現(xiàn)代企業(yè)供應(yīng)鏈采購(gòu)管理論文

1、1對(duì)采購(gòu)管理與供應(yīng)鏈管理理論的探析供應(yīng)鏈源自企業(yè)擴(kuò)大的生產(chǎn)這一概念，是對(duì)企業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)的內(nèi)涵與外延的引申。實(shí)踐中，人們將企業(yè)進(jìn)行采購(gòu)、加工、銷(xiāo)售這一過(guò)程視為相互銜 接的鏈條，并把這個(gè)供應(yīng)鏈系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)劃、協(xié)調(diào)、操作、控制和優(yōu)化 的各種活動(dòng)與過(guò)程稱(chēng)作供應(yīng)鏈管理。供應(yīng)鏈管理具有系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性、競(jìng)爭(zhēng)性、合作性的特點(diǎn)，能夠 幫助企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中實(shí)現(xiàn)降低庫(kù)存、 提高競(jìng)爭(zhēng)力、創(chuàng)新企業(yè)間的相 互關(guān)系、強(qiáng)化戰(zhàn)略合作，因此該理論得到了現(xiàn)代企業(yè)的青睞。2供應(yīng)鏈理論背景下，現(xiàn)代企業(yè)采購(gòu)管理模式分析美國(guó)著名管理 學(xué)家邁克爾波特指出，供應(yīng)商的價(jià)格談判與企業(yè)盈利之間存在重要關(guān) 聯(lián)。傳統(tǒng)的采購(gòu)管理正是建立在談價(jià)基礎(chǔ)上的，其立足

2、于企業(yè)的采購(gòu) 需求，注重對(duì)供應(yīng)商與資源市場(chǎng)的管理，以期實(shí)現(xiàn)以最優(yōu)價(jià)格獲得最 好物資的采購(gòu)目標(biāo)。在供應(yīng)鏈背景下的現(xiàn)代企業(yè)采購(gòu)管理模式與之相比存在很大差 異。實(shí)踐證明，基于供應(yīng)鏈理論進(jìn)行采購(gòu)管理的企業(yè)在同類(lèi)企業(yè)中更 具有競(jìng)爭(zhēng)力，能夠獲得更多的盈利。供應(yīng)鏈理論背景下，現(xiàn)代企業(yè)的采購(gòu)管理模式與傳統(tǒng)模式相比具 有以下特征。首先，企業(yè)的采購(gòu)目的轉(zhuǎn)變?yōu)橛唵尾少?gòu)，與傳統(tǒng)的為補(bǔ)充庫(kù)存而 采購(gòu)的目的不同，供應(yīng)鏈管理背景下，采購(gòu)活動(dòng)的目的是為了訂單并 圍繞訂單展開(kāi)的。這種準(zhǔn)時(shí)化的訂單驅(qū)動(dòng)模式，使供應(yīng)鏈系統(tǒng)得以準(zhǔn)時(shí)響應(yīng)用戶(hù)的 需求，從而降低了庫(kù)存成本，提高了物流的速度和庫(kù)存周轉(zhuǎn)率。其次，傳統(tǒng)的采購(gòu)管理中，企業(yè)與供應(yīng)商

3、的關(guān)系緊張甚至對(duì)立， 相互之間缺乏有效合作。在供應(yīng)鏈管理背景下，現(xiàn)代企業(yè)與供應(yīng)商之間開(kāi)始交換信息、溝 通聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建了一種友好的、互惠互利的戰(zhàn)略合作供需模式。這些優(yōu)勢(shì)特征促使現(xiàn)代企業(yè)轉(zhuǎn)變思路，嘗試建立供應(yīng)鏈管理理論 基礎(chǔ)上的采購(gòu)管理新策略。3供應(yīng)鏈理論背景下，現(xiàn)代企業(yè)采購(gòu)管理策略的創(chuàng)新途徑3.1從物料采購(gòu)管理角度在供應(yīng)鏈管理背景下，現(xiàn)代企業(yè)在制定物料采購(gòu) 策略時(shí)，應(yīng)充分衡量物料的重要性，準(zhǔn)確評(píng)估物料供應(yīng)市場(chǎng)的具體情 況，并與誠(chéng)實(shí)守信、質(zhì)優(yōu)價(jià)美的供應(yīng)商建立良好的合作，以期節(jié)省開(kāi) 支，降低采購(gòu)成本。同時(shí)，現(xiàn)代企業(yè)還應(yīng)通過(guò)物料分類(lèi)的方式， 針對(duì)不同類(lèi)型物料的 特點(diǎn)，尋求合適的供應(yīng)商，實(shí)現(xiàn)物料庫(kù)存的精細(xì)

4、化管理，從而優(yōu)化物 料采購(gòu)管理策略。3.2從采購(gòu)方式管理角度首先，實(shí)行準(zhǔn)時(shí)制采購(gòu)模式，即在恰 當(dāng)?shù)臅r(shí)間、恰當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)、以恰當(dāng)?shù)臄?shù)量、恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量提供恰當(dāng)?shù)奈锲罚?從采購(gòu)這一事后控制的管理方式轉(zhuǎn)變?yōu)橥獠抠Y源管理式的事中控制， 實(shí)施外部資源管理也是企業(yè)實(shí)行精細(xì)化、現(xiàn)代化生產(chǎn)的必然要求。其次，以客戶(hù)的需求作為企業(yè)采購(gòu)管理的指揮棒， 嚴(yán)格挑選并審 核現(xiàn)代企業(yè)的物料供應(yīng)商，并與其達(dá)成戰(zhàn)略合作協(xié)定，雙方在合作條 款、采購(gòu)流程、應(yīng)急措施、物料質(zhì)量等方面展開(kāi)深度合作，以此創(chuàng)新 采購(gòu)方式，簡(jiǎn)化采購(gòu)流程，提高現(xiàn)代企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力。最后，成立現(xiàn)代企業(yè)的采購(gòu)管理信息部門(mén)，強(qiáng)化企業(yè)采購(gòu)管理信 息系統(tǒng)的建設(shè)，革新現(xiàn)有采購(gòu)方式，在

5、供應(yīng)鏈理論背景下，統(tǒng)籌現(xiàn)代 企業(yè)與供應(yīng)商、批發(fā)商、經(jīng)銷(xiāo)商乃至物流單位、消費(fèi)者之間的多方關(guān) 系，將關(guān)鍵數(shù)據(jù)及時(shí)有效地反饋給企業(yè)的信息部門(mén)工作人員進(jìn)行處理， 以此降低物料庫(kù)存與交易成本，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理。3. 3從供應(yīng)商管理角度在供應(yīng)鏈理論背景下，選擇恰當(dāng)合適的供應(yīng)商已成為現(xiàn)代企業(yè)采購(gòu)管理的關(guān)鍵所在。為提高競(jìng)爭(zhēng)力，現(xiàn)代企業(yè)往往強(qiáng)化自身的核心能力， 對(duì)物料等必 需的生產(chǎn)資源則通過(guò)供應(yīng)鏈，從供應(yīng)商手中購(gòu)買(mǎi)。傳統(tǒng)的企業(yè)在物料采購(gòu)方面更傾向于選擇多個(gè)供應(yīng)商，以應(yīng)對(duì)物 料供應(yīng)不足等突發(fā)事件。而供應(yīng)鏈下的現(xiàn)代企業(yè)采購(gòu)管理傾向于減少供應(yīng)商的數(shù)量，精簡(jiǎn)采購(gòu)流程，完善運(yùn)輸管理，通過(guò)批量采購(gòu)以期獲取優(yōu)惠的供

6、貨價(jià)格， 從而降低了生產(chǎn)成本。基于此，現(xiàn)代企業(yè)在采購(gòu)管理中，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇供應(yīng)商，對(duì)其注重 應(yīng)從物料質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)水平及供應(yīng)商生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的具體情況等多方 面綜合考量，選擇其中的少數(shù)優(yōu)質(zhì)供貨商建立互惠互利的長(zhǎng)期合作關(guān) 系，只有這樣才能充分發(fā)揮整體供應(yīng)鏈的優(yōu)勢(shì)。具體而言，現(xiàn)代企業(yè)在采購(gòu)管理中，應(yīng)從供應(yīng)鏈采購(gòu)的實(shí)際出發(fā)，米取多種措施優(yōu)化供應(yīng)商管理。例如，打造企業(yè)與供應(yīng)商共享的物料信息系統(tǒng)， 搭建雙方能夠順 利溝通協(xié)作的平臺(tái)；關(guān)注供應(yīng)商的未來(lái)發(fā)展，適當(dāng)時(shí)候可以為其提供 包括技術(shù)、資金以及管理在內(nèi)的關(guān)鍵性的幫助； 樹(shù)立企業(yè)與供應(yīng)商共 同發(fā)展的中長(zhǎng)期計(jì)劃，形成具有一體價(jià)值觀的企業(yè)文化、團(tuán)隊(duì)文化， 構(gòu)建學(xué)習(xí)型組

7、織，通過(guò)共同愿景激勵(lì)供應(yīng)商、企業(yè)協(xié)同發(fā)展，合作共 贏，從而實(shí)現(xiàn)與供應(yīng)商共享成功的最終目標(biāo)。3.4從采購(gòu)人員管理角度采購(gòu)員是現(xiàn)代企業(yè)采購(gòu)管理中的實(shí)際 操作者，再好的采購(gòu)管理模式如果缺乏采購(gòu)員的有效配合也只能變成 擺設(shè)。在供應(yīng)鏈管理背景下，現(xiàn)代企業(yè)應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，規(guī)范采購(gòu)員的 管理，強(qiáng)化其米購(gòu)技能，確保其能圓滿(mǎn)完成米購(gòu)任務(wù)。具體來(lái)講，首先，現(xiàn)代企業(yè)應(yīng)結(jié)合采購(gòu)員的素質(zhì)要求，選擇優(yōu)秀采購(gòu)員；其次，企業(yè)應(yīng)對(duì)采購(gòu)員進(jìn)行定時(shí)定期的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。培訓(xùn)是企業(yè)員工能夠緊跟時(shí)代發(fā)展、通過(guò)繼續(xù)教育的方式進(jìn)行學(xué) 習(xí)的過(guò)程?，F(xiàn)代企業(yè)非常重視人力資源管理與培訓(xùn)工作， 對(duì)采購(gòu)員的培訓(xùn)應(yīng) 主要圍繞采購(gòu)崗位需求、溝通技巧、業(yè)務(wù)知識(shí)、

8、職業(yè)素質(zhì)等方面進(jìn)行。再次，企業(yè)應(yīng)完善對(duì)采購(gòu)員的激勵(lì)約束機(jī)制。通過(guò)構(gòu)建合理的采購(gòu)員績(jī)效考核體系來(lái)激發(fā)其工作熱情與工作 動(dòng)力，提高其薪資報(bào)酬與福利待遇，注重對(duì)其的思想引導(dǎo)與精神激勵(lì)。另外，還需要加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)員的約束機(jī)制建設(shè)， 使其明確采購(gòu)員采購(gòu)過(guò)程中的法律責(zé)任與權(quán)利義務(wù)， 建立規(guī)范的采購(gòu)管理規(guī)定， 杜絕違 法亂紀(jì)的情況發(fā)生。3. 5充分利用電商便利，構(gòu)建現(xiàn)代企業(yè)的網(wǎng)上采購(gòu)平臺(tái)供應(yīng)鏈管理背景下的現(xiàn)代企業(yè)采購(gòu)管理也應(yīng)注重挖掘電子商務(wù)與網(wǎng)上采購(gòu) 的潛力。這就需要現(xiàn)代企業(yè)著力打造網(wǎng)上采購(gòu)平臺(tái)， 運(yùn)用電子技術(shù)搭建網(wǎng)上報(bào)價(jià)、物料采購(gòu)等具體途徑，完成產(chǎn)品推介，以此改善企業(yè)采購(gòu)流 程的運(yùn)作模式，降低運(yùn)作成本，更好地

9、進(jìn)行業(yè)務(wù)控制，進(jìn)而增加企業(yè) 的利潤(rùn)?？梢灶A(yù)見(jiàn)這一發(fā)展方向在未來(lái)必將成為采購(gòu)管理的主流模式。綜上所述， 本文立足于供應(yīng)鏈管理背景， 從現(xiàn)代企業(yè)的物料采購(gòu) 內(nèi)容、采購(gòu)方式、供應(yīng)商與采購(gòu)員、網(wǎng)絡(luò)采購(gòu)平臺(tái)管理的角度，深入 分析了現(xiàn)代企業(yè)采購(gòu)管理策略的創(chuàng)新途徑， 以期為現(xiàn)代企業(yè)采購(gòu)管理 策略建言獻(xiàn)策，不足之處敬請(qǐng)批評(píng)指正。作者龔衍斌單位中海實(shí)業(yè)公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 ,

10、尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。

11、重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷

12、依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩m

13、ol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎

14、（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚

15、至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓

16、瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸

17、部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3

18、%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙

19、者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。

20、此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但

21、PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢

22、查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲(chóng)35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過(guò)2 小時(shí)。延