難治性終末期心力衰竭的最新治療措施

1、難治性終末期心力衰竭的最新治療措施難治性終末期心力衰竭的概念A(yù)CC/AHA 將心力衰竭分為A、 B、 C、 D 四個(gè)階段，其中D 階段是 心力衰竭的嚴(yán)重階段，稱為終末期心力衰竭或難治性心力衰竭。歐洲心血管病協(xié)會(huì)(ESC厭于晚期心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)也定為 NYHA心功能III或IV級(jí)，有急性心力衰竭發(fā)作或住院，嚴(yán)重心功能不全客觀指標(biāo)及體能嚴(yán)重受損指標(biāo)等。難治性終末期心力衰竭的概念是心力衰竭治療方面的悲觀反映，是患者被動(dòng)無(wú)奈地接受這個(gè)進(jìn)行性惡化的病理過(guò)程直到死亡的過(guò)程。此類患者往往表現(xiàn)為雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，反復(fù)住院、精神萎頓、腎功能減退，增加利尿劑劑量后仍存在復(fù)發(fā)或持續(xù)性血容量超負(fù)荷, 減少

2、 ACEI/ARB 及 p 受體阻滯劑用量后仍存在低血壓, 并伴有活動(dòng)量、極度無(wú)力，這一階段即為難治性心衰的終末階段。難治性終末期心力衰竭的評(píng)估在確定患者難治性終末期心力衰竭時(shí), 決定和調(diào)整治療前需要全面地評(píng)估:心力衰竭的診斷是否正確；評(píng)價(jià)心力衰竭的類型，是泵衰竭為主抑或是以容量負(fù)荷過(guò)重為主：是左心或右心衰竭，還是全心衰竭；是 H F-PEF 還是HF -REF ;積極尋找心力衰竭的可能病因，如：缺血性或非缺血性心力衰竭、心肌炎或其他；認(rèn)真分析可能的誘因，如： 缺血、感染、飲食不當(dāng)或勞累；評(píng)價(jià)患者的生活方式和自我管理狀況，如：如何限制鈉水、監(jiān)測(cè)體重等；患者對(duì)藥物治療的依從性，以及詳細(xì)評(píng)價(jià)患者既

3、往心力衰竭藥物治療是否合理等。治療的決策與制定傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療包括強(qiáng)心、利尿、 擴(kuò)血管；新的以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的 標(biāo)準(zhǔn)治療 包括：（1 ） ACEI/ARB. p 受體阻滯劑改善預(yù) 后；（2 ）利尿劑、強(qiáng)心藥物緩解癥狀；（ 3 ）必要時(shí)加用血管活性藥物降低心臟負(fù)荷特別是后負(fù)荷。但進(jìn)入難治性終末期的心力衰竭，由 于神經(jīng)內(nèi)分泌抑制已無(wú)法改善心臟重構(gòu)，神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑退居于改善血流動(dòng)力學(xué)和生活質(zhì)量之后。難治性終末期心力衰竭的非藥物治療方案，包括高危心臟手術(shù)（冠狀動(dòng)脈，瓣膜和心包疾?。?經(jīng)皮介入治療（冠狀動(dòng)脈，瓣膜） ， 起搏器 （ CRT 和 /或 ICD ） ,短期機(jī)械循環(huán)支持, 正性肌力

4、藥，腎臟替代治療，心臟移植和機(jī)械循環(huán)支持等。多數(shù)晚期心力衰竭患者手術(shù)難以達(dá)到改善心功能的目的，手術(shù)本身及相關(guān)并發(fā)癥可導(dǎo)致長(zhǎng)期致殘，甚至死亡。晚期心力衰竭患者介入治療可能發(fā)生造影劑腎病， 急性卒中；瓣膜介入術(shù)后因心臟擴(kuò)大相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的存在對(duì)來(lái)不良預(yù)后。短期機(jī)械循環(huán)支持只用于急性血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定疾病如爆發(fā)性心肌炎或AMI 后，也可用于等待心臟移植或持久性循環(huán)支持患者。心臟移植可根本改變患者的心力衰竭臨床過(guò)程 , 但需要承受可能帶來(lái)的危險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)。永久性植入機(jī)械循環(huán)裝置導(dǎo)致患者的依賴性，有發(fā)生感染，卒中并發(fā)癥的危險(xiǎn)。難治性終末期心力衰竭的治療決策制定是復(fù)雜的權(quán)衡過(guò)程，必須權(quán)衡各種干預(yù)的利弊。醫(yī)

5、療團(tuán)隊(duì)必須熟悉上述治療方案的適應(yīng)證和禁忌癥，并進(jìn)行充分的討論。對(duì)適合上述特殊治療方案的患者，需充分告知患者治療的風(fēng)險(xiǎn)和受益。在實(shí)施中醫(yī)生和患者共同對(duì)多種合理的醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行選擇確?；颊叩囊獬Ｒ?guī)處理和藥物治療( ) 控制液體潴留患者的癥狀常與鈉、水潴留有關(guān), 因此，控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵。(1 )限水、限鈉，限制總液體攝入量每天為1.5 -2.0L, 有助于減輕心力衰竭癥狀，重度心力衰竭合并嚴(yán)重低鈉血癥(血清鈉130 mmol/L )患者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)限制水的攝入量。同時(shí)，中、重度心力衰竭患者應(yīng)限制每日鈉攝入量 2.0 g (1 g鈉相當(dāng)于2.5 g氯化鈉)，但注意尿量 較多時(shí)適當(dāng)限鈉，以避免發(fā)生

6、低鈉血癥。（ 2 ） 利尿劑，利尿劑是唯一能夠充分控制和有效消除液體潴留的藥物, 恰當(dāng)使用利尿劑是改善血流動(dòng)力學(xué)異常、減輕心力衰竭癥狀的基石。指南推薦 , 有液體潴留證據(jù)的所有心力衰竭患者均應(yīng)給予利尿劑，并根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑治療效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。常用利尿劑包括祥利尿劑和嚷嗪類利尿劑。首選祥利尿劑，如聯(lián)塞米、托拉塞米或布美他尼，特別適用于有明顯液體潴留的患者。臨床推薦使用劑量為160mg/d （中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014 ）。唾嗪類利尿劑 僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。氫氯 Q 塞嗪 100mg/d 已

7、達(dá)到最大效應(yīng), 再增量也無(wú)效。終末期心力衰竭患者常合并低鈉血癥, 抗利尿劑激素異常分泌是其重要機(jī)制之一。新型利尿劑托伐昔坦是血管加壓素V2 受體拮抗劑，具有只排水不利鈉的作用，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳的頑固性水腫、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者。利尿劑不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥、激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、低血壓和氮質(zhì)血癥。發(fā)生低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)分缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥。利尿劑抵抗：心力衰竭進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終增加劑量也無(wú)反應(yīng)，即出現(xiàn)了利尿劑抵抗。其機(jī)制與 Henle氏祥遠(yuǎn)端對(duì)鈉鹽的 重吸收增加、同時(shí)合用其他藥物，所有的非角體抗炎藥物，包括阿司

8、匹林，都能降低A尿效力；隨著血管擴(kuò)張劑的劑量增加，所致的血管內(nèi)容量的顯著降低，是利尿抵抗的最為常見(jiàn)的原因。另外，心臟衰竭時(shí)降低后負(fù)荷常用的各種血管擴(kuò)張劑能使腎血流降低，從而導(dǎo)致利尿效力的下降。利尿劑抵抗的治療措施包括：較大劑量速尿持續(xù)輸注(如速尿 40 60mg靜脈推注后, 5 10mg/h 靜脈泵入維持)速尿最大日劑量為1g。 聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶堿，可增加腎臟血流, 低蛋 白血癥時(shí)給予輸注白蛋白均可提高利尿的效果。不同利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用，在應(yīng)用祥利尿劑的基礎(chǔ)上加用嚷嗪類利尿劑可以有效的增強(qiáng)利尿效果，因?yàn)槿锣侯惱騽┱米饔糜谶h(yuǎn)曲小管，因此會(huì)增加鈉鹽的排出，而 且長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)防

9、止遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞的肥大增生，兩種利尿劑合用的作用是協(xié) 同的。( 二 ) 靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑正性肌力藥(1 )多巴胺：小劑量 2 pg/ ( kg-min )主要興奮腎血管、腸系膜血管等的多巴胺受體，擴(kuò)張血管, 尤其是擴(kuò)張腎臟入球小動(dòng)脈，使腎血流量增加，發(fā)揮利尿作用；中等劑量 210 pg/( kg-min ) 直接 興奮心臟的p受體，增強(qiáng)心臟收縮力，發(fā)揮正性肌力作用；大劑量10 pg/ ( kg*min )二激動(dòng)外周血管c? 體，收縮血管，增加外周阻力，主要具有升壓作用。用法：小劑量 1 2 pg/ ( kg-min ) 起始，根據(jù)病情逐步調(diào)節(jié) ， 最大劑量為20 pg/( kg*m

10、in ) o(2) 多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可以增加心輸出量，改善外周組織灌注, 有助于緩解心力衰竭癥狀：對(duì)于重癥心力衰竭患者, 連續(xù)靜脈應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可增加死亡率。用法:2.5-10 |jg/( kg-min ) 靜脈滴注，一般持續(xù)用藥時(shí)間為3 7 天。使用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括心律失常、心動(dòng)過(guò)速。正在使用p 受體阻滯劑的患者不推薦使用多巴胺和多巴酚丁胺。(3 )米力農(nóng)：首劑25 75 pg/kg靜脈注射( 10分鐘)，繼以0.250 0.750 pg ( /kg*min ) 靜脈滴注。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括低血壓和心律失常，OPTIME - CHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。(4

11、)左西孟旦：是一種鈣離子增敏劑, 通過(guò)結(jié)合心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白 C 促進(jìn)心肌收縮， 通過(guò)介導(dǎo)ATP 敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用，因此具有強(qiáng)心、擴(kuò)血管雙重作用。其正性肌力作用獨(dú)立于r腎上腺素能刺激，可用于正接受p受體阻滯劑治療的患者。該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺, 可使心力衰竭患者的BNP 水平明顯下降。用法：首次劑量為624pg/kg靜注，0.05pg(/Kg.min)靜脈滴 注24小時(shí)。收縮壓 100 mmHg患者不需負(fù)荷劑量，直接使用維持劑量z防止發(fā)生低血壓。血管擴(kuò)張劑此類藥物可以降低左/右心室充盈壓和全身血管阻力，降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。但目前尚無(wú)證據(jù)表明

12、血管擴(kuò)張劑可以改善患者預(yù)后。收縮壓是評(píng)估此類藥物是否適宜使用的重要指標(biāo)。收縮壓,110mmHg的患者可安全使用，收縮壓為90 110 mmHg 應(yīng)慎用，收縮壓 v 90mmHg 時(shí)禁用。常用的血管擴(kuò)張劑包括硝酸酯類藥物( 如硝酸甘油 ) 、硝普鈉以及rh-BNP 等。(1 ) 硝酸酯類藥物：在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧量的情況下能減輕肺淤血，特別適用于 ACS伴心力衰竭患者。用法：硝酸甘油：靜脈滴注，起始劑量為5 10 pg/min ，每 5 10 分鐘增加5? 10 pg/min ，最大劑量一般為 200 pg/min ; 或高血壓患者降低30 mmHg ) 。一般不推薦連續(xù)靜脈滴注超

13、過(guò) 48 小時(shí) , 避免產(chǎn)生耐藥。該藥的特點(diǎn)是較小劑量時(shí)主要改善冠狀動(dòng)脈血流，大劑量時(shí)則擴(kuò)張全身血管，改善患者全身血流動(dòng)力學(xué)異常狀態(tài)，低血壓患者應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。(2 ) 硝普鈉：適用于急性左心衰竭、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的心力衰竭患者。用法：靜脈滴注，起始劑量為10 pg/min , 每 5? 10 分鐘增加 10 pg 直至達(dá)到所需治療效果，最大劑量為200 300 pg/min 。硝晉鈉降壓作用強(qiáng)，應(yīng)用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者的血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整合適的維持劑量。療程一般不推薦超過(guò)72 小 時(shí)。應(yīng)用時(shí)需注意避光，用棕色容器或輸液管輸注，配好的溶液放置一般不要超過(guò)24 小時(shí)。老年人大

14、劑量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)易產(chǎn)生精神癥狀。應(yīng) 注意避免11酸鹽中毒。(3) rh-BNP : 藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，降 低心臟前、后負(fù)荷；促進(jìn)鈉排泄和和良好的利尿作用；降低PCWP 和 肺動(dòng)脈壓，改善血流動(dòng)力學(xué)，緩解患者呼吸困難的癥狀。目前尚未證據(jù)表明該藥可以改善患者預(yù)后，對(duì)腎功能也無(wú)不良影響，推薦用于急性失代償性心力衰竭患者。用法：負(fù)荷劑量為1.5? 2.0 pg/kg 緩慢靜脈注射，繼以 0.01 pg/ ( kg*min ) 靜脈滴注，血壓偏低患者也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注，療程一般為3 天。(4) 重組人松弛素- 2 : 是一種新型血管活性肽激素, 具有擴(kuò)張血管、減輕心

15、臟負(fù)荷、增加心輸出量及腎血流量等多種生物學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。 RELAX-AHF研究表明：靜脈滴注該藥 48小時(shí)速度為30 p g/( kg-h )治療急性心力衰竭。 已有證據(jù)表明：該藥可以緩解患者呼吸困難癥狀，降低心力衰竭惡化病死率， 耐受性和安全性良好。更多的相關(guān)研究正在進(jìn)行中。需注意下列情況應(yīng)慎用或禁用血管擴(kuò)張劑：收縮壓90 mmHg ,或持續(xù)低血壓伴癥狀,尤其腎功能不全患者 , 應(yīng)避免重要臟器灌注減少；嚴(yán)重阻塞性心臟瓣膜病, 如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病患者, 可能出現(xiàn)顯著低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜使用, 可能造成 心輸出量明顯降低。心衰末期常見(jiàn)癥狀常由心室填充壓過(guò)高所致，利尿

16、劑與血管舒張藥可緩解患者癥狀， 提高患者生活質(zhì)量。此類藥物往往會(huì)降低血壓并減少疾病終末期的大腦及內(nèi)臟灌注，而月井苯噠嗪和/ 或硝酸酯類藥物則可繼續(xù)使用以緩解充血癥狀,局部或舌下硝酸酯對(duì)緩解吞咽困難者的呼吸困難癥狀尤其有效。( 三 ) 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用神經(jīng)激素干預(yù)已無(wú)法改變心衰末期患者的心室重構(gòu)，ACEI/ARB及口受體阻滯劑能夠降低腎血流量及尿量，ACEI 易致低血壓和腎功能不全， 3 受 體阻滯劑易弓I 起心衰惡化。此類患者對(duì)ACEI 和 p 受體阻滯劑耐受性差，如果嘗試應(yīng)用，必須從極小劑量開(kāi)始。心臟棚戒輔助治療難治性終末期心力衰竭患者經(jīng)去除誘因、調(diào)整生活方式（限水、限鈉）及優(yōu)化抗心力

17、衰竭藥物治療后”若仍不能控制癥狀或病情持續(xù)惡化 , 則需 考慮采用非藥物治療措施。如嚴(yán)重水腫，利尿劑效果不佳, 則可以采用超濾療法；如同時(shí)伴腎衰竭，肌乾水平明顯升高，可采取透析模式的超濾治療，對(duì)于終末期患者的頑固性水腫合并或不合并腎衰竭具有積極的治療效果。注意：在治療過(guò)程中, 為保持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，多采用持續(xù)、小脫水量的方法。如發(fā)生嚴(yán)重泵衰竭，甚至心源性休克，則可選擇應(yīng)用機(jī)械循壞支持，常用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（ IABP ） ,主要用于缺血性心 力衰竭、心源性休克患者，已取得較好的效果。然而，也有研究表明較常規(guī)方法 ,IABP 并未顯示出優(yōu)勢(shì)。體外膜肺氧合是一種比較方便的輔助方 式，對(duì)全心衰竭，特別是右心衰竭為主的患者更加適用，能夠減輕肺循環(huán)的負(fù)擔(dān)， 同時(shí)增加體循環(huán)的前向血流，達(dá)到維持循環(huán)的目的。其他左心室輔助裝置，如 Heart Mate 口， Heart Ware 等左心階段性輔助裝置, 以及一些