心臟電生理介入掃盲貼

1、射頻消融相關體位和切面影像電生理介入最常用的切面有三個:后前位右前斜位左前斜位1 .心臟的投射體位-右前余位30度左右KWi.t MrjCMX 國T!*MB!優(yōu)點透射角度與房室環(huán)平行清楚的區(qū)分心房及心室的相對位置，容易判斷導管貼近瓣環(huán)最大顯示心房、心室長徑，因此能夠最大程度地顯示導管在心房、心室內的操作缺點無法區(qū)分間隔部及游離壁無法精確定位導管在瓣環(huán)的位置2 .心臟的投射體位-左前余位45度左右透射角度垂直于房室瓣環(huán)，與室間隔平行，瓣環(huán)全面展開，有利于沿瓣環(huán)精確標測一周的的操作*HO©* “gTIHC W SUCCkAuruu-WMVl «IK0優(yōu)點區(qū)分間隔部及游離壁精確定

2、位瓣環(huán)缺點不利于觀察導管在心房及心室內長軸方向的操作根據(jù)左前斜位將瓣環(huán)全面展開的特點對房室環(huán)進行分區(qū)和定位3 .影像指導下血管穿刺及導管放置，包括1 .冠狀靜脈竇電極放置2 .鎖骨下靜脈的證實3 .股動靜脈走行1 .冠狀竇電極的放置首選右前斜位-冠狀竇沿房室溝走行，右前斜位下，房室構呈一線行透亮環(huán)，容易發(fā)現(xiàn)冠狀竇口-透亮環(huán)的底部，進入冠狀竇的電極-上下擺動；電極走行-與透亮環(huán)平行右前斜位是放置冠狀竇電極的較好體位尋找透亮環(huán)-房室溝的標志 逆時針旋轉，電極頭端呈上下擺動是導管進入竇口的標志邊逆時針旋轉邊推送即可將導管送入冠狀竇冠狀竇電極左前斜位可驗證冠狀竇電極是否進入冠狀竇,跨越脊柱左緣是進入冠

3、狀竇的標志2 .鎖骨下靜脈的確認1 .導絲沿心影外緣 進入下腔靜脈2 .若導絲不能進入下腔靜脈，只要 導絲沿心影右緣走行到心影下緣，沒有室性早搏 ，也能肯定導絲在右心系統(tǒng)。3 .LAO體位下，導絲位于脊柱前方，可排除導絲在動脈系統(tǒng)4 .股靜脈的確認1 .股動脈位于大轉子的邊緣2 .股靜脈在股動脈的內側 0.5-1cm3 .股動靜脈在骼前上崎之上分開走行，靜脈沿脊柱右緣四.房室結折返型心動過速的射頻消融影像病人特點1 .多數(shù)病人的冠狀靜脈竇擴大，消融導管非常容易進入冠狀竇。2 .大多數(shù)的消融靶點位于冠狀竇口與His電極之間3 .個別病人的有效靶點位于冠狀竇口或冠狀靜脈竇內AVNRT的患者若采用右

4、前斜位，其優(yōu)點包括：較快的識別瓣環(huán)，便于消融導管跨越瓣環(huán)進入心室；直觀地觀察到導管在心房與心室間 的位移；右前斜位下進行房室結雙徑路的消融1 .邊打彎邊推送將消融電極跨越三尖瓣環(huán)2 .逐漸打彎將大頭電極置于冠狀竇口附近 3從低到高尋找有效靶點AVNRT的患者若采用左前斜位，其優(yōu)點包括：識別并避免導管進入冠狀竇，可操作導管進入冠狀竇并精細調整其在竇內的位置方便調整導管與間隔的相對位置左前斜位下消融房室結雙徑路1 .將消融大頭送至三尖瓣環(huán)上緣，是導管頭端朝向術者2 .邊打彎邊推送將消融電極跨越三尖瓣環(huán)3 .繼續(xù)大彎在His束電極與CSO之間調整導管頭端的位置五.房室旁道的射頻消融1.左側旁道的消融

5、大部分的操作需在右前斜位下進行，因為右前斜位比較容易判斷導管在心房心室內的操作，容易識別導管到達瓣環(huán)；左前斜位可以識別導管位于中間隔；左前斜位可以精確的定位左后間隔旁道的位置，右前斜位下此區(qū)域投影短縮2.右側旁道的消融-需在左前斜位下進行左后間隔旁道標測消融時，以后撤導管的方式移動導管時，應在 LAO體位下進行，否則會將導管撤到中間隔，消融時可能造成傳導阻滯上圖為導管位于左中間隔的圖像，其特點為導管已超過冠狀竇電極，似乎已跨越二尖瓣環(huán)進入左房，但心內電圖，為小A波。下圖為導管在游離壁的圖像，左前斜位有助于鑒別關于冠狀竇電極的放置1 . 從左鎖骨下靜脈徑路，可能會較容易引導電極進入冠狀竇。（與電

6、極的弧度相吻合）2 .二次使用的冠狀竇電極可能遠端的弧度上有些松弛，可以用食指重新打彎塑型后放置會更容易進入冠狀竇。3 .RAO30是電極進入的最佳方位，此時在心臟右中下方會出現(xiàn)白色三角區(qū)，電極遠端放置此區(qū)，即出現(xiàn)與前不同的跳動，將電極逆時針旋轉并稍加力送電極，看電極轉彎成<90°并 >30°并進入時，表示已經進入冠狀竇。4 .RAO30度放置完冠狀竇電極后，必須經AP或LAO位查證。（部分可以進入冠狀竇的分支中） ，亦可經腔內心電圖識別。5 .經常進入分支的術者，應注意是否在逆時針旋轉時過渡。6 .確定進入分支后，應將電極稍稍撤出略向順鐘向轉動并送電極。7 .

7、RAO30下，放置后：U型提不'電極在右房，L型提不'電極在右室。8 .在未確認冠狀竇電極進入主支時，不要貿然猛力深送電極。我覺得在LAO45度下插冠狀竇電極更為方便，我常常不到30秒即可插到位。在LAO45度，冠狀竇電極指向脊柱，方向固定，上下調整，很快就可以進而CS而且不用再動球管就可以很明確判斷放置成功。LAO30-LAO45 都比較容易放置成功,這是我的感覺。其實頸內靜脈也是一個很好的途徑，我進修時都插頸內的。理論上RAO30 是最好體位，但對初學者來說LAO30 可以清楚地看見電極的走向，很直觀，既不向里也不向外手法是在過了上腔靜脈就應緩慢地逆時針旋轉電極，在竇口有電

8、極的擺動征象，稍微調整電極即可，這可是我的經驗之談?。∥沂褂眠^LAO、 RAO 及前后位放置電極的方法，開始學時采用LAO 覺得還可以，后來后前位也能放進，但隨著遇到不好放的病人，發(fā)現(xiàn)RAO 有時很管用，導管尖去找后三角的透亮區(qū)， 可以避免導管進入右室流出道。導管進入右室后回撤，稍微逆鐘轉， 可以進入一些比較困難的病人的冠狀竇。我覺得關鍵還是看個人習慣，我就是一直在前后位插冠狀竇電極的，到竇口后有一明顯的擺動，再逆時針轉動一下就能進入，有時候逆時針轉的太多進不去時，也可稍稍順時針轉一下。同意以上意見，我是在阜外進修的，都是用LAO30 度頸內靜脈進入，也是比較快，感覺上只要 導管頭垂直脊柱，沿

9、著脊柱上下滑動，絕大部分情況可滑入冠狀竇，當然要避免入右室，比正位要快得多。心臟X線影像在消融術中的作用不同類型心律失常、不同部位旁道的導管消融，均有優(yōu)先選擇的X線透視角度，具體角度的選擇亦受術者習慣的影響1 . 冠狀竇標測導管置放右前斜位（ RAO） 、 后前位 （ AP） 及左前斜位（ LAO） 透視均可選擇。其中RAO 30° 透視易于及時識別導管是進入冠狀竇還是進入心室或仍在右房內，因為RAO 30°透視多可顯示透光度較好的房間溝，即冠狀竇的走行，故前送標測導管時方向明確，易于判斷2 .左側旁道 通常采用RAO 30透視，但少數(shù)情況下，如左中間隔旁道的消融或在RAO

10、30透視下對導管頂端的位置有任何懷疑時，則加作LAO透視3 .右側旁道通常采用LAO 45透視，此投照角度近于垂直于三尖瓣環(huán)，與室間隔°平行，三尖瓣環(huán)近于最大展示，像時鐘一樣面向術者，有利于精確地操縱消融導管到達三尖瓣環(huán)的任何一點4 .起源于左室間隔面的特發(fā)室速RAO 30和LAO 45 "60 °兩個投照角度相結合，LAO 45 ;60°透視用于判斷導管是指向游離壁還是間隔方向，RAO 30°透視用于判斷導管頂端位于間隔面的精確部位，經驗豐富的術者多數(shù)情況下僅使用RAO5 .房室結改良和心房撲動RAO 30°和 LAO 45

11、76;兩個投照角度相結合， LAO 45有利°于判斷消融導管是否貼靠于間隔，而RAO 30° 透視時Koch 三角得以最大展示，有利于精確識別導管的移動方向和具體部位6 .起源于左室間隔面的特發(fā)室速RAO 30和LAO 45 "60 °兩個投照角度相結合，LAO 45 ;60°透視用于判斷導管是指向游離壁還是間隔方向，RAO 30°透視用于判斷導管頂端位于間隔面的精確部位，經驗豐富的術者多數(shù)情況下僅使用RAO7 .起源于心臟流出道部位的室速右室流出道室速一般僅選擇LAO 45透視，很少需要°RAO30°,左室流出道

12、室速位于主動脈竇內者多選用LAO,位于主動脈瓣下者則需 LAO 45與RAO30°相結合8 .LAO 60為標準心臟左前斜位投照角度，°用于判斷間隔走行和三尖瓣環(huán)應當更為合理。電生理室常規(guī)采用LAO 45°僅屬多年的習慣，實踐證明，LAO 45°對于導管消融術較LAO 60°更為高效而使用。當初應用LAO 45°而非LAO 60°的主要是由于LAO 60°透視下左上臂的影像常出現(xiàn)在透視范圍，影響X線影像的質量，而射頻消融術操作時間長，又不可能讓患者長時間雙手抱頭，使上臂躲開 X線投照范圍。看看LAO的圖（x線和導管

13、的位置）再來一張RAO的圖心律失常心電圖的幾個特殊現(xiàn)象1 .長短期現(xiàn)象(Long-Cycle-short-Cycle Penomenon)這其中涉及一個很重要的 二聯(lián)律法則：是指某些期前收縮(房性、房室交界區(qū)、室性 溶易出 現(xiàn)于長的心動周期后，這些早搏引起的長代償間歇又易于下一個期前收縮出現(xiàn)；如此重復下去，可形成期前收縮二聯(lián)律。造成較長心動周期的原因很多，包括顯著的竇性心律不齊，心房顫動和長 R-R間期、竇房阻滯、房室傳導阻滯、原發(fā)性早搏引起的代償間歇等 。長短 周期現(xiàn)象與惡性室性心律失常關系較為密切。1 .動態(tài)心電圖及臨床心臟電生理資料表明，室速與室顫的發(fā)生常與長短周期現(xiàn)象相關。進而有人估計

14、一半以上的心性猝死與該現(xiàn)象有關。2 .長短周期現(xiàn)象中誘發(fā)的惡性室性心律失常多為多形性室速、尖端扭轉型室速，很少誘發(fā) 單形型室速。3 .運動誘發(fā)的室速與此現(xiàn)象有關。4 .起搏器治療時，稍快的心室起搏可以消除這種長短周期現(xiàn)象，因而可以預防和治療這種 惡性心律失常。下圖為長短期現(xiàn)象導致惡性心律失常的心電圖Sasr力F*« rrli。*起搏可以消除這種長短周期現(xiàn)象，預防惡性心律失常，見下圖2 .混沌現(xiàn)象（Chaos Phenomenon）,其特點如下1 .確定性：混沌行為不僅受到一定程度的約束，而且有特定的行為模式2 .非周期性：混沌行為永遠不準確地重復自己，沒有可辨別的周期使之在規(guī)律的間期

15、重復3 .運動范圍有限性：貌似隨機行為的混沌現(xiàn)象并非無界限的漫游，而是被約束在比較窄的 范圍內4 .不穩(wěn)定性：混濁現(xiàn)象敏感地依賴其初始狀態(tài)，初始狀態(tài)小的差別可導致較大的結果差別。這種對初始狀態(tài)極度敏感使之表現(xiàn)為不穩(wěn)定性和某種程度上的不可預測性?；靹蝇F(xiàn)象有一個典型的例子-心房顫動1心房顫動的心內電圖和體表心電圖的頻譜分析表明，其主導峰屬于4kHz的窄帶頻譜，而不是隨機型的無主導峰的寬帶頻譜2心房肌興奮波的傳導存在著各向異性的特點，即心肌纖維的縱軸方向傳導速度比橫向傳導快，相鄰的兩次興奮波常有頭尾委隨的關系3盡管心房肌內各處激動的同步性差，使心房電活動貌似雜亂無章，但其內部仍然存在著主導的自旋波，

16、這種自旋波是房顫持續(xù)存在的源泉4房顫形成的重要電生理基礎是極緩慢傳導及不應期縮短，兩者的乘積等于折返波長。其機制分型如下：I型：右心房被一個單一的前傳波激動，常起源于右心耳，傳導時間50-90ms,可存在較小的局部傳導延緩II型：右心房被單一的前傳波激動，伴有較大的局部傳導延緩（IIa）,或者由兩個不同的激動波，兩者之前存在一條功能性傳導阻滯帶（IIb）III型：右心房被3個或3個以上的多個小波激動，在多個小波之間有多條傳導阻滯線或緩慢傳導區(qū)。三種形式的除極?；旌洗嬖?，當某型激動的心房波數(shù)量高于心房波總數(shù)的50%時，則將其劃為該型。I-III型的房顫發(fā)生率約分別為40%、32%、28%3 .折

17、返現(xiàn)象(Reentrant phenomenon)定義：是指一次激動興奮了心臟某一部分，經過傳導再次激動該部分的現(xiàn)象三要素：1、激動傳導方向上有雙徑路：解剖學上，如 W-P-W；功能學上，如DAVNP; 2、其中 一條徑路出現(xiàn)單向阻滯；3、另一條徑路出現(xiàn)緩慢傳導。折返周期一定長于折返環(huán)中各部分最長ERR分類：1、根據(jù)部位；2、根據(jù)折返環(huán)大?。捍笳鄯担篧PW,中折返：馬海姆束，小折返： AVN內折返、房內、室內，微折返：Af, Vfo各向異性學說與折返傳統(tǒng)概念認為心臟內的電活動及擴布是各向同性的：1 .整個心肌組織在電活動藕聯(lián)上被看成一個合體細胞，其電活動尤如在均勻一致的介質中 傳導。2 .正常

18、情況下動作電位的大小及其曲線的形態(tài)隨不同傳導距離和傳導方向的改變而改變。3 .進而認為心肌細胞膜性質的改變是電活動傳導紊亂的先決條件。各向異性彳導試驗：方法:將新鮮的心肌標本取下，浸泡在灌注液中，標本上插入特制的細胞內外電極，并在不同位點、不同方向進行刺激，并同步記錄電活動、分析不同方向上傳導的速度、時間和順序。測定的結果：垂直于心肌纖維長軸走向的橫向傳導顯著慢于沿心肌纖維長軸縱走向的縱向傳導。這種隨心肌纖維排列的走向不同而使其生物學特性不同的事實證明，心肌屬于各向異性體。節(jié)律重整節(jié)律重整是指兩個節(jié)律點發(fā)生的激動相遇時則發(fā)生干擾，其中主節(jié)律受到這種干擾后，其下一次激動的發(fā)生將打破原來的間期而重

19、新安排。心動過速的可激動間隙心動過速的折返環(huán)路上常存在著外來激動可進入并發(fā)生干擾現(xiàn)象的窗口，其所持續(xù)的時間約等于心動過速折返一周所用時間減去其所經過的組織的有效不應期?？梢钥闯鲂膭舆^速在所經不同組織的可激動間隙不等。 心動過速重整 外來激動對心動過速的作用分成三種情況：A.無影響：外來激動末進入可激動間隙；B.使心動過速終止：外來激動進入激動間隙，并使之激動，產生不應期，隨之而到的心動 過速遇到組織不應期而終止 ；C.心動過速發(fā)生重整：進入間隙的外來激動使原來的心動過速終止，同時其又可能是激動 起點而引起新的心動過速4 .拖帶現(xiàn)象(Entrainment phenomenon)定義：是指心臟超

20、速起搏使原有的心動過速頻率加速到起搏頻率，起搏終止后即刻恢復原有 心動過速的一種心臟電生理現(xiàn)象。拖帶現(xiàn)象測定方法：應用超速起搏方法測定，起搏頻率分級遞增。 一般選擇比心動過速周期 短510ms的起搏周期開始起搏，每級持續(xù)刺激560ms,刺激停止后，心動過速即刻恢復。 拖帶的機理：心動過速時折返徑路內存在可激動間隙，起搏脈沖在可激動間隙內打入折返環(huán)，并循折返徑路向兩側傳導。起搏激動沿折返環(huán)順鐘向下傳時，恰與正面而來的折返激動相遇，發(fā)生干擾而形成融合波；沿逆鐘向下傳的起搏激動進入折返環(huán)的緩慢傳導區(qū)，并繼續(xù)下傳形成一次新 的折返激動，從而使心動過速發(fā)生一次節(jié)律重整。連續(xù)起搏時，心動過速被起搏脈沖連續(xù)

21、重整，使原心動過速頻率加速到起搏頻率，即形成拖帶。拖帶影響因素與折返環(huán)的可激動間隙大小、起搏部位、心電圖記錄部位有關臨床應用一、有拖帶現(xiàn)象發(fā)生時，心動過速一般是折返性的，具有折返環(huán)，具有慢傳導區(qū)。而自律性PSVT則無拖帶，觸發(fā)性心動過速有時可被拖帶，但無折返性心動過速的特征性改變。二、為確定折返性心動過速（如AF、VT）的最佳消融部位提供依據(jù)。5 .裂隙現(xiàn)象概念：心臟傳導系統(tǒng)存在不應期及傳導特性的顯著不同，當遠端ERP長，近側端 RRP長時可產生偽超常傳導現(xiàn)象稱為裂隙現(xiàn)象形成裂隙現(xiàn)象的三個基本要素1傳導系統(tǒng)存在不應期或傳導性顯著不均衡2激動傳導的遠側端 ERP長于近側端3遠側端進入 ERP出現(xiàn)

22、傳導阻滯后的一定時期，近側端進入RRP,表現(xiàn)為傳導延遲，此時如果近側端傳導延遲能夠改善遠側端的阻滯則可發(fā)生裂隙現(xiàn)象6 .蟬聯(lián)現(xiàn)象激動前傳時，一條徑路處于不應期而發(fā)生功能性阻滯，激動沿另一條徑路下傳， 激動下傳的同時向阻滯的徑路產生隱匿性傳導，引起該徑路在下次激動到達時再一次發(fā)生功能性阻滯， 當心電圖出現(xiàn)這種 一側徑路下傳并向對側徑路連續(xù)隱匿性傳導，使之發(fā)生連續(xù)性功能阻滯 時，稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象?？梢娪谧笥沂еg，房室結慢快徑之間，預激旁路與房室傳導系之 間。發(fā)生的基本條件1存在傳導速度與不應期不均衡的兩條徑路2基礎心率突然增快或發(fā)生期前收縮3兩條徑路的ERP與傳導速度相差40-60ms以上4激動沿

23、ERP短的徑路下傳時對側發(fā)生隱匿性傳導7 .勾攏現(xiàn)象概念：各自獨立的不同心肌或心腔彼此接觸靠放在一起時，通過相互之間的機械作用，電的 作用，或兩者兼有的作用，使原來各自不同頻率的心電活動出現(xiàn)暫時的同步化鉤攏現(xiàn)象：副節(jié)律點對一直存在的主節(jié)律點的正性變時作用，使主節(jié)律點的自律性增快、 傳導加速；干擾現(xiàn)象：副節(jié)律點對一直存在的主節(jié)律點的負性變時作用，使主節(jié)律點的自 律性下降、傳導減慢性早引起晌構挽現(xiàn)象肺靜脈電位的識別心房顫動的機制是非常復雜的，目前公認的是房顫發(fā)生有兩個重要方面：一個是促發(fā)點，一個是維持基質，早期的房顫消融主要是針對前者，時間長的房顫還應該包括對基質的改良。目前AF的射頻有以下幾個方

24、面的術式：PV電隔離術PV前庭電隔離術PV前庭(pulmonary vein antrun )是指PV開口和LA體部之間的移行區(qū)域，其前壁基本上與PV前壁重疊，而后壁則位于距離PV開口 0.51.5cm 處白L LA后壁LA線性消融cfaes 消融(心房復雜碎裂電位complex fractionated atrial electrograms, CFAES心外膜神經節(jié)消融目前采用的主要是以肺靜脈消融為主要靶點的術式，肺靜脈消融的終點是達到全部肺靜脈的電隔離其中肺靜脈電隔離的標準： pvp消失pvp與左房電活動分離(22%SPV , 8%IPV )個體化的擴展消融節(jié)段隔離：10-20% ,尤其

25、LIPV環(huán)繞整個肺靜脈的消融： 40% ,尤其LSPV對肺靜脈電位的識別是AF消融的關鍵，在術中對于多導儀的設置要求有以下幾個方面:不同標測通道的增益Lasso 0.45mv/cm消融導管：0.115mv/cmCS 0.45mv/cm屏速：100mm/secLasso電極的放置要求通過造影保證 Lass啾置在肺靜脈的口部建議將lasso的桿部放在肺靜脈的頂部盡量使lasso的平面和肺靜脈垂直放置要始終以順時針方向轉動lasso導管Lasso電極的放置的左手法則（左前右后）對于左側的肺靜脈 Lasso電極1-5對應前方，右側肺靜脈對應于后方LPV電位的識別：因竇性心律下 LPV電位與LAA l

26、left atrial appendage , LAA左心耳）電位多融合，難以將 PV電位識別出來，故通常在CS遠端或LAA起搏下標測RPV電位的識別：多數(shù)情況下，竇性心律時RPV開口近端記錄的高頻電位即為PV電位，因為該部位的心房遠場電位多較低鈍。少數(shù)情況下（特別是使用10極寬間距環(huán)狀標測電極時），除PV電位外,在RSPV還可記錄到一相對高頻的電位，此時需驗證該電位是否是上腔靜脈電位。對于竇性心律下RSPV電位和心房遠場電位融合的情況，CS遠端起搏的價值有限，更理想的起搏部位是HRA或CS近端。竇律下：很難區(qū)分 Lpvp ,因為左房遠場電位和 Lpvp基本上同日寸激動,CS遠端起搏：較易區(qū)分

27、：左房遠場電位和Lpvp不同步激動,先是左房遠場電位，后為 Lpvp （箭頭所示）部分患者存在 PV內隱匿性異位灶：竇律下：清楚區(qū)分 pvp和心房電位（這種情況常見于房顫患者），每兩跳就出現(xiàn)一個肺靜脈內的異位電活動（未傳導到心房），肺靜脈內的隱匿興奮灶高度提示該肺靜脈是致心律失常的靶靜脈失CS起搏時，心房遠場電位（右圖）在 pv1-2 至pv4-5 可清晰記錄，pv1-2 至pv4-5 位于lspv的前壁，所以記錄的實際是心耳電還有一個現(xiàn)象：PV內非PVP隱匿性異位灶（心室遠場）,即竇律下lspv內可見隱匿性異位激動與體表QRS波同步激動；CS起搏時消4 口 I L 艮！.r£1111A二/V_ IEVPJuni 9slAJF- 1lJ1LJ:Lj% sa */?3 Jgi flu".L1-1lu_*1I.一L - -I"1 1rL-1*1.n 0t工Ct二fr A »1JL上 h & mjlJJLJi J a1 還有一種晚期的肺靜脈電位：竇律下lspv可標測到晚期pvp和隱匿性二聯(lián)律，CS遠端起搏時晚期 pvp消失復雜碎裂電位：心律失常消融的共同靶點今天在第10屆介入心臟病論壇安貞醫(yī)院董建增教授關于復雜碎裂電位在慢性房顫消融中作 用的講演讓人感觸頗多。董教授用一個病例生動的闡述了