《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀(總)

《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀心內(nèi)2024年3月發(fā)布指南·解讀CONTENTS12心衰常見合并癥的

處理04慢性HFrEF的藥物

治療05慢性HFrEF患者的心臟植

入型電子器械治療06慢性HFimpEF的治療07慢性HFmrEF的治療02心衰的診斷與評(píng)估08慢性HFpEF的治療10終末期心衰的治療03心衰的預(yù)防13心衰的管理01心衰概述11右心衰竭09急性心衰《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方

法等更新，進(jìn)一步提高我國(guó)心衰的診療水平。《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》指南·解讀02指南·解讀心衰概述1.分類2.流行病學(xué)3.病因及檢查方法4.分期■LVEF在41%~49%范圍內(nèi)的患者可能會(huì)從HFrEF的治療中獲益。這些證據(jù)支持將“射血分?jǐn)?shù)中間值的心

衰”重新命名為“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(HFmrEF)

”?！鰧⒓韧鵏VEF≤40%

且隨訪期間LVEF>40%

并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為HFimpEF。(下表)■

根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。指南·解讀心衰分類急性失代償性心力衰竭(ADHF)慢性癥狀或體征突然惡化或急性

加重約占AHF的80%-90%新發(fā)的急性心力衰竭·既往有或無(wú)基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)

心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑

或非心臟因素導(dǎo)致的首次發(fā)作·

約占AHF的10%-20%急性心力衰竭(AHF)慢性心力衰竭(CHF)心力衰竭分類診斷標(biāo)準(zhǔn)備注HFrEF占0.7%HFrEF①癥狀和(或)體征②LVEF≤40%隨機(jī)臨床試驗(yàn)主要納入此類患者，有效的治

療已得到證實(shí)。HFimpEE①病史②既往LVEF≤40%,治療后隨訪LVEF>40%并較基線增加≥10%③存在心臟結(jié)構(gòu)(如左心房增大、左心室肥大)或左心室充盈受損的超聲心動(dòng)圖證據(jù)LVEF改善并不意味著心肌完全恢復(fù)或左心室功能正常化，LVEF也可能還會(huì)降低。HFmrEF占比0.3%①癥狀和(或)體征②LVEF41%~49%此類患者臨床特征、病理生理、治療和預(yù)后尚不清楚，單列此組有利于對(duì)其開展相關(guān)研

究

。HFpEF占比0.3%①癥狀和(或)體征②LVEF≥50%③存在左心室結(jié)構(gòu)或舒張功能障礙的客觀證據(jù)，以及與之相符合的左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高需要排除患者癥狀是由非心臟疾病所致。指南·解讀心衰分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)水

印

可

選

中

直

接

刪

除注：a左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高包括血漿利鈉肽升高[竇性心律：B

型利鈉肽(BNP)>35ng/和(或

)N

末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>125g/L;心房頗動(dòng)：BNP≥105ng/L

或NT-proBNP2365ngL],靜息或者負(fù)荷下超聲心動(dòng)圖或心導(dǎo)管檢查的結(jié)異?！具\(yùn)動(dòng)過超聲心動(dòng)圖測(cè)得二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c組織多普勒瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值(Ee)>14。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥15mmHg(1mmHg=0.133kPa)或左心室舒張未期壓力≥16mmHg,或負(fù)荷狀態(tài)下PCWP≥25mmHg]

心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

表

1我國(guó)2012—2015年的中國(guó)高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，≥35歲成年人中，心衰患病率為1.3%

,即約有1370萬(wàn)心衰患者，較2000年增加了0.4%。25歲及以上成人心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.10%,≥35歲人群的心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.38%

。指南·解讀心衰流行病學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家數(shù)據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家成人的心衰患病率為1.0%~2.0%

。S心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。2012—2015年全國(guó)13687例心衰患者中，住院心衰患

者的病死率為4.1%。病因分類具

體

疾

病

或

病

因

(

接

下

頁(yè)

表

)檢查1、心肌病變?nèi)毖孕呐K病心肌梗死、冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常、血管內(nèi)皮功能障礙冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CTA、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)2、心臟毒性損傷心臟毒性藥物抗腫瘤藥(如PD-1及PD-L1抑制劑、蒽環(huán)類、曲妥珠單抗)、抗抑郁藥、抗心律失常藥等ECHO、CMR、EMB藥物濫用酒棉、可卡因、合成代謝類固醇等毒物檢測(cè)放射性心肌損傷放射治療ECHO、CMR3、免疫及炎癥介導(dǎo)的心肌損害感染性疾病病毒、寄生蟲(Chaoss病)、螺旋體等血清學(xué)檢查、CMR、EMB非感染疾病(主要為自身免疫性疾病)巨細(xì)胞性心肌炎、自身免疫病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)血清學(xué)檢查、CMR、EMB4、心肌浸潤(rùn)性病變非惡性腫瘤相關(guān)系統(tǒng)性浸潤(rùn)性疾病(心肌淀粉樣變、結(jié)節(jié)病)、貯積性疾病(血色病、糖原貯積病)血清免疫固定電泳和血清游離輕鏈、尿本周氏蛋白、血清ACE、鐵、α半乳糖苷酶、基因檢測(cè)、骨閃爍顯像、ECHO、CMR、胸部CT、CT-PET、FDG-PET、EMB注告腔窮程拳性死亡雙移或浸泡1為程序性死亡配體1,CTA為CT血管成像，ECHO為超聲心動(dòng)圖，CMR為心臟CH

為

內(nèi)膜心肌活檢，ACE為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，PET為正電指南·解讀2心力衰竭的病因和具體檢查方法子發(fā)射斷層顯像，F(xiàn)DG為氟脫氧葡萄糖病因分類具體疾病或病因(接上頁(yè)表)檢查5、內(nèi)分泌代謝性疾病激索相關(guān)糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等甲狀腺功能檢查、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、皮質(zhì)醇、血糖營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肥胖，缺乏維生素B1、L-卡尼汀、硒、鐵等血清營(yíng)養(yǎng)素檢測(cè)遺傳學(xué)異常遺傳因素相關(guān)的肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥ECHO、CMR、EMB、肌肉活檢、基因檢測(cè)應(yīng)激應(yīng)激性心肌病ECHO、冠狀動(dòng)脈造影、左心室造影、CMR6、心臟負(fù)荷異常高血壓原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓24h動(dòng)態(tài)血壓、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、腎動(dòng)脈成像瓣膜和心臟結(jié)構(gòu)的異常房室瓣和主/肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟病(先天性心內(nèi)或心外分流)ECHO(經(jīng)胸、經(jīng)食管/負(fù)荷試驗(yàn))、心導(dǎo)管心包及心內(nèi)膜疾病縮窄性心包炎、心內(nèi)膜纖維化胸部CT、CMR、EMB、右心導(dǎo)管高心輸出量狀態(tài)動(dòng)靜脈瘺、慢性貧血血清學(xué)檢查、血管造影容量負(fù)荷過度腎功能衰竭血肌酐肺部疾病肺血管疾病胸部CT、右心導(dǎo)管、肺血管CT或造影7、心律失常心動(dòng)過速室上性和室性心律失常電生理檢查(如有指征)心動(dòng)過緩竇房結(jié)功能異常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常動(dòng)態(tài)心電圖指南·解讀

表2心力衰竭的病因和具體檢查方法分期定義患病人群NYHA心功能分級(jí)A期(心衰風(fēng)險(xiǎn)期)患者為心衰的高危人群，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無(wú)心

衰癥狀和(或)體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征患者及具有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史、心肌病家族史的患者等無(wú)B期(心衰前期)已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但并無(wú)心衰癥狀和(或)體征左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無(wú)癥狀的心臟瓣膜病患者等IC期(癥狀性心衰)有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀和(或)體征器質(zhì)性心臟病患者伴運(yùn)動(dòng)耐量下降(呼吸困難、疲乏)和液體潴留I-IVD期(終末期心衰)器質(zhì)性心臟病不斷進(jìn)展，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)因心衰反復(fù)住院，且不能安全出院者；需要長(zhǎng)期靜脈用藥者；等

待心臟移植者；使用心臟機(jī)械輔助裝置者IV分期癥狀I(lǐng)活動(dòng)不受限。日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)是臨床常用的心功能評(píng)估方法，常用于評(píng)價(jià)患者的癥Ⅱ活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活動(dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸狀隨病程或治療而發(fā)生的變化。Ⅲ活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)可無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起明顯的氣促、疲乏、心悸IV休息時(shí)也有癥狀，任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無(wú)需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為IVa級(jí)；不能下床并需靜脈給藥支持者為IVb級(jí)指南·解讀心力衰竭的分期■

根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，可將心衰分為4個(gè)階段(下表),旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防。

心力衰竭(心衰)4個(gè)階段與紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)

心功能分級(jí)的對(duì)照

表3紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)表4指南·解讀心衰的診斷與評(píng)估指南·解讀心衰的診斷與評(píng)估概述02然后通過血漿利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明

確是否存在心衰(診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1),結(jié)合具有針對(duì)性的特殊檢查進(jìn)一步確定心衰的病因、誘因和分型；03最后還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。01首先根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學(xué)檢查判斷有無(wú)心衰的可能性心衰的診斷和評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、心臟影像學(xué)和功能檢查。可疑心力衰竭·

存在心力衰竭危險(xiǎn)因素；·

存在心力衰竭癥狀或體征；

·

心電圖檢查異常；·X

線胸片或肺部超聲異常注：BNP:B型利鈉肽；NT-proBNP:N末端B型利鈉肽原；

LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；

HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。超聲心動(dòng)圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，必要時(shí)進(jìn)行其他影像學(xué)檢查是任

一

利鈉肽升高：BNP≥35pg/mi;NT-proBN≥125pg/ml指南·解讀急性發(fā)生是非急性發(fā)生心衰的診斷流程《2023年國(guó)家心衰指南》心衰的診斷與評(píng)估概述任

一

利鈉肽升高：

BNP≥100pg/ml;NT-proBNP≥300pg/ml否是否否慢性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病急性心力衰竭可能性

小，考慮其他疾病心力衰竭診斷明確，

根據(jù)LVEF水平分型HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%HFrEFLVEF≤40%

否是確定病因

<40%HFrEF

4

1%~49%HFmrEF

>

50%HFpEF

評(píng)估合并癥和誘因①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

高高血

病心力衰竭高危因素使用利尿劑端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸超聲心動(dòng)圖心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常確診心力衰竭心衰的診斷與評(píng)估概述肺部啰音雙下肢水腫心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動(dòng)側(cè)移或彌散慢性心力衰竭的診斷流程胸

部X

線片：識(shí)別/排除肺淤血/水腫和心臟增大

心

電

圖

異利鈉助水平NT-proBNP>125ng/L或BNP>35ng/L水印可選中直接刪除指南·解讀或強(qiáng)烈懷疑為心力衰竭或NT-proBNP/BNP

不可用疑似心力衰竭的患者①②③

④⑤

常病

史開

始

治

療體

格

檢

查排除心衰指南·解讀一

、心衰的癥狀和體征■由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個(gè)體差異，代償良好的心衰患者可以無(wú)癥狀和體征。推薦意見推薦類別證據(jù)水平詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病IC對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，應(yīng)詢問患者三代家族史以幫助確定家族性擴(kuò)張型心肌病的診斷IC體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無(wú)近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等IB■頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異。心尖搏動(dòng)位置改變頸靜脈壓升高■所有心衰和懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS

形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動(dòng)(房顫)或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可

能性極低?！?/p>

懷

疑存在心律失常或無(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24h

動(dòng)態(tài)心電圖檢查(I,C)。指南·解讀二

、常規(guī)檢查■對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查，以識(shí)別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學(xué)檢查結(jié)果正常并不能除外心衰

(I

,C)。2.胸部影像學(xué)檢查1.心電圖■

所有心衰和懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS

形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動(dòng)(房顫)或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可能性極低。■

懷疑存在心律失?；驘o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查(I,C)。指南·解讀二、常規(guī)檢查

■

對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查，以識(shí)別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學(xué)檢查結(jié)果正常并不能除外心衰(I,C)。2.胸部影像學(xué)檢查1.心電圖(1)血漿利鈉肽肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]■血漿利鈉肽檢測(cè)推薦用于心衰篩查(Ⅱa,B)

、

診斷和鑒別診斷(I,A),病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估(I,A)。出院前的血漿利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(I,B)。指南·解讀二、常規(guī)檢查

·BNP<100ng/L

、NT-proBNP<300ng/L時(shí)通?？膳懦毙孕乃?。·BNP<35ng/L

、NT-proBNP<125ng/L時(shí)通?？膳懦孕乃?，

但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時(shí)低。·對(duì)于使用ARNI

的患者，血漿BNP

不能作為評(píng)估心衰好轉(zhuǎn)或惡化指標(biāo)，而血漿NT-proBNP可以作為相應(yīng)指標(biāo)?！じ鶕?jù)年齡和腎功能進(jìn)行分層，NT-proBNP

達(dá)到下述水平時(shí)可診

斷急性心衰：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L,50~75歲>900ng/L,75歲以上應(yīng)>1800ng/L,腎功能不全[估

算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60ml

min-1-1.73m-2]時(shí)>1200ng/L。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)B型利鈉肽(BNP)(

3.生物標(biāo)志物3.生物標(biāo)志物(2)心肌肌鈣蛋白(cTn)■推薦心衰患者入院時(shí)行cTn檢測(cè)，用于急性心衰患者的病因診斷[如急性心肌梗死(AMI)]和預(yù)后評(píng)估(I,A)。(3)心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物■如可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(sST2)、半乳糖凝集素3及生長(zhǎng)分化因子15也有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，聯(lián)合使用多項(xiàng)生物標(biāo)志物可能是未來(lái)的發(fā)展方向。

4.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖推薦意見推薦類別證據(jù)水平經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左心室向心性或離心性肥厚、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常(可提

示潛在的冠心病、Takotsubo綜合征或心肌炎)、左/右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血壓的信息。IC超聲斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)測(cè)量的心肌應(yīng)變參數(shù)用于識(shí)別臨床前的心肌收縮功能異常的可重復(fù)性和可行性較好，對(duì)于存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的患

者，應(yīng)考慮采用以利早期診斷。IaC指南·解讀二、常規(guī)檢查

指南·解讀二、常規(guī)檢查

超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室舒張功能異常的指標(biāo)包括：①心臟結(jié)構(gòu)異常指標(biāo)，如左心房容量指數(shù)男性>33ml/m2、女性>37ml/m2,左心室質(zhì)量指數(shù)男性>109g/m2、女性>105g/m2和相對(duì)室壁厚度>0.51;②心臟功能異常指標(biāo)，如二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c組織多普勒瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值(E/e')>14、室間隔e'<7cm/s、左心室游離壁e'<10cm/s、三尖瓣反流速度>2.8m/s等。推薦意見推薦類別證據(jù)水平血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或eGFR、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋

白飽和度、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)檢查。IC臨床懷疑心衰由某種特殊病因(如心肌淀粉樣變、嗜鉻細(xì)胞瘤等)導(dǎo)致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的篩查和確診性檢查。IaC5.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)

目推薦意見推薦類別證據(jù)水平心臟磁共振心臟磁共振(CMR)是測(cè)量左/右心室容量、質(zhì)量和LVEF的“金標(biāo)準(zhǔn)”,當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像學(xué)檢查。ICCMR也是復(fù)雜性先天性心臟病的首選檢查方法。IC對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者，在臨床和其他影像學(xué)檢查不能明確診斷的情況下，應(yīng)考慮采用延遲釓增強(qiáng)，以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害。ⅡaCLGE和T1成像是評(píng)估心肌纖維化/瘢痕的首選影像學(xué)檢查。對(duì)于疑似心肌炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、Chagas病、Fabry病、心室致密化不全和血色病的患者，推薦采用CMR來(lái)顯示心肌組織的特征。IC冠狀動(dòng)脈造影適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者或合并有癥狀的室性心律失?；颊逫B有冠心病危險(xiǎn)因素、無(wú)創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者。ⅡbB冠狀動(dòng)脈CT血管成像對(duì)低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行冠狀動(dòng)脈CTA以排除冠狀動(dòng)脈

狹窄。IaC負(fù)荷超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于HFpEF、不明原因的呼吸困難、心肌缺血和(或)部分瓣膜性心臟病患者的評(píng)估。IbC核素心室造影及

核素心肌灌注和

(或)代謝顯像當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，可使用核素心室造影評(píng)估左心室容量和LVEF。ⅡaC對(duì)心衰合并冠心病的患者，在決定行血運(yùn)重建前，可考慮用核素心肌灌注和(或)代謝顯像評(píng)估心肌缺血和

心肌存活情況。ⅡbB指南·解讀三、特殊檢查項(xiàng)

目推薦意見推薦類別證據(jù)水平心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軌蛄炕\(yùn)動(dòng)能力，可用于接受心臟移植和(或)機(jī)械循環(huán)輔助(MCS)患者的臨床評(píng)估。IC指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的優(yōu)化IaC原因不明呼吸困難的鑒別診斷。ⅡaC6min步行試驗(yàn)用于評(píng)估思者的運(yùn)動(dòng)耐量。6min步行距離<150m為重度心衰，150~450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。IB有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)

檢查1)考慮心臟移植或MCS的重癥心衰患者的術(shù)前評(píng)估；IC2)超聲心動(dòng)圖提示肺高血壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評(píng)估肺高血壓嚴(yán)重程度及其可逆性；ⅡaC3)疑似由縮窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心臟病或高輸出量狀態(tài)引起的心衰患者的診斷ⅡaC4)對(duì)經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不明確的患者，進(jìn)行治療方案調(diào)整；ⅡbC5)用于HFpEF診斷。ⅡbC心肌活檢僅推薦用于經(jīng)規(guī)范治療后病情仍快速進(jìn)展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明

確診斷者ⅡaC不推薦用于心衰患者的常規(guī)評(píng)價(jià)。ⅢC指南·解讀三、特殊檢查指南·解讀心衰的預(yù)防危險(xiǎn)因素推薦意見推薦類別證據(jù)水平高血壓根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生IA對(duì)存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。IB血脂異常和冠心病根據(jù)血脂異常指南進(jìn)行調(diào)脂治療以降低心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。IA對(duì)冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰。IA糖尿病推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿病IA推薦在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)IA其他危險(xiǎn)因素控制肥胖、糖代謝異常也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生ⅡaC戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。IC利鈉肽篩查高危

人群建議檢測(cè)利鈉肽水平以篩查心衰高危人群(心衰階段A),控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰。ⅡaB指南·解讀一

、干預(yù)心衰危險(xiǎn)因素■建議對(duì)所有患者進(jìn)行臨床評(píng)估以識(shí)別心衰危險(xiǎn)因素。臨床證據(jù)顯示通過控制心衰危險(xiǎn)因素、治療無(wú)癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。推薦意見推薦類別證據(jù)水平對(duì)心肌梗死后無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙，包括LVEF降低和(或)局部室壁活動(dòng)異常的患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生；對(duì)不能耐受ACEI的患者，推薦使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)IA在AMI后盡早使用ACEI/ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(MRA),特別是存在左心室收縮功能障礙的患者，可降低

心衰住院率和死亡率。IB穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。IaA所有無(wú)癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI。IB所有無(wú)癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用和β受體阻滯劑。IC存在心臟結(jié)構(gòu)改變(如左心室肥厚)的高血壓患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰。IA指南·解讀二、對(duì)無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)指南·解讀慢性HFrEF的藥物治療1.動(dòng)脈溶栓治療2.機(jī)械取栓治療目標(biāo)改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心

臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。限鈉(<

3g/d

)

有助于減輕和控制NYHA心功能

Ⅲ/IV級(jí)心衰患者的淤血癥狀和體征(Ⅱa,C)。對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)

患者水?dāng)z入量應(yīng)<2L/d。推薦意見指南·解讀治療目標(biāo)1.適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑(I,C)。3.應(yīng)用方法■

根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量(表5),根據(jù)患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每日減輕0.5~1.0kg為宜?！鲇忻黠@液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系?！鐾蟹テ仗箤?duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者(Ⅱa,B)。準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀態(tài)，恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)?！鰟┝窟^大：不恰當(dāng)?shù)卮髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)?！鰟┝坎蛔悖豪騽┯昧坎蛔?，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加β受體阻滯劑的不良反應(yīng)。■注意事項(xiàng)：ARNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用，在血容量正?；虻脱萘炕颊咧?，應(yīng)用這些藥物時(shí)可考慮減少或停用利尿劑。2.禁忌證①無(wú)液體潴留的癥狀及體征；②已知對(duì)某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)；③痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；④

低容量性低鈉血癥，對(duì)口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)，已使用細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑

(伊曲康唑、克拉霉素等)是托伐普坦的禁忌證；⑤

無(wú)尿指南·解讀一

、

利

尿

劑不良反應(yīng)處理電解質(zhì)丟失■血鉀3.0~4.0mmol/L可給予口服補(bǔ)鉀治療，而對(duì)于血鉀<3.0mmol/L應(yīng)采取口服和靜脈聯(lián)合補(bǔ)鉀，必要時(shí)經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀?！龅外c血癥(血鈉<135mmol/L)時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。■若低鈉血癥合并容量不足時(shí)，可考慮停用利尿劑。■低鈉血癥合并容量過多時(shí)應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。低血壓■首先應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量。■若無(wú)淤血癥狀及體征，應(yīng)先減少利尿劑劑量；若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他擴(kuò)血管藥物(如硝酸酯)的劑章腎功能惡化利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷(血肌酐升高),應(yīng)分析可能的原因并進(jìn)行處理：①利尿劑不良反應(yīng)，聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會(huì)導(dǎo)致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥，會(huì)影響利尿劑的藥效并導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)高尿酸血癥可考慮生活方式干預(yù)和加用降尿酸藥，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)可用秋水仙堿，避免用非甾體抗炎藥。托伐普坦不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。指南·解讀一

、

利

尿

劑注意：慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。4.不良反應(yīng)及處理藥物大類藥物起始劑量每日常用劑量(mg)每日最大劑量(mg)襻利尿劑呋塞米20~40mg,1~2次/d20~80600布美他尼0.5~1mg,1~2次/d1~410托拉塞米10mg,1次/d10~40200噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪25mg,1~2次/d25~50200美托拉宗2.5mg,1次/d2.5~1020吲達(dá)帕胺2.5mg,1次/d2.5~55保鉀利尿劑阿米洛利2.5a/5bmg,1次/d5~10/10~20b20氨苯蝶啶250/506mg,1次/d100a/200b200血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦7.5~15mg,1次/d1530指南·解讀一

、

利

尿

劑

治療慢性HFrEF的常用利尿劑及其劑量

表5注：HFEF

為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；a

與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)合用時(shí)的劑量；b

不與ACEI或ARB合用時(shí)的劑量2、禁忌證1)有血管神經(jīng)性水腫病史；2)雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄；3)妊娠婦女、哺乳期婦女；4)重度肝功能損害(Child-Pugh

分級(jí)C

級(jí)),膽汁性肝硬化和膽汁淤積；

5)已知對(duì)ARB或

ARNI

過敏?！鲇幸韵虑闆r者須慎用：①血肌酐>221μmol/L(2.5mg/dl)或

eGFR<30ml-min-1.1.73m-2,②

血鉀>5.0mmol/L,③癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg。1、適應(yīng)癥①對(duì)

NYHA

心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)的HFrEF

患者，推薦使用ARNI

降低心衰的發(fā)病率及死亡率(I,A)。②對(duì)

NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)、接受ACEI/ARB治療仍

有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB,

以進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率及死亡率

(I,B)。指南·解讀二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)■

推薦在HFrEF

患者中應(yīng)用ARNI(I,A)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率?；?/p>

ACEI(I,A)或

ARB(I,A)

抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)1.ARNI表6■沙庫(kù)巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個(gè)體化，推薦起始劑量為50mg,2次/d,

包括下列患者：表6治療慢性HFrEF常用的RASI及其劑量①

新診斷的心衰患者；

ACEI藥物

起始劑量

目標(biāo)劑量

②

未服用過ACEI

或ARB

的患者；卡托普利

6.25mg.3次/d50mg.3次/d③

既往使用低劑量或中等劑量的ACEI(≤10mg/d

的依那普利或同等劑量的其他ACEI)

福辛普利

5mg,1次/d

20-30mg,1次d或ARB(≤160mg/d

的纈沙坦或同等劑量的其他ARB)

的患者；

賴諾普利

5mg.1次/d

20-35

mg,1次/d培哚普利

2mg,1次/d4-8mg,1次d④

收縮壓100~110mmHg

的患者；

雷米普利

1.25mg.1次/d5mg,2次d⑤

中度肝功能損害(Child-Pugh

分級(jí)B級(jí))患者；⑥

年齡≥75歲的老年人。

坎地沙坦

4

mg,1次/d

32mg,1次/d纈沙坦40mg,1次d160mg,2次/d■對(duì)于收縮壓95~100mmHg

以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25mg,2次/d。氧沙坦

25-50mg.1次/d

150mg,1次/d■對(duì)于以下人群起始劑量可調(diào)整為100mg,2

次/d

:

沙庫(kù)巴曲纈沙坦

25~100°mg,2次/d

200mg,2次/d

(1)合并高血壓；(2)既往服用中等以上劑量的ACEI(>10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI)或ARB(>160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB)。注

意：由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI治療前患者血壓需穩(wěn)定，eGFR≥30mlmin1.1.73m2,并停用ACEI36h,因

為ARNI和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險(xiǎn)。每2~4周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量(表

6),起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。指南·解讀二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)3、應(yīng)用方法貝那普利

2.5mg,1次/d10~20mg,1次/dARB依那普利

2.5mg,2次/d

10mg,2次dARNI不良反應(yīng)處理腎功能惡化■如果肌酐較基線升高>30%,應(yīng)減量；若升高>50%,應(yīng)停用。高鉀血癥■血鉀>5.5mmol/L,應(yīng)停用ARNI;■血鉀>6.0mmol/L時(shí)，還應(yīng)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。低血壓■對(duì)于癥狀性低血壓，可先調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物；■若無(wú)液體潴留，利尿劑可減量；■若血鈉<130mmol/L,可增加食鹽攝入；必要時(shí)暫時(shí)減少ARNI劑量。干咳血管神經(jīng)性水腫發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ARNI。指南·解讀二

、

腎

素

-

血

管

緊

張

素

系

統(tǒng)

抑

制

劑

(

R

A

S

I

)4.不良反應(yīng)及處理1)使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導(dǎo)致喉頭水腫者，2)妊娠婦女，3)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄?！鲆韵虑闆r須慎用：①血肌酐>221μmol/L(2.5mg/dl)

或eGFR<30mlmin-1.1.73m-2,②血鉀>5.0mmol/L,③癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg),④

左心室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病)4、不良反應(yīng)指南·解讀二

、

腎

素

-

血

管

緊

張

素

系

統(tǒng)

抑

制

劑

(

R

A

S

I

)■

ACEI能改善HFrEF

患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)能力，降低住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)證實(shí)在HFrEF

患者中，無(wú)論是輕、中還是重度心衰，合并冠心病與否，均可獲益?！?/p>

對(duì)既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)

的慢

性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病

率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受(I,A)?！霰M早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量(表6)。■調(diào)整至最佳劑量后長(zhǎng)期維持，避免突然停藥?！鲋饕堑脱獕骸⒛I功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫。■相關(guān)處理同ARNI。2、禁忌證1、適應(yīng)癥3、應(yīng)用方法(

2.ACEI■除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。3、應(yīng)用方法■從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量(表6)。開

始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。指南·解讀二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)■既往或目前有癥狀的NYHA

心功能Ⅱ~IV級(jí)的慢性HFrEF

患者，不能耐

受ARNI或ACEI時(shí)，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率(I,A);■對(duì)因其他適應(yīng)證已服用ARB

的患者，如隨后發(fā)生HFrEF,可繼續(xù)服用ARB(Ⅱa,A)?！霭ǖ脱獕骸⒛I功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。2、禁忌證4、不良反應(yīng)1、適應(yīng)癥■ARB耐受性好，長(zhǎng)期使用可改善血流動(dòng)力學(xué)，降低心衰死亡率和因心衰再住院率。3.ARB1、適應(yīng)癥■對(duì)于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦使用受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾

或卡維地洛擇一)降低心衰死亡率和住院率，除

非有禁忌證或不能耐受(I,A)。■臨床試驗(yàn)已證實(shí)HFrEF患者，無(wú)論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF患者中，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛),均可改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)。指南·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑①

心原性休克、②病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)但未植入心臟起搏器、③

心率<50次/min④

低血壓(收縮壓<90mmHg)、⑤

支氣管哮喘急性發(fā)作期2、禁忌證■即使患者癥狀輕微或經(jīng)其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應(yīng)盡早應(yīng)用。■NYHA

心功能IV級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用?！鲆蚴荏w阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量(表

7)或最大可耐受劑量，并長(zhǎng)期使用?！鍪轨o息心率降至60次/min

左右的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。注意：有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時(shí)使用利尿劑。β受體阻滯劑突然停藥可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化。在慢性心衰急性失代償期，

一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動(dòng)過緩(50~60次/min)和血壓偏低(收縮壓85~90mmHg)的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動(dòng)過緩(<50次/min)、

嚴(yán)重低血壓(收縮壓<85mmHg)和休克患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動(dòng)受體阻滯劑治療。表7治療慢性HFrEF常用β受體阻滯劑及其劑量表

7藥物起始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾11.875~23.75mg.1次/d190mg.1次/d比索洛爾1.25mg,1次/d10mg.1次/d卡維地洛3.125mg,2次/d25mg,2次/d(如果體重>85kg,則50mg,2次/d)酒石酸美托洛爾6.25mg,2次/d50~100mg,2次/d指南·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑3、應(yīng)用方法注：HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；“為方便滴定，初始考慮使用酒石酸美托洛爾，劑量穩(wěn)定后建議更換為表中前3種藥物之一不良反應(yīng)處理心衰惡化■當(dāng)液體潴留加重時(shí)，先增加利尿劑劑量，如無(wú)效或病情嚴(yán)重，β受體阻滯劑應(yīng)減量。出現(xiàn)明顯乏力時(shí)，需排除睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、過度利尿或抑郁等，若考慮與受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，則應(yīng)減量。心動(dòng)過緩和AVB■心率<50次/min,或出現(xiàn)二度及以上AVB時(shí)，應(yīng)減量或停藥。低血壓■一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48h內(nèi)，處理同ARNI和ACEI,若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用，并重新評(píng)估患者的臨床情況。指南·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑4不良反應(yīng)及處理指南·解讀四

、M

RA

■

研究證實(shí)，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用MRA,可

使NYHA

心功能Ⅱ~IV級(jí)的HFrEF

患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。■主要是腎功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5mmol/L或eGFR<30mlmin-1.1.73m-2■應(yīng)減量并密切觀察，血鉀>6.0mmol/L

或eGFR<20mlmin-1.1.73m-2

應(yīng)停用?！瞿I功能惡化或高鉀血癥進(jìn)展往往反映了急性臨床變化或疾病進(jìn)展，除了減量或停用MRA

外，還需仔細(xì)評(píng)估整個(gè)治療方案和其他導(dǎo)致高鉀血癥的原因。■螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥(發(fā)生率10%),為可逆性?！鲆榔绽獙?duì)醛固酮受體具有較高的選擇性，較少出現(xiàn)男性乳房發(fā)育和陰道出血等不良反應(yīng)。■螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg,1

次/d,

至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40mg,1

次/d?！鲆榔绽?，初始劑量25mg,1

次/d,目標(biāo)劑量50mg,1

次/d。■MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時(shí)補(bǔ)鉀，除非有低鉀血癥?！鍪褂肕RA

治療后3d

和1周應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月1次。①

肌酐>221μmoL/L(2.5mg/dl)

或eGFR<30ml-min-1.1.73m-2,②血鉀>5.0mmol/L,③妊娠婦女?！鰧?duì)有癥狀的HFrEF

患者，推薦使用MRA

降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受(I,A)。4、不良反應(yīng)3、應(yīng)用方法2、禁忌證1、適應(yīng)癥指南·解讀五、SGLT2i3.應(yīng)用方法■

臨床試驗(yàn)中，達(dá)格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標(biāo)劑量均為10mg,1

次/d。對(duì)于收縮壓<100mmHg的患者起始劑量可為2.5~5mg?！鲈陂_始治療后定期檢查和監(jiān)測(cè)腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖

尿病患者。■對(duì)具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無(wú)論患者血糖水平如何，均需評(píng)估是否

存在酮癥酸中毒?！鰧?duì)于已經(jīng)接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療、NYHA

心功能Ⅱ~IV級(jí)

、LVEF≤40%

的HFrEF

患者，使用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低心衰加重或心血管死亡風(fēng)

險(xiǎn)

。達(dá)格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機(jī)能和生活質(zhì)量評(píng)分。2.禁忌證①

有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，②

妊娠和哺乳期婦女，③

eGFR<20

(恩格列凈)或25ml-min-1.1.73m-2(達(dá)格列凈)④

低血壓。1.適應(yīng)證■有癥狀的HFrEF患者，無(wú)論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受

(I

,A)。認(rèn)不良反應(yīng)處理泌尿生殖系統(tǒng)感染■SGLT2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期評(píng)估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時(shí)治療。過度利尿、脫水、癥狀性低

血壓和腎前性腎功能衰竭■與利尿劑、RASI合用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭，因此需定期監(jiān)測(cè)液體平衡和腎功能，并調(diào)整利尿劑的劑量。酮癥酸中毒■為避免酮癥酸中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議糖尿病患者在計(jì)劃手術(shù)前暫停用藥。急性腎損傷和腎功能損傷■在經(jīng)口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時(shí)停藥。低血糖■與一些治療糖尿病的藥物合用時(shí)，特別是胰島素和(或)磺酰脲類衍生物可能會(huì)引起低血糖，建議調(diào)整糖尿病治療策略。會(huì)陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽)■會(huì)陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽),是女性和男性患者中均可能發(fā)生的罕見但威脅生命的細(xì)菌感染，需評(píng)估生殖器或會(huì)陰區(qū)

疼痛、壓痛、紅斑或腫脹，并伴有發(fā)熱或不適的患者。■如果懷疑是福涅爾壞疽，應(yīng)停上使用SGLT2i并立即開始使用廣譜抗生素，必要時(shí)進(jìn)行外科清創(chuàng)。指南·解讀五、SGLT2i4不良反應(yīng)及處理指南·解讀六、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)

刺激劑■

維立西呱是一種新型口服sGC

刺激劑，可直接結(jié)合并刺激sGC

或可通過與內(nèi)源性NO

協(xié)同作用，在心衰患者NO

生成相對(duì)不足的情況下，增

加sGC對(duì)內(nèi)源性NO的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)合成增加?！鼋诎l(fā)生過心衰加重事件、NYHA

心功能Ⅱ~IV級(jí)，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱(Ⅱa,B)■NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)、LVEF<45%

的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb,C)■常見不良反應(yīng)為低血壓，建議加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。維立西呱與5型磷酸二酯酶抑制劑或長(zhǎng)效硝酸鹽同時(shí)服用可能增加低血壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦同時(shí)服用。■推薦起始劑量為2.5~5mg,1

次/d。根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍，以達(dá)到10mg,1次/d的目標(biāo)劑量。①同時(shí)使用其他sGC刺激劑的患者，②妊娠期婦女，③eGFR<15mlmin-1.1.73m-2,

④

低血壓。2、禁忌證1、適應(yīng)癥3、應(yīng)用方法4、不良反應(yīng)

view■有癥狀的竇性心律HFrEF

患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：①β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(Ⅱa,B)②心率≥70次/min,

對(duì)受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa,C)。3、應(yīng)用方法■起始劑量2.5~5mg,2

次/d,

治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加

2.5mg,使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5mg,2

次/d?！隼夏?、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要減少。■對(duì)合用受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和QT

間期，特別是長(zhǎng)QT

綜合征患者。■避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4

抑制劑合用。①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min,②

低血壓，③

急性失代償性心衰，④

重度肝功能不全，⑤

房顫/心房撲動(dòng)，⑥

依賴心房起搏，⑦有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，⑧

妊娠和哺乳期婦女。指南·解讀七

、

伊

伐

布

雷

定■最常見為光幻癥和心動(dòng)過緩?！鋈绨l(fā)生視覺功能惡化，應(yīng)考慮停藥?！鲂穆?lt;50次/min

或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)減量或停用?！鲋委熎陂g如患者出現(xiàn)持續(xù)房顫，應(yīng)停藥?！鲆练ゲ祭锥ㄍㄟ^特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流(If),

減慢心率?！?/p>

研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%,患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。2、禁忌證4、不良反應(yīng)1、適應(yīng)癥指南·解讀八

、洋地黃類藥物■

洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP

酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)?！鲅芯匡@示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。①心律失常。最常見室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。②

胃腸道癥狀。③神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙)?！霾涣挤磻?yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L時(shí)，也見于地高辛血藥濃度較低，但合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退時(shí)?！龅馗咝?.125~0.25mg/d,

老年、腎功能受損、低體重患者可0.125mg

,

1

次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，建議維持在

0.5~0.9μg/L,

不應(yīng)高于1.2μg/L。①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB;②心肌梗死急性期(<24h),

尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；③預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；④肥厚型梗阻性心肌病?！鲆褢?yīng)用利尿劑、RASI、β受體阻滯劑、SGLT2i

和MRA,

仍持續(xù)有癥狀的HFrEF

患

者(

Ⅱb,B)2、禁忌證4、不良反應(yīng)3、應(yīng)用方法1、適應(yīng)癥1.能量代謝類藥物：有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。2.w-3多不飽和脂肪酸：對(duì)于NYHA

心功能Ⅱ~IV級(jí)的心衰患者，補(bǔ)充w-3

多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率。3.鉀離子結(jié)合劑：服用RASI、MRA

等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥(血清鉀≥5.5mmol/L)

時(shí)，可使用鉀離子結(jié)合劑(環(huán)硅酸鋯鈉)以維持此類藥物長(zhǎng)期使用，但對(duì)于改善心衰患者結(jié)局的有效性尚不確定?！?/p>

芪藶強(qiáng)心膠囊可能通過改善氧化應(yīng)激、抗心臟適應(yīng)不良性肥大、心肌細(xì)胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮

對(duì)心血管有益的作用?！?/p>

對(duì)于已接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的HFrEF患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊12周可顯著降低NT-proBNP

水

平，改善NYHA心功能分級(jí)、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件、6min

步行距離以及生活質(zhì)量。指南·解讀九、其他藥物

(

1、中醫(yī)中藥治療2、其他藥物指南·解讀慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療1.動(dòng)脈溶栓治療2.機(jī)械取栓治療心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項(xiàng)內(nèi)容：①心臟再同步化治療(CRT),用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；②

植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫(ICD)

治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。指南·解讀概述指南·解讀

一、CRT

■

CRT指任何旨在恢復(fù)心臟同步性的心臟起搏方法，目前主要包括應(yīng)用右心室導(dǎo)線及冠狀靜脈電極導(dǎo)線(或左心室心外膜電極導(dǎo)線)進(jìn)行的雙心室起搏(BIV)

以及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏(CSP)。■

CSP

包括希氏束起搏(HBP)和左束支起搏(LBBP)。(

1、適應(yīng)癥①竇性心律，QRS時(shí)限≥150ms,左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB),LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(I,A)②竇性心律，QRS時(shí)限≥150ms,非

LBBB,LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(Ⅱa,A);③

竇性心律，QRS時(shí)限120~149ms

,LBBB,LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者(I,A)或男性心衰患者(Ⅱa,B);④

竇性心律，QRS時(shí)限130~<150ms,

非

LBBB,LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(Ⅱb,B);⑤

需要高比例(>40%)心室起搏的HFrEF患者(I,A);⑥

對(duì)于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結(jié)消融(Ⅱa,B);⑦已植入起搏器或ICD,LVEF≤35%

的

HFrEF患者，心功能惡化伴高比例(>40%)右心室起搏，可考慮升級(jí)到BIV(Ia,B)。推薦意見推薦類別證據(jù)水平BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法IA有經(jīng)驗(yàn)的中心，成功糾正LBBB的HBP可考慮作為糾正心衰伴L(zhǎng)BBB患者的首選方法ⅡaBCSP可考慮應(yīng)用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者ⅡbC當(dāng)首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳(QRS時(shí)限≥130ms)時(shí)，應(yīng)考慮嘗試其他方法以提高CRT效果，包括以下情況：①因冠狀靜脈解剖畸形及靶血管迂曲、細(xì)小等原因?qū)е鹿跔铎o脈起搏電極導(dǎo)線植入失敗而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。②因起搏閾值過高或無(wú)法糾正的膈肌刺激等問題而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。③BIV術(shù)后無(wú)應(yīng)答患者，在起搏器更換時(shí)或有進(jìn)一步改善患者心功能需要時(shí)，可考慮嘗試CSP。CSP作為首選方法未能糾正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變(QRS時(shí)限≥130ms)或閾值過高，可以考慮嘗試BIV。④當(dāng)BIV及CSP療效不滿意(起搏QRS時(shí)限≥130ms)時(shí)，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進(jìn)行CRT的方法，有可能進(jìn)一步提高療效。IC指南·解讀一

、CRT

推薦意見1.

二級(jí)預(yù)防：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復(fù)，不存在可逆性原因、預(yù)期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者(I,A)。2.

一級(jí)預(yù)防：①對(duì)于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40d及血運(yùn)重建后至少90d,優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月后仍為L(zhǎng)VEF≤35%,NYHA

心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，如果預(yù)期生存期>1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡率(I,A)

;

如果LVEF≤30%同時(shí)NYHA心功能I級(jí)，也推薦植入ICD,減少心臟性猝死和總死亡率(I,A);②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，預(yù)期生存期>1年，LVEF≤35%,NYHA

心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，可考慮植入ICD,以減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅱa,A);

LVEF≤35%,NYHA心功能I級(jí)，可考慮植

入ICD(Ⅱb,B);③心功能IV級(jí)，等待心臟移植或應(yīng)用左心室輔助裝置(LVAD)的非住院患者推薦植入ICD(Ⅱa,B)。指南·解讀

二、ICD

適應(yīng)癥指南·解讀三

、

心

臟

收

縮

力

調(diào)

器

(

C

C

M

)LVEF≤35%且QRS時(shí)

限

<130ms

且適用竇性心律且LVEF<35%

且QRS時(shí)限>130

ms

且適用心衰加重(癥狀或體征加重，發(fā)生心衰住院，急診使用靜脈利尿劑或需要門診調(diào)整口服利尿劑，或利鈉肽水平升高),NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)竇性心律，靜息心率

>70次/min,β受體阻

滯劑達(dá)最大耐受劑量臨床癥狀

持續(xù)存在■對(duì)LVEF在25%~45%之間、NYHA心功能Ⅲ級(jí)且QRS<130ms(

無(wú)CRT適應(yīng)證)、藥物治療無(wú)效的慢性心衰患者，可ICD

CRT或CRT-D維立西呱伊伐布雷定地高辛ARNI/ACEI/ARB2+β

受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+SGLT2i利尿劑(如有液體潴留證據(jù))慢性HFrEF

患者的治療流程

HFrEF患者考慮應(yīng)用CCM。機(jī)械循環(huán)輔助裝置心臟移植晚期心衰姑息治療圖2(藥物推薦意見推薦類別證據(jù)水平利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑ICARNINYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IAACEINYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IAβ受體阻滯劑既往或目前有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IAMRA有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IASGLT2i(達(dá)格列凈/恩格

列凈)有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IAARB不能耐受ACEI或ARNI的HFrEF患者推薦用ARBIA維立西呱對(duì)于近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ

aⅡbBC伊伐布雷定β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的有癥狀的竇性心律HFrEF患者，心率仍≥70次/minIⅡaB地高辛竇性心率≥70次/min,對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、MRA后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者ⅡaⅡbCB注：HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，MRA為醛固酮受體

拮抗劑，SGLT2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，NYHA為紐約心臟協(xié)會(huì)，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)慢性HFrEF患者的藥物治療推薦意見表

8慢

性

H

F

r

E

F

患

者

的

藥

物

治

療

推

薦

意

見指南·解讀表8指南·解讀慢性HFimpEF的治療指南·解讀慢性HFimpEF的治療指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)

可使HFrEF患者的LVEF完全正

常(即>50%)或部分正常(40%~50%)。建議治療后的HFimpEF患者，

無(wú)論有無(wú)癥狀，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT預(yù)防心衰和左心室功能

障礙復(fù)發(fā)(I,B)。推薦意見指南指導(dǎo)的藥物治療慢性HFmrEF的治療指南·解讀二

、SGLT2i■在EMPEROR-Preserved

和Deliver研究中，事先設(shè)定的HFmrEF患者亞組分析結(jié)果顯示，恩格列凈和達(dá)格列凈均顯著減少患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)合終點(diǎn)，但并未減少心血管死亡和全因死亡。推薦在HFmrEF

患者中應(yīng)用SGLT2i

降低心衰住院和心血管死亡的風(fēng)

險(xiǎn)(I,A)。四、

器

械

治

癥■

目

前HFmrEF

患者中尚無(wú)ICD

的一級(jí)預(yù)防研究。較早期的研究顯示，植入ICD

對(duì)HFmrEF患者猝死二級(jí)預(yù)防無(wú)益處。■針對(duì)HFmrEF的RCT相對(duì)較少。HFmrEF

數(shù)據(jù)大多來(lái)自既往心衰研究的事后或亞組分析。HFmrEF

患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)可能與HFrEF

相似。因此，用于HFrEF

的GDMT

治療HFmrEF

是合理的。應(yīng)重復(fù)評(píng)估HFmrEF

患者的LVEF,

以確定疾病演變過程。三

、

其

他

藥

物■RCT亞組分析以及薈萃分析表明，對(duì)目前或既往有癥狀的HFmrEF患者，可考慮應(yīng)用ACEI/ARE

ARNI、β受體阻滯劑、MRA

降低心

衰住院風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡(Ⅱb,B)。指南·解讀慢

性HFmrEF的

治

療一

、

利

尿

劑■目前尚沒有應(yīng)用利尿劑治療HFmrEF

的RCT?！鐾扑]在有淤血表現(xiàn)的HFmrEF

患者中使用利尿劑來(lái)減輕癥狀和體征(I

,C)。

指南·解讀慢性HFpEF的治療■HFpEF患者的治療主要使用利尿劑和SGLT2i,以及針對(duì)心血管基礎(chǔ)疾病、合并癥和心血管疾病危險(xiǎn)因素采取綜合性治療手段?！鼋ㄗh對(duì)HFpEF患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評(píng)估，并給予相應(yīng)的治療和管理，以改善癥狀及預(yù)后

(I,C)

。四、RASI一、利尿劑■推薦有液體潴留的HFpEF患者使用利尿劑(I,B),利尿劑使用

方法見“慢性HFrEF的藥物治療”中利尿劑部分?！龌贏RB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF介于45%~57%

的HFpEF患者中使用這兩種藥物，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。(Ⅱb,B)。二、SGLT2i五

、MRA■可考慮在一些特定HFpEF

患者中(LVEF<55%~60%,BNP

升高或1年內(nèi)因心衰住院)使用MRA

以降低住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb,B)?！鐾扑]HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)

風(fēng)

險(xiǎn)(

I

,

A

)

。六

、

其他■

不推薦常規(guī)使用β受體阻滯劑，除非有適應(yīng)證。不推薦常規(guī)使用伊伐布雷定、外源性硝酸鹽和5型磷酸二酯酶抑制劑(Ⅲ,B)。三、病因和合并癥治療■建議HFpEF患者進(jìn)行病因、心血管和非心血管合并癥的篩查和治

療

(I,

C

)指南·解讀慢

性HFpE

F的

治

療指南·解讀急性心衰急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急

性

心

衰

分為急性左心衰竭和急

性

右

心

衰

竭，前者最常見。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率12%,1年再住院率約45%,1年病死率約22%。心腔壁增厚以應(yīng)對(duì)更大的張

力心衰患者心臟急性心衰概述指南·解讀心腔擴(kuò)大以處理增加的液體正常心臟■如血壓明顯升高、ACS、心律失常、感染、治療依從

性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)

急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、甲狀

腺功能異?！鏊幬?如非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素、負(fù)性肌力藥物)

等。指南·解讀一、急性心衰的病因和誘因■急性心肌壞死和(

或

)損

傷(如ACS、重癥心肌炎等)■急性血流動(dòng)力學(xué)障礙(如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞)新發(fā)心衰的常見病因

慢性心衰急性失代償常有1個(gè)或多個(gè)誘因?qū)毙孕乃セ颊邞?yīng)積極查找病因(表2)和誘因。①病史、癥狀及體征√大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險(xiǎn)因素(表

2)?！淘墓δ苷；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min

,可能是左心功能降低的最早期征兆?！毯粑щy是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等?！?/p>

查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2

亢進(jìn)、肺部干濕啰音、