現(xiàn)代企業(yè)成本管理及控制問題

1、一、研究背景及意義受經(jīng)濟(jì)全球化和世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)的影響 , 現(xiàn)代 企業(yè)在日常的生產(chǎn)經(jīng)營中所面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素越來越多 , 盈利能力有所 降低, 利潤率呈現(xiàn)下降趨勢。成本管理與控制已經(jīng)成為現(xiàn)代企業(yè)科學(xué)化管理的重點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn) , 其重要性越來越明顯 , 不少企業(yè)都建立并逐步完善了成本控制體系 , 以更好地適應(yīng)全球化的競爭環(huán)境。提升企業(yè)成本管理與控制水平 , 對(duì)于保障企業(yè)健康持續(xù)發(fā)展 , 提 高企業(yè)核心競爭力具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。現(xiàn)代企業(yè)要充分發(fā)揮成本管理與控制在提升企業(yè)盈利水平中的 作用, 降本增效 , 有效抵御市場風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)成本管理與控制是提升企業(yè)生產(chǎn)管理水平的需要。對(duì)現(xiàn)代企業(yè)而言 , 強(qiáng)化成本控制 , 可

2、以幫助管理層理順經(jīng)營理念 , 樹立正確的成本控制意識(shí) , 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn) , 實(shí)現(xiàn)企業(yè)持續(xù) 健康發(fā)展。企業(yè)管理層只有不斷強(qiáng)化成本控制 , 提高成本控制能力 , 改善企 業(yè)內(nèi)部管理 , 才能有效應(yīng)對(duì)越來越多的風(fēng)險(xiǎn) , 提升發(fā)展空間 ,把握發(fā)展 機(jī)遇, 實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。加強(qiáng)成本管理與控制是現(xiàn)代企業(yè)適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。作為市場經(jīng)濟(jì)的重要組成部分 , 現(xiàn)代企業(yè)要不斷適應(yīng)市場在資源 配置中的決定性作用 , 建立以成本控制為導(dǎo)向的控制體系 ,進(jìn)一步適 應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)要求。加強(qiáng)企業(yè)成本管理與控制是實(shí)現(xiàn)企業(yè)價(jià)值最大化的保證。追求企業(yè)價(jià)值最大化是市場經(jīng)濟(jì)體制下各經(jīng)濟(jì)主體的共同目標(biāo) 通過成本管理與

3、控制 , 可以達(dá)到降本增效的目的 , 節(jié)約生產(chǎn)資料 , 生產(chǎn) 出更多社會(huì)需求產(chǎn)品 , 實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的最終目標(biāo)。二、企業(yè)成本管控中存在的主要問題一成本核算較為落后當(dāng)前不 少企業(yè)的成本核算存在不規(guī)范、不準(zhǔn)確的情況 , 會(huì)計(jì)核算中的成本核 算水平有待進(jìn)一步提高。具體表現(xiàn)在一是成本核算會(huì)計(jì)人員的專業(yè)水平有限 , 會(huì)計(jì)道德觀 念淡薄 , 難以有效做到成本核算 , 直接影響到企業(yè)會(huì)計(jì)核算水平的提 升, 制約著成本信息的可靠、全面和真實(shí)性。二是企業(yè)管理層對(duì)成本管理與控制重視程度不夠 , 意識(shí)不到成本 管理與控制在會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)管理中的重要地位。三是計(jì)量不準(zhǔn)確 , 成本控制形同虛設(shè)。 企業(yè)會(huì)計(jì)核算中的成本控制

4、環(huán)節(jié)大都將核算重點(diǎn)放在企業(yè)產(chǎn)品 的生產(chǎn)成本上 , 對(duì)于生產(chǎn)資料的采購、設(shè)計(jì)以及銷售環(huán)節(jié)往往不予重 視, 會(huì)計(jì)核算中企業(yè)成本控制也是著重于企業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)環(huán)節(jié)中的制造 過程, 控制不全面不到位 , 成本控制難以完整地覆蓋價(jià)值鏈的整個(gè)過 程。二成本管理與控制的對(duì)象不明確成本管理與控制的對(duì)象不夠明 確清晰 , 并沒有從企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的系統(tǒng)視角來審視 , 難以切實(shí)發(fā)揮成 本控制在降低企業(yè)成本 , 提升企業(yè)效益方面的作用。成本管理與控制情況不能夠真實(shí)可靠地反映企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營狀況 ,相關(guān)會(huì)計(jì)信息也不真實(shí)成本管理與控制的重點(diǎn)一般是事后分析 , 難以實(shí)現(xiàn)企業(yè)生產(chǎn)過程 的實(shí)時(shí)管控 , 管理與控制效率相對(duì)較低。三成本管理

5、與控制體系不健全企業(yè)內(nèi)部各個(gè)部門之間在成本管 理與控制上協(xié)調(diào)性不夠 , 成本管理控制體系不健全。當(dāng)前企業(yè)成本管理與控制有效性缺失 , 有的企業(yè)較為重視成本管 理, 但是成本仍居高不下 , 主要是因?yàn)槌杀究刂莆磮?zhí)行 , 有的成本相對(duì) 較低, 但是成本管理出現(xiàn)了問題 , 員工工作積極性不高 , 企業(yè)發(fā)展動(dòng)力 不足, 造成生產(chǎn)效率下降。在企業(yè)成本的控制上往往重結(jié)果、輕過程 , 缺乏對(duì)成本管理的監(jiān) 管, 失去了成本管理、控制的監(jiān)督和約束作用。成本的管理與控制應(yīng)由生產(chǎn)部門和管理部門共同實(shí)施 , 但在現(xiàn)實(shí) 中, 成本的管控集中在財(cái)務(wù)部門 , 忽視了生產(chǎn)部門的作用 , 在成本控制 的準(zhǔn)確性和科學(xué)性上無法保障

6、。四成本管理與控制方法較為單一當(dāng)前大部分企業(yè)的成本管理與 控制只停留在成本的核算和分析上 , 成本管理與控制很難做到 , 更不 能進(jìn)行成本信息的預(yù)測、分析和決策。會(huì)計(jì)人員職業(yè)判斷能力不強(qiáng) , 成本費(fèi)用核算不規(guī)范 , 成本管理與 控制方法單一 ,成本的管控好多都是賬面數(shù) , 與實(shí)際成本相差較大。成分分析只是采用比率分析或?qū)Ρ确治?, 很難對(duì)數(shù)據(jù)做出科學(xué)的 判斷。在成本的控制上 , 一般是對(duì)采購價(jià)格的控制 , 控制因素較為單一 ,成本控制效果不明顯。預(yù)算管理是成本管理與控制的基礎(chǔ) , 實(shí)際核算過程中 , 預(yù)算是預(yù) 算, 成本是成本 , 很難將兩者有機(jī)結(jié)合起來。三、加強(qiáng)成本管理與控制的建議一加強(qiáng)成本

7、管理與控制體系建設(shè) 現(xiàn)代企業(yè)應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)境和自身發(fā)展特點(diǎn) , 建立多層次、全方位 的成本管理與控制體系。要強(qiáng)化成本管理與控制在企業(yè)管理中的應(yīng)用 , 科學(xué)合理地確定成 本控制的內(nèi)容 , 采用科學(xué)的成本核算方法。在企業(yè)現(xiàn)有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上 , 不斷更新和優(yōu)化信息環(huán)節(jié) , 盡量 將企業(yè)的生產(chǎn)營業(yè)活動(dòng)反映到企業(yè)財(cái)務(wù)控制系統(tǒng)中 , 確保會(huì)計(jì)核算系 統(tǒng)與成本核算信息的有效銜接。設(shè)置專門的成本管理機(jī)構(gòu) , 在各個(gè)分公司和子公司設(shè)置成本管控 專崗, 加強(qiáng)對(duì)子公司成本的管控 , 完善相關(guān)制度 , 用制度去管理和控制。不斷完善成本管理與控制體系 , 設(shè)置成本管控指標(biāo) , 加強(qiáng)企業(yè)的 成本核算與管控。要加強(qiáng)全員

8、培訓(xùn) , 提高全員成本管控意識(shí) , 樹立人人都是責(zé)任人 的原則。合理制定財(cái)務(wù)成本管理目標(biāo) , 在成本估計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮市場因素 的影響 , 根據(jù)優(yōu)化資源配置的要求 , 合理確定成本指標(biāo)。經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控 , 提高危機(jī)意識(shí) , 加強(qiáng)費(fèi)用管控 ,降低不必 要支出 , 杜絕資源浪費(fèi)現(xiàn)象 , 合理控制負(fù)債規(guī)模。強(qiáng)化制度建設(shè) , 建立健全內(nèi)部牽制制度、資產(chǎn)清查制度、內(nèi)部控 制制度、成本核算制度在內(nèi)的相關(guān)會(huì)計(jì)制度 , 不斷完善相關(guān)會(huì)計(jì)制度 和財(cái)務(wù)管理制度 , 將企業(yè)成本會(huì)計(jì)核算的內(nèi)容與企業(yè)財(cái)務(wù)管理有機(jī)結(jié) 合, 提升成本管理與控制水平 , 使成本管理與核算既能滿足企業(yè)科學(xué) 決策的需要 , 又能提供全面、準(zhǔn)

9、確的會(huì)計(jì)信息。二實(shí)施全面預(yù)算管理現(xiàn)代企業(yè)要將成本管控與預(yù)算考核相結(jié)合 , 積極發(fā)揮預(yù)算的約束作用。根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況建立健全分層次的預(yù)算管理體系 , 合理編制企 業(yè)預(yù)算報(bào)表 , 并根據(jù)年度結(jié)果及時(shí)對(duì)預(yù)算進(jìn)行調(diào)整。分解落實(shí)責(zé)任 ,實(shí)現(xiàn)分層考核 ,確保預(yù)算考核的真實(shí)可靠 , 將考核 部門與執(zhí)行部門相分離 , 保障考核部門的獨(dú)立型和客觀性。設(shè)置科學(xué)的成本控制標(biāo)準(zhǔn) , 既要重點(diǎn)突出又要詳細(xì)可操作 , 根據(jù) 不同的指標(biāo)性質(zhì)和重要程度 , 實(shí)施月度、季度或年度成本預(yù)算考核。將預(yù)算管理與企業(yè)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)和成本控制目標(biāo)有機(jī)結(jié)合 , 有效 提升企業(yè)科學(xué)化管理水平。要立足于全面預(yù)算的視角進(jìn)行成本控制 , 在預(yù)算管理

10、中將相關(guān)內(nèi) 容進(jìn)行明確列示 , 認(rèn)真分析企業(yè)的整個(gè)生產(chǎn)流程 , 對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施成 本管理與控制。三明確成本管理與控制對(duì)象成本管理與控制的對(duì)象 , 要區(qū)別分析。 成本管理的對(duì)象是確定歸集和分配生產(chǎn)費(fèi)用的具體對(duì)象 , 是設(shè)立 成本明細(xì)分類賬戶 , 歸集和分配生產(chǎn)費(fèi)用、正確核算成本的前提。一般情況下 , 生產(chǎn)單一產(chǎn)品的 , 以產(chǎn)品的品種為成本管理的對(duì)象 , 分批生產(chǎn)的產(chǎn)品 , 以批次為成本管理對(duì)象 , 多步驟連續(xù)加工的產(chǎn)品 , 以 生產(chǎn)步驟為成本管理對(duì)象 , 產(chǎn)品規(guī)格較多的 , 可將耗用原材料、 產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和工藝流程相同的產(chǎn)品適當(dāng)合并作為成本管理對(duì)象成本控制的對(duì)象以成本控制中心為基礎(chǔ) , 以具體經(jīng)濟(jì)事

11、項(xiàng)為主要 內(nèi)容。四創(chuàng)新成本管理與控制方法創(chuàng)新成本管控方法 , 要立足企業(yè)成本 管理與控制實(shí)際 , 適時(shí)采用作業(yè)成本法、 目標(biāo)成本法和標(biāo)準(zhǔn)成本控制、 全面成本控制、本量利分析等國內(nèi)外先進(jìn)管理、控制方法。財(cái)務(wù)信息是成本控制的前提 , 財(cái)務(wù)信息能否有效的傳遞直接影響 整個(gè)成本控制系統(tǒng)的正常運(yùn)行。要進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè) , 建立成本控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng) , 實(shí)現(xiàn) 成本的動(dòng)態(tài)管理 , 提高成本控制水平。要依據(jù)企業(yè)成本控制的需要 , 有效利用企業(yè)財(cái)務(wù)信息系統(tǒng) , 通過 信息挖掘技術(shù)生成企業(yè)成本信息流 , 有效降低企業(yè)成本 , 增加企業(yè)經(jīng) 濟(jì)效益 , 及時(shí)查找成本管控薄弱環(huán)節(jié)。四、小結(jié)成本管理與控制是現(xiàn)代企業(yè)

12、面臨的一個(gè)新課題 , 隨著人 力資源成本的提高和原材料價(jià)格的上漲 , 現(xiàn)代企業(yè)銷售模式已由暴利 時(shí)代轉(zhuǎn)向薄利多銷 , 生產(chǎn)方式由人員密集型轉(zhuǎn)向資金、技術(shù)密集型 , 以適應(yīng)宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境 , 提升可持續(xù)發(fā)展能力。本文的研究未能區(qū)分企業(yè)類型、規(guī)模和企業(yè)發(fā)展的階段 , 存在一 定的局限性 , 基于企業(yè)生命周期的成本管理與控制研究是下一步研究 的重點(diǎn)。作者張明工作單位安徽興銅投資有限責(zé)任公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重

13、癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主

14、發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的

15、肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大

16、 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)

17、次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAF)的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA) 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不

18、全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)

19、生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難

20、和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病

21、原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次

22、于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。

23、有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PC

24、P PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原

25、的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取