議大面積使用和熱敷全球治療骨性關節(jié)炎的用藥趨勢全球治療骨性關節(jié)炎的用藥趨勢 國外在骨性關節(jié)炎治療中，外用劑型已成為

15、一種較為普遍的使用方法國外在骨性關節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法UMMC Audit research ,2000.口服劑型與外用劑型的比例口服劑型與外用劑型的比例多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量產(chǎn)生協(xié)同作用產(chǎn)生協(xié)同作用, ,增強對傷增強對傷害感受的抑制害感受的抑制減輕每種藥物的不良反應減輕每種藥物的不良反應 Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203. 阿片類阿片類NSAIDs對乙酰氨基酚對乙酰氨

16、基酚辣椒堿辣椒堿神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯作用增強作用增強2021/8/2642021/8/265n潤滑及緩沖應力n充當填充劑和擴散屏障n清除功能n保護關節(jié)軟骨n改善滑液功能 發(fā)揮潤滑作用 增加活動范圍n緩解關節(jié)疼痛n保護性屏障n癥狀緩解數(shù)周至數(shù)月n和病情程度有關 (早期、輕型的骨關節(jié)炎)n遠期療效存在爭論2021/8/266n抑制炎癥反應n減輕紅腫熱痛Rheumatology Secrets, 2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR常用：常用：得寶松得寶松 去炎松去炎松 曲安奈德曲安奈德2021/8/2672021/8/2682021/8/269不

17、明確原因關節(jié)軟骨的炎癥軟骨基質(zhì)的損害疼痛關節(jié)功能的喪失活動靈活緩沖關節(jié)變形NSAIDCOX-2透明質(zhì)酸納氨基葡聚糖（軟骨基質(zhì)的一部分）安必丁安必丁作用方式從疾病源頭入手透明質(zhì)酸納治療癥狀嚴重、藥物治療無效或失效可考慮外科手術治療治療手術目的 清除關節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體清除關節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒和磨損顆粒 矯正關節(jié)和肢體力線或畸形矯正關節(jié)和肢體力線或畸形 增強關節(jié)的穩(wěn)定性增強關節(jié)的穩(wěn)定性 修復關節(jié)缺損修復關節(jié)缺損 重建毀損關節(jié)重建毀損關節(jié)治療二級二級選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，關節(jié)鏡檢、關節(jié)軟骨修復組織工程化軟骨移植應用于臨床尚有較長的路要走疼痛 HSS評分（ 6080） 治療三級三級選擇適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，截骨術、單髁置換脛骨高位截骨優(yōu)良率2年97%、5年85%、10年6