無創(chuàng)呼吸機(jī)使用知識分析

1、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用基本知識 機(jī)械通氣機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害的目的。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。 機(jī)械通氣的方式 有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV） 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV） 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasiv

2、e positive pressure ventilation，NPPV） 定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣。無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP) BiPAP BiPAP為一新型通氣方式。19891989年由美國偉康公司推出。NPPV適應(yīng)癥 COPD的呼衰 重癥哮喘 睡眠呼吸暫停綜合癥 急性肺水腫、ARDS 麻醉、術(shù)后的通氣支持 拔管后的呼吸支持 神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通氣障礙NPPV禁忌證 誤吸危險性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙

3、等； 心跳或呼吸停止； 面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)； 上呼吸道梗阻等。 NPPV相對禁忌證 無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者； 嚴(yán)重低氧血癥； 嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等； 腸梗阻； 近期食道及上腹部手術(shù)。 實(shí)施方法-評估 合作能力 神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力 氣道保護(hù)能力 分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng) 血流動力學(xué) 穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；患者的教育 與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的

4、；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法， 面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素： 面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣。 面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。 因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于

5、面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性。 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應(yīng)用NPPV時可更換或交替使用鼻罩。 推薦意見：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩。體位 首次使用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮,消除心理與情緒因素，有助于提高依從性和應(yīng)急能力。讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。 呼吸機(jī)與患者的連接 連接的舒適性、密封

6、性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié) 常用NPPV通氣模式包括： 持續(xù)氣道正壓（CPAP）、 壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、 比例輔助通氣（PAV）、 壓力支持通氣+呼氣末正

7、壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。 壓力設(shè)置 如何為患者設(shè)定個體化的合理治療參數(shù)十分重要。 壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從24cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從48cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。 壓力設(shè)置監(jiān)測內(nèi)容 一般生命體征 一般狀態(tài)、神志等 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌

8、活動、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等 循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等 通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等 血?dú)夂脱躏柡投?SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等在NPPV初期應(yīng)鼓勵患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善 若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失?。翰∏槊黠@惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；患者嚴(yán)重不耐受；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；意識狀態(tài)惡化。 對于NPPV有效者何時停機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)

9、定即可考慮逐漸撤離NPPV。 總的來說，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時間的方法撤離。 無創(chuàng)正壓通氣在患者撤機(jī)中的臨床價值 縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間,減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機(jī)而無法耐受截然脫機(jī). 若能在保證通氣效果的前提下,盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間,將有助于減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，這就使采取NPPV輔助撤機(jī)成為實(shí)際需要。無創(chuàng)正壓通氣在患者撤機(jī)中的臨床價值 提供正壓通氣支持，避免再插管 NPPV與IPPV的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道,而兩者的正壓通氣

10、原理則是相同的，與IPPV時相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換100。因此,可以將機(jī)械通氣的治療作用分為兩個方面:人工氣道的治療作用(引流氣道分泌物、防止誤吸、保證有力的呼吸支持)和呼吸機(jī)的正壓通氣作用。由于NPPV技術(shù)引入急性呼吸衰竭的治療,使建立人工氣道和行正壓通氣不再必然聯(lián)系在一起,這使采取NPPV輔助撤機(jī)在技術(shù)上成為可能。成功實(shí)施NPPV輔助撤機(jī) 病情評估，IPPV與NPPV切換點(diǎn)的把握，NPPV的規(guī)范操作。NPPV優(yōu) 點(diǎn)NPPV缺點(diǎn)（無人工氣道） NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法 1) 嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或

11、張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法 2) 誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法 3) 口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。NP

12、PV常見不良反應(yīng)及防治方法 4) 面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因為長時間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型。NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法 5) 排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法 6) 恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受N