機(jī)械通氣的并發(fā)癥

1、機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥內(nèi)部培訓(xùn)用2018年9月12021/8/14機(jī)械通氣的并發(fā)癥人工氣道相關(guān)并發(fā)癥人工氣道相關(guān)并發(fā)癥:導(dǎo)管易位、氣道損傷、人工氣道梗阻、氣道出血導(dǎo)管易位、氣道損傷、人工氣道梗阻、氣道出血?dú)夤芮虚_常見并發(fā)癥，包括氣管切開常見并發(fā)癥，包括早期、后期并發(fā)癥早期、后期并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI、 VAP、氧中毒、呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全、氧中毒、呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響心血管系統(tǒng)、腎功能、消化系統(tǒng)功能、腦功能心血管系統(tǒng)、腎功能、消化系統(tǒng)功能、腦功能使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥使用鎮(zhèn)靜劑與肌

2、松劑相關(guān)的并發(fā)癥22021/8/14人工氣道相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管易位：導(dǎo)管易位：插管過深或固定不佳均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管插管過深或固定不佳均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管插管過深易進(jìn)入右主支氣管可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸插管過深易進(jìn)入右主支氣管可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸音減弱并叩診濁音則提示肺插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸音減弱并叩診濁音則提示肺不張；呼吸音減低伴叩診呈鼓音則提示氣胸，發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，不張；呼吸音減低伴叩診呈鼓音則提示氣胸，發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時(shí)攝同時(shí)攝X 線胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置線胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置32021/8/14 氣道損傷：氣道損傷：困難插管和急診插管容

3、易損傷聲門和聲帶，長(zhǎng)期氣管插管可以困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長(zhǎng)期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常、氣道松弛導(dǎo)致聲帶功能異常、氣道松弛注意插管時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，留管時(shí)間盡可能縮短，可減少類注意插管時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，留管時(shí)間盡可能縮短，可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生似并發(fā)癥的發(fā)生氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管致氣管黏膜缺血、壞死，氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管致氣管黏膜缺血、壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，監(jiān)測(cè)氣囊壓力使之低于力過高，監(jiān)測(cè)氣囊壓力使之低于25 cmH2O能減少這類并發(fā)癥能減少這類并發(fā)癥42

4、021/8/14 人工氣道梗阻人工氣道梗阻: 常見原因有：常見原因有：導(dǎo)管扭曲氣囊疝出嵌頓于導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口痰栓或異物阻塞管道管道塌陷管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管52021/8/14防止氣道梗阻措施：認(rèn)真護(hù)理、密切觀察、及時(shí)更換管道及有效人工氣道護(hù)理, 對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置，抽出氣囊內(nèi)氣體，試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道62021/8/14 氣道出血：氣道出血：建立人工氣道 的患者若出現(xiàn)氣道出血，特別是大出血時(shí)，需緊急處理氣道出血的常見原因包括氣道抽吸、氣道腐蝕等，

5、一旦發(fā)生，應(yīng)針對(duì)原因及時(shí)處理72021/8/14 氣管切開常見并發(fā)癥：氣管切開常見并發(fā)癥：與氣管插管相比, 氣管切開具有下列許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及引流呼吸道分泌物附加阻力低，而且易于實(shí)施呼吸治療能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理患者耐受性好82021/8/14早期并發(fā)癥：指氣管切開早期并發(fā)癥：指氣管切開24 h 內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括: 出血：出血部位可能來自切口和氣管壁氣管切開部位過低，如損傷無名動(dòng)脈則可引起致命性大出血切口的動(dòng)脈性出血需打開切口行手術(shù)止血非動(dòng)脈性出血可通過油紗條等壓迫止血, 一般24 h 內(nèi)可改善92021/8/14氣胸：胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見

6、于兒童、肺氣腫、COPD 患者空氣栓塞：較為少見，與氣管切開時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)。平臥位氣切有助于防止空氣栓塞皮下氣腫和縱隔氣腫: 較常見?？赡馨榘l(fā)張力性氣胸, 需密切觀察102021/8/14后期并發(fā)癥：指氣管切開后期并發(fā)癥：指氣管切開24 48 h 后出現(xiàn)的并發(fā)癥后出現(xiàn)的并發(fā)癥, 發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)40%。主要包括。主要包括:切口感染氣管切開后期出血：與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)。當(dāng)切口偏低或無名動(dòng)脈位置較高時(shí), 感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無名動(dòng)脈破裂出血，為致死性并發(fā)癥112021/8/14氣道梗阻：原因有氣管切開管被黏稠分泌物附著或形成結(jié)痂氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端氣管切開管遠(yuǎn)端開口頂住

7、氣管壁肉芽組織增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻一旦發(fā)生，可能危及生命，需緊急處理一旦發(fā)生，可能危及生命，需緊急處理122021/8/14吞咽困難：與氣囊壓迫食道或管道對(duì)軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)，氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解氣管食管瘺：主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)氣管軟化：見于氣管壁長(zhǎng)期壓迫、氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性132021/8/14正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI：包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷：包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者

8、生命，必須立即處理142021/8/14容積傷指過大的EILV對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫萎陷傷指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷, 激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷, 其對(duì)VILI的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響152021/8/14以上不同類型的VILI相互聯(lián)系、相互影響, 不同原因呼衰患者可產(chǎn)生不同程度的損傷為了避免和減少V IL I 的發(fā)生，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)避免高VT和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過30 35 cmH2O , 以避免氣壓傷和容積傷，同時(shí)設(shè)定合適的PEEP，以預(yù)防萎陷傷162021/8/14VAP：VA

9、P在機(jī)械通氣在機(jī)械通氣48 h 后發(fā)生后發(fā)生文獻(xiàn)報(bào)道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生VAP的主要原因一旦發(fā)生VAP，會(huì)明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，顯著增加病死率172021/8/14明確VAP的危險(xiǎn)因素將有助于預(yù)防VAP的發(fā)生高齡、高APACHE評(píng)分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS) 9分、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為VA P 的高危因素措施：機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌證時(shí)應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過長(zhǎng)和程度過深，避免誤吸，盡早撤機(jī)，以減少VAP的發(fā)生182021/8/14氧中毒：氧中

10、毒即長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損氧中毒：氧中毒即長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷傷FiO2 越高，肺損傷越重目前尚無FiO2 為0.50引起肺損傷的證據(jù), 即可認(rèn)為FiO2為0.50是安全的當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸入高濃度氧時(shí), 應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入, 盡量使FiO2不超過0.60192021/8/14呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全：特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全：特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降過程中膈肌收縮能力下降大約1%5%的機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難, 其原因很多, 其中呼吸肌無力和疲勞是重要原因之一動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，機(jī)械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全臨床上多種因素（休克、全身性感染、營(yíng)養(yǎng)

11、不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可導(dǎo)致膈肌功能不全，診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難202021/8/14保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。研究表明，實(shí)施CV時(shí)，膈肌肌電圖顯示肌肉活動(dòng)減少，且具有時(shí)間依賴性，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全212021/8/14機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致肌病的發(fā)生可以導(dǎo)致肌病的發(fā)生患者肌肉活檢顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞, 以及肌纖維中空泡形成機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素, 以免加重膈肌功能不全222

12、021/8/14總之，呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全可導(dǎo)致撤機(jī)困難總之，呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全可導(dǎo)致撤機(jī)困難, 延長(zhǎng)機(jī)械通氣和住院時(shí)間，使機(jī)械通氣患者盡可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣和住院時(shí)間，使機(jī)械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強(qiáng)保留自主呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強(qiáng)度和耐力，同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼度和耐力，同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能吸肌功能232021/8/14對(duì)肺外器官功能的影響心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)的影響：的影響：低血壓與休克：胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，CO和血壓降低機(jī)械通氣可導(dǎo)致肺血管阻力增加, 肺動(dòng)脈壓力升高, 影響右心室功能由于左心室充盈

13、不足, 導(dǎo)致室間隔左偏, 又損害左心室功能 242021/8/14心律失常：室性和房性早搏多見發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)出現(xiàn)心律失常時(shí)應(yīng)積極尋找原因, 進(jìn)行針對(duì)性治療252021/8/14腎腎功能不全功能不全胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，ADH釋放增加，機(jī)體水鈉潴留靜脈回流減少，前負(fù)荷降低，CO 降低，腎灌注減少，同時(shí)腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致腎功能不全262021/8/14消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)功能不全功能不全臥床及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等原因可引起腸道蠕動(dòng)降低和便秘，導(dǎo)致腹脹咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血PEEP 的應(yīng)用可

14、導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙, 可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高272021/8/14精神障礙精神障礙極常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難及對(duì)呼吸治療的恐懼和呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān)應(yīng)進(jìn)行耐心細(xì)致的說明工作，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物282021/8/14使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用的應(yīng)用導(dǎo)致血管擴(kuò)張、CO 降低、血壓降低、心率加快鎮(zhèn)靜過度可抑制咳嗽反射, 使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染故使用鎮(zhèn)靜劑時(shí), 應(yīng)對(duì)鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)價(jià)292021/8/14肌肌松劑的應(yīng)用松劑的應(yīng)用抑制患者運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射, 易引起分泌物潴留, 導(dǎo)致或加重肺部感染部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，故對(duì)哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑應(yīng)用肌松劑時(shí)，患者須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑302021/8/14應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開或呼吸機(jī)發(fā)生故障，將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，威脅生命。故對(duì)于應(yīng)用肌松劑的患者, 必須重點(diǎn)護(hù)理312021/8/14總之總之對(duì)于機(jī)械通氣患者