《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀(總)

《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀心內(nèi)2024年3月發(fā)布指南·解讀CONTENTS12心衰常見合并癥的

處理04慢性HFrEF的藥物

治療05慢性HFrEF患者的心臟植

入型電子器械治療06慢性HFimpEF的治療07慢性HFmrEF的治療02心衰的診斷與評估08慢性HFpEF的治療10終末期心衰的治療03心衰的預(yù)防13心衰的管理01心衰概述11右心衰竭09急性心衰《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方

法等更新，進一步提高我國心衰的診療水平?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》指南·解讀02指南·解讀心衰概述1.分類2.流行病學3.病因及檢查方法4.分期■LVEF在41%~49%范圍內(nèi)的患者可能會從HFrEF的治療中獲益。這些證據(jù)支持將“射血分數(shù)中間值的心

衰”重新命名為“射血分數(shù)輕度降低的心衰(HFmrEF)

”?！鰧⒓韧鵏VEF≤40%

且隨訪期間LVEF>40%

并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為HFimpEF。(下表)■

根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。指南·解讀心衰分類急性失代償性心力衰竭(ADHF)慢性癥狀或體征突然惡化或急性

加重約占AHF的80%-90%新發(fā)的急性心力衰竭·既往有或無基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)

心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑

或非心臟因素導(dǎo)致的首次發(fā)作·

約占AHF的10%-20%急性心力衰竭(AHF)慢性心力衰竭(CHF)心力衰竭分類診斷標準備注HFrEF占0.7%HFrEF①癥狀和(或)體征②LVEF≤40%隨機臨床試驗主要納入此類患者，有效的治

療已得到證實。HFimpEE①病史②既往LVEF≤40%,治療后隨訪LVEF>40%并較基線增加≥10%③存在心臟結(jié)構(gòu)(如左心房增大、左心室肥大)或左心室充盈受損的超聲心動圖證據(jù)LVEF改善并不意味著心肌完全恢復(fù)或左心室功能正?；琇VEF也可能還會降低。HFmrEF占比0.3%①癥狀和(或)體征②LVEF41%~49%此類患者臨床特征、病理生理、治療和預(yù)后尚不清楚，單列此組有利于對其開展相關(guān)研

究

。HFpEF占比0.3%①癥狀和(或)體征②LVEF≥50%③存在左心室結(jié)構(gòu)或舒張功能障礙的客觀證據(jù)，以及與之相符合的左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高需要排除患者癥狀是由非心臟疾病所致。指南·解讀心衰分類及診斷標準水

印

可

選

中

直

接

刪

除注：a左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高包括血漿利鈉肽升高[竇性心律：B

型利鈉肽(BNP)>35ng/和(或

)N

末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>125g/L;心房頗動：BNP≥105ng/L

或NT-proBNP2365ngL],靜息或者負荷下超聲心動圖或心導(dǎo)管檢查的結(jié)異?！具\動過超聲心動圖測得二尖瓣舒張早期血流速度與組織多普勒瓣環(huán)舒張早期運動速度比值(Ee)>14。有創(chuàng)血流動力學檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細血管楔壓(PCWP)≥15mmHg(1mmHg=0.133kPa)或左心室舒張未期壓力≥16mmHg,或負荷狀態(tài)下PCWP≥25mmHg]

心力衰竭的分類和診斷標準

表

1我國2012—2015年的中國高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，≥35歲成年人中，心衰患病率為1.3%

,即約有1370萬心衰患者，較2000年增加了0.4%。25歲及以上成人心衰標準化患病率為1.10%,≥35歲人群的心衰標準化患病率為1.38%

。指南·解讀心衰流行病學發(fā)達國家數(shù)據(jù)發(fā)達國家成人的心衰患病率為1.0%~2.0%

。S心衰是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。2012—2015年全國13687例心衰患者中，住院心衰患

者的病死率為4.1%。病因分類具

體

疾

病

或

病

因

(

接

下

頁

表

)檢查1、心肌病變?nèi)毖孕呐K病心肌梗死、冠狀動脈病變、冠狀動脈微循環(huán)異常、血管內(nèi)皮功能障礙冠狀動脈造影、冠狀動脈CTA、運動負荷試驗2、心臟毒性損傷心臟毒性藥物抗腫瘤藥(如PD-1及PD-L1抑制劑、蒽環(huán)類、曲妥珠單抗)、抗抑郁藥、抗心律失常藥等ECHO、CMR、EMB藥物濫用酒棉、可卡因、合成代謝類固醇等毒物檢測放射性心肌損傷放射治療ECHO、CMR3、免疫及炎癥介導(dǎo)的心肌損害感染性疾病病毒、寄生蟲(Chaoss病)、螺旋體等血清學檢查、CMR、EMB非感染疾病(主要為自身免疫性疾病)巨細胞性心肌炎、自身免疫病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)血清學檢查、CMR、EMB4、心肌浸潤性病變非惡性腫瘤相關(guān)系統(tǒng)性浸潤性疾病(心肌淀粉樣變、結(jié)節(jié)病)、貯積性疾病(血色病、糖原貯積病)血清免疫固定電泳和血清游離輕鏈、尿本周氏蛋白、血清ACE、鐵、α半乳糖苷酶、基因檢測、骨閃爍顯像、ECHO、CMR、胸部CT、CT-PET、FDG-PET、EMB注告腔窮程拳性死亡雙移或浸泡1為程序性死亡配體1,CTA為CT血管成像，ECHO為超聲心動圖，CMR為心臟CH

為

內(nèi)膜心肌活檢，ACE為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，PET為正電指南·解讀2心力衰竭的病因和具體檢查方法子發(fā)射斷層顯像，F(xiàn)DG為氟脫氧葡萄糖病因分類具體疾病或病因(接上頁表)檢查5、內(nèi)分泌代謝性疾病激索相關(guān)糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等甲狀腺功能檢查、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、皮質(zhì)醇、血糖營養(yǎng)相關(guān)肥胖，缺乏維生素B1、L-卡尼汀、硒、鐵等血清營養(yǎng)素檢測遺傳學異常遺傳因素相關(guān)的肥厚型心肌病、擴張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營養(yǎng)不良癥ECHO、CMR、EMB、肌肉活檢、基因檢測應(yīng)激應(yīng)激性心肌病ECHO、冠狀動脈造影、左心室造影、CMR6、心臟負荷異常高血壓原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓24h動態(tài)血壓、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、腎動脈成像瓣膜和心臟結(jié)構(gòu)的異常房室瓣和主/肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟病(先天性心內(nèi)或心外分流)ECHO(經(jīng)胸、經(jīng)食管/負荷試驗)、心導(dǎo)管心包及心內(nèi)膜疾病縮窄性心包炎、心內(nèi)膜纖維化胸部CT、CMR、EMB、右心導(dǎo)管高心輸出量狀態(tài)動靜脈瘺、慢性貧血血清學檢查、血管造影容量負荷過度腎功能衰竭血肌酐肺部疾病肺血管疾病胸部CT、右心導(dǎo)管、肺血管CT或造影7、心律失常心動過速室上性和室性心律失常電生理檢查(如有指征)心動過緩竇房結(jié)功能異常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常動態(tài)心電圖指南·解讀

表2心力衰竭的病因和具體檢查方法分期定義患病人群NYHA心功能分級A期(心衰風險期)患者為心衰的高危人群，無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無心

衰癥狀和(或)體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征患者及具有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史、心肌病家族史的患者等無B期(心衰前期)已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但并無心衰癥狀和(或)體征左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀的心臟瓣膜病患者等IC期(癥狀性心衰)有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀和(或)體征器質(zhì)性心臟病患者伴運動耐量下降(呼吸困難、疲乏)和液體潴留I-IVD期(終末期心衰)器質(zhì)性心臟病不斷進展，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)因心衰反復(fù)住院，且不能安全出院者；需要長期靜脈用藥者；等

待心臟移植者；使用心臟機械輔助裝置者IV分期癥狀I(lǐng)活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級是臨床常用的心功能評估方法，常用于評價患者的癥Ⅱ活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動可引起明顯的氣促、疲乏或心悸狀隨病程或治療而發(fā)生的變化。Ⅲ活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆鹈黠@的氣促、疲乏、心悸IV休息時也有癥狀，任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為IVa級；不能下床并需靜脈給藥支持者為IVb級指南·解讀心力衰竭的分期■

根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，可將心衰分為4個階段(下表),旨在強調(diào)心衰重在預(yù)防。

心力衰竭(心衰)4個階段與紐約心臟協(xié)會(NYHA)

心功能分級的對照

表3紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級表4指南·解讀心衰的診斷與評估指南·解讀心衰的診斷與評估概述02然后通過血漿利鈉肽檢測和超聲心動圖明

確是否存在心衰(診斷標準見表1),結(jié)合具有針對性的特殊檢查進一步確定心衰的病因、誘因和分型；03最后還需評估病情的嚴重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。01首先根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學檢查判斷有無心衰的可能性心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢驗、心臟影像學和功能檢查?？梢尚牧λソ摺?/p>

存在心力衰竭危險因素；·

存在心力衰竭癥狀或體征；

·

心電圖檢查異常；·X

線胸片或肺部超聲異常注：BNP:B型利鈉肽；NT-proBNP:N末端B型利鈉肽原；

LVEF:

左心室射血分數(shù)；HFrEF:射血分數(shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；

HFpEF:射血分數(shù)保留的心力衰竭。超聲心動圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，必要時進行其他影像學檢查是任

一

利鈉肽升高：BNP≥35pg/mi;NT-proBN≥125pg/ml指南·解讀急性發(fā)生是非急性發(fā)生心衰的診斷流程《2023年國家心衰指南》心衰的診斷與評估概述任

一

利鈉肽升高：

BNP≥100pg/ml;NT-proBNP≥300pg/ml否是否否慢性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病急性心力衰竭可能性

小，考慮其他疾病心力衰竭診斷明確，

根據(jù)LVEF水平分型HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%HFrEFLVEF≤40%

否是確定病因

<40%HFrEF

4

1%~49%HFmrEF

>

50%HFpEF

評估合并癥和誘因①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

高高血

病心力衰竭高危因素使用利尿劑端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸超聲心動圖心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常確診心力衰竭心衰的診斷與評估概述肺部啰音雙下肢水腫心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動側(cè)移或彌散慢性心力衰竭的診斷流程胸

部X

線片：識別/排除肺淤血/水腫和心臟增大

心

電

圖

異利鈉助水平NT-proBNP>125ng/L或BNP>35ng/L水印可選中直接刪除指南·解讀或強烈懷疑為心力衰竭或NT-proBNP/BNP

不可用疑似心力衰竭的患者①②③

④⑤

常病

史開

始

治

療體

格

檢

查排除心衰指南·解讀一

、心衰的癥狀和體征■由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個體差異，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。推薦意見推薦類別證據(jù)水平詳細的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病IC對特發(fā)性擴張型心肌病患者，應(yīng)詢問患者三代家族史以幫助確定家族性擴張型心肌病的診斷IC體格檢查應(yīng)評估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等IB■頸靜脈壓升高和心尖搏動位置改變對診斷心衰更為特異。心尖搏動位置改變頸靜脈壓升高■所有心衰和懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS

形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動(房顫)或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可

能性極低?！?/p>

懷

疑存在心律失?；驘o癥狀性心肌缺血時應(yīng)行24h

動態(tài)心電圖檢查(I,C)。指南·解讀二

、常規(guī)檢查■對疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸部影像學檢查，以識別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學檢查結(jié)果正常并不能除外心衰

(I

,C)。2.胸部影像學檢查1.心電圖■

所有心衰和懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS

形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動(房顫)或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可能性極低?！?/p>

懷疑存在心律失常或無癥狀性心肌缺血時應(yīng)行24h動態(tài)心電圖檢查(I,C)。指南·解讀二、常規(guī)檢查

■

對疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸部影像學檢查，以識別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學檢查結(jié)果正常并不能除外心衰(I,C)。2.胸部影像學檢查1.心電圖(1)血漿利鈉肽肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]■血漿利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查(Ⅱa,B)

、

診斷和鑒別診斷(I,A),病情嚴重程度及預(yù)后評估(I,A)。出院前的血漿利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風險(I,B)。指南·解讀二、常規(guī)檢查

·BNP<100ng/L

、NT-proBNP<300ng/L時通常可排除急性心衰。·BNP<35ng/L

、NT-proBNP<125ng/L時通?？膳懦孕乃ィ?/p>

但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時低?！τ谑褂肁RNI

的患者，血漿BNP

不能作為評估心衰好轉(zhuǎn)或惡化指標，而血漿NT-proBNP可以作為相應(yīng)指標。·根據(jù)年齡和腎功能進行分層，NT-proBNP

達到下述水平時可診

斷急性心衰：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L,50~75歲>900ng/L,75歲以上應(yīng)>1800ng/L,腎功能不全[估

算的腎小球濾過率(eGFR)<60ml

min-1-1.73m-2]時>1200ng/L。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)B型利鈉肽(BNP)(

3.生物標志物3.生物標志物(2)心肌肌鈣蛋白(cTn)■推薦心衰患者入院時行cTn檢測，用于急性心衰患者的病因診斷[如急性心肌梗死(AMI)]和預(yù)后評估(I,A)。(3)心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標志物■如可溶性生長刺激表達基因2蛋白(sST2)、半乳糖凝集素3及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險分層和預(yù)后評估，聯(lián)合使用多項生物標志物可能是未來的發(fā)展方向。

4.經(jīng)胸超聲心動圖推薦意見推薦類別證據(jù)水平經(jīng)胸超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左心室向心性或離心性肥厚、局部室壁運動異常(可提

示潛在的冠心病、Takotsubo綜合征或心肌炎)、左/右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血壓的信息。IC超聲斑點跟蹤技術(shù)測量的心肌應(yīng)變參數(shù)用于識別臨床前的心肌收縮功能異常的可重復(fù)性和可行性較好，對于存在心衰風險的患

者，應(yīng)考慮采用以利早期診斷。IaC指南·解讀二、常規(guī)檢查

指南·解讀二、常規(guī)檢查

超聲心動圖評估左心室舒張功能異常的指標包括：①心臟結(jié)構(gòu)異常指標，如左心房容量指數(shù)男性>33ml/m2、女性>37ml/m2,左心室質(zhì)量指數(shù)男性>109g/m2、女性>105g/m2和相對室壁厚度>0.51;②心臟功能異常指標，如二尖瓣舒張早期血流速度與組織多普勒瓣環(huán)舒張早期運動速度比值(E/e')>14、室間隔e'<7cm/s、左心室游離壁e'<10cm/s、三尖瓣反流速度>2.8m/s等。推薦意見推薦類別證據(jù)水平血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或eGFR、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋

白飽和度、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)檢查。IC臨床懷疑心衰由某種特殊病因(如心肌淀粉樣變、嗜鉻細胞瘤等)導(dǎo)致時，應(yīng)進行相應(yīng)的篩查和確診性檢查。IaC5.實驗室檢驗項

目推薦意見推薦類別證據(jù)水平心臟磁共振心臟磁共振(CMR)是測量左/右心室容量、質(zhì)量和LVEF的“金標準”,當超聲心動圖未能作出診斷時，CMR是最好的替代影像學檢查。ICCMR也是復(fù)雜性先天性心臟病的首選檢查方法。IC對于擴張型心肌病患者，在臨床和其他影像學檢查不能明確診斷的情況下，應(yīng)考慮采用延遲釓增強，以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害。ⅡaCLGE和T1成像是評估心肌纖維化/瘢痕的首選影像學檢查。對于疑似心肌炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、Chagas病、Fabry病、心室致密化不全和血色病的患者，推薦采用CMR來顯示心肌組織的特征。IC冠狀動脈造影適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者或合并有癥狀的室性心律失?；颊逫B有冠心病危險因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者。ⅡbB冠狀動脈CT血管成像對低中度可疑的冠心病或負荷試驗未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行冠狀動脈CTA以排除冠狀動脈

狹窄。IaC負荷超聲心動圖運動或藥物負荷超聲心動圖可用于HFpEF、不明原因的呼吸困難、心肌缺血和(或)部分瓣膜性心臟病患者的評估。IbC核素心室造影及

核素心肌灌注和

(或)代謝顯像當超聲心動圖未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF。ⅡaC對心衰合并冠心病的患者，在決定行血運重建前，可考慮用核素心肌灌注和(或)代謝顯像評估心肌缺血和

心肌存活情況。ⅡbB指南·解讀三、特殊檢查項

目推薦意見推薦類別證據(jù)水平心肺運動試驗?zāi)軌蛄炕\動能力，可用于接受心臟移植和(或)機械循環(huán)輔助(MCS)患者的臨床評估。IC指導(dǎo)運動處方的優(yōu)化IaC原因不明呼吸困難的鑒別診斷。ⅡaC6min步行試驗用于評估思者的運動耐量。6min步行距離<150m為重度心衰，150~450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。IB有創(chuàng)血流動力學

檢查1)考慮心臟移植或MCS的重癥心衰患者的術(shù)前評估；IC2)超聲心動圖提示肺高血壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評估肺高血壓嚴重程度及其可逆性；ⅡaC3)疑似由縮窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心臟病或高輸出量狀態(tài)引起的心衰患者的診斷ⅡaC4)對經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴重癥狀或血流動力學狀態(tài)不明確的患者，進行治療方案調(diào)整；ⅡbC5)用于HFpEF診斷。ⅡbC心肌活檢僅推薦用于經(jīng)規(guī)范治療后病情仍快速進展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明

確診斷者ⅡaC不推薦用于心衰患者的常規(guī)評價。ⅢC指南·解讀三、特殊檢查指南·解讀心衰的預(yù)防危險因素推薦意見推薦類別證據(jù)水平高血壓根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生IA對存在多種心血管疾病危險因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。IB血脂異常和冠心病根據(jù)血脂異常指南進行調(diào)脂治療以降低心衰發(fā)生風險。IA對冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰。IA糖尿病推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿病IA推薦在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(SGLT2i)降低心衰住院風險IA其他危險因素控制肥胖、糖代謝異常也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生ⅡaC戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。IC利鈉肽篩查高危

人群建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群(心衰階段A),控制危險因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰。ⅡaB指南·解讀一

、干預(yù)心衰危險因素■建議對所有患者進行臨床評估以識別心衰危險因素。臨床證據(jù)顯示通過控制心衰危險因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。推薦意見推薦類別證據(jù)水平對心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙，包括LVEF降低和(或)局部室壁活動異常的患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生；對不能耐受ACEI的患者，推薦使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)IA在AMI后盡早使用ACEI/ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(MRA),特別是存在左心室收縮功能障礙的患者，可降低

心衰住院率和死亡率。IB穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。IaA所有無癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI。IB所有無癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用和β受體阻滯劑。IC存在心臟結(jié)構(gòu)改變(如左心室肥厚)的高血壓患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰。IA指南·解讀二、對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)指南·解讀慢性HFrEF的藥物治療1.動脈溶栓治療2.機械取栓治療目標改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心

臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。限鈉(<

3g/d

)

有助于減輕和控制NYHA心功能

Ⅲ/IV級心衰患者的淤血癥狀和體征(Ⅱa,C)。對嚴重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)

患者水攝入量應(yīng)<2L/d。推薦意見指南·解讀治療目標1.適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑(I,C)。3.應(yīng)用方法■

根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量(表5),根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每日減輕0.5~1.0kg為宜?！鲇忻黠@液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系?！鐾蟹テ仗箤︻B固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者(Ⅱa,B)。準確評估患者的容量狀態(tài)，恰當使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)?！鰟┝窟^大：不恰當?shù)卮髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風險?！鰟┝坎蛔悖豪騽┯昧坎蛔?，會降低對ACEI的反應(yīng)，增加β受體阻滯劑的不良反應(yīng)?！鲎⒁馐马棧篈RNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用，在血容量正常或低血容量患者中，應(yīng)用這些藥物時可考慮減少或停用利尿劑。2.禁忌證①無液體潴留的癥狀及體征；②已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)；③痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；④

低容量性低鈉血癥，對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)，已使用細胞色素P4503A4強效抑制劑

(伊曲康唑、克拉霉素等)是托伐普坦的禁忌證；⑤

無尿指南·解讀一

、

利

尿

劑不良反應(yīng)處理電解質(zhì)丟失■血鉀3.0~4.0mmol/L可給予口服補鉀治療，而對于血鉀<3.0mmol/L應(yīng)采取口服和靜脈聯(lián)合補鉀，必要時經(jīng)深靜脈補鉀。■低鈉血癥(血鈉<135mmol/L)時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理?！鋈舻外c血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑。■低鈉血癥合并容量過多時應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。低血壓■首先應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量?！鋈魺o淤血癥狀及體征，應(yīng)先減少利尿劑劑量；若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他擴血管藥物(如硝酸酯)的劑章腎功能惡化利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷(血肌酐升高),應(yīng)分析可能的原因并進行處理：①利尿劑不良反應(yīng)，聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會導(dǎo)致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥，會影響利尿劑的藥效并導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起腎功能惡化的風險高尿酸血癥可考慮生活方式干預(yù)和加用降尿酸藥，痛風發(fā)作時可用秋水仙堿，避免用非甾體抗炎藥。托伐普坦不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。指南·解讀一

、

利

尿

劑注意：慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。4.不良反應(yīng)及處理藥物大類藥物起始劑量每日常用劑量(mg)每日最大劑量(mg)襻利尿劑呋塞米20~40mg,1~2次/d20~80600布美他尼0.5~1mg,1~2次/d1~410托拉塞米10mg,1次/d10~40200噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪25mg,1~2次/d25~50200美托拉宗2.5mg,1次/d2.5~1020吲達帕胺2.5mg,1次/d2.5~55保鉀利尿劑阿米洛利2.5a/5bmg,1次/d5~10/10~20b20氨苯蝶啶250/506mg,1次/d100a/200b200血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦7.5~15mg,1次/d1530指南·解讀一

、

利

尿

劑

治療慢性HFrEF的常用利尿劑及其劑量

表5注：HFEF

為射血分數(shù)降低的心力衰竭；a

與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)合用時的劑量；b

不與ACEI或ARB合用時的劑量2、禁忌證1)有血管神經(jīng)性水腫病史；2)雙側(cè)腎動脈嚴重狹窄；3)妊娠婦女、哺乳期婦女；4)重度肝功能損害(Child-Pugh

分級C

級),膽汁性肝硬化和膽汁淤積；

5)已知對ARB或

ARNI

過敏?！鲇幸韵虑闆r者須慎用：①血肌酐>221μmol/L(2.5mg/dl)或

eGFR<30ml-min-1.1.73m-2,②

血鉀>5.0mmol/L,③癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg。1、適應(yīng)癥①對

NYHA

心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF

患者，推薦使用ARNI

降低心衰的發(fā)病率及死亡率(I,A)。②對

NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級、接受ACEI/ARB治療仍

有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB,

以進一步降低心衰發(fā)病率及死亡率

(I,B)。指南·解讀二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)■

推薦在HFrEF

患者中應(yīng)用ARNI(I,A)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。或

ACEI(I,A)或

ARB(I,A)

抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)1.ARNI表6■沙庫巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個體化，推薦起始劑量為50mg,2次/d,

包括下列患者：表6治療慢性HFrEF常用的RASI及其劑量①

新診斷的心衰患者；

ACEI藥物

起始劑量

目標劑量

②

未服用過ACEI

或ARB

的患者；卡托普利

6.25mg.3次/d50mg.3次/d③

既往使用低劑量或中等劑量的ACEI(≤10mg/d

的依那普利或同等劑量的其他ACEI)

福辛普利

5mg,1次/d

20-30mg,1次d或ARB(≤160mg/d

的纈沙坦或同等劑量的其他ARB)

的患者；

賴諾普利

5mg.1次/d

20-35

mg,1次/d培哚普利

2mg,1次/d4-8mg,1次d④

收縮壓100~110mmHg

的患者；

雷米普利

1.25mg.1次/d5mg,2次d⑤

中度肝功能損害(Child-Pugh

分級B級)患者；⑥

年齡≥75歲的老年人。

坎地沙坦

4

mg,1次/d

32mg,1次/d纈沙坦40mg,1次d160mg,2次/d■對于收縮壓95~100mmHg

以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25mg,2次/d。氧沙坦

25-50mg.1次/d

150mg,1次/d■對于以下人群起始劑量可調(diào)整為100mg,2

次/d

:

沙庫巴曲纈沙坦

25~100°mg,2次/d

200mg,2次/d

(1)合并高血壓；(2)既往服用中等以上劑量的ACEI(>10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI)或ARB(>160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB)。注

意：由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI治療前患者血壓需穩(wěn)定，eGFR≥30mlmin1.1.73m2,并停用ACEI36h,因

為ARNI和ACEI聯(lián)用會增加血管神經(jīng)性水腫風險。每2~4周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量(表

6),起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。指南·解讀二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)3、應(yīng)用方法貝那普利

2.5mg,1次/d10~20mg,1次/dARB依那普利

2.5mg,2次/d

10mg,2次dARNI不良反應(yīng)處理腎功能惡化■如果肌酐較基線升高>30%,應(yīng)減量；若升高>50%,應(yīng)停用。高鉀血癥■血鉀>5.5mmol/L,應(yīng)停用ARNI;■血鉀>6.0mmol/L時，還應(yīng)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。低血壓■對于癥狀性低血壓，可先調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物；■若無液體潴留，利尿劑可減量；■若血鈉<130mmol/L,可增加食鹽攝入；必要時暫時減少ARNI劑量。干咳血管神經(jīng)性水腫發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ARNI。指南·解讀二

、

腎

素

-

血

管

緊

張

素

系

統(tǒng)

抑

制

劑

(

R

A

S

I

)4.不良反應(yīng)及處理1)使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導(dǎo)致喉頭水腫者，2)妊娠婦女，3)雙側(cè)腎動脈狹窄。■以下情況須慎用：①血肌酐>221μmol/L(2.5mg/dl)

或eGFR<30mlmin-1.1.73m-2,②血鉀>5.0mmol/L,③癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg),④

左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病)4、不良反應(yīng)指南·解讀二

、

腎

素

-

血

管

緊

張

素

系

統(tǒng)

抑

制

劑

(

R

A

S

I

)■

ACEI能改善HFrEF

患者的癥狀和運動能力，降低住院風險和死亡率，隨機對照試驗(RCT)證實在HFrEF

患者中，無論是輕、中還是重度心衰，合并冠心病與否，均可獲益?！?/p>

對既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~IV級

的慢

性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病

率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受(I,A)?！霰M早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達到最大耐受劑量或目標劑量(表6)?！稣{(diào)整至最佳劑量后長期維持，避免突然停藥?！鲋饕堑脱獕?、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫。■相關(guān)處理同ARNI。2、禁忌證1、適應(yīng)癥3、應(yīng)用方法(

2.ACEI■除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。3、應(yīng)用方法■從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標劑量或可耐受的最大劑量(表6)。開

始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。指南·解讀二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)■既往或目前有癥狀的NYHA

心功能Ⅱ~IV級的慢性HFrEF

患者，不能耐

受ARNI或ACEI時，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率(I,A);■對因其他適應(yīng)證已服用ARB

的患者，如隨后發(fā)生HFrEF,可繼續(xù)服用ARB(Ⅱa,A)?！霭ǖ脱獕?、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。2、禁忌證4、不良反應(yīng)1、適應(yīng)癥■ARB耐受性好，長期使用可改善血流動力學，降低心衰死亡率和因心衰再住院率。3.ARB1、適應(yīng)癥■對于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦使用受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾

或卡維地洛擇一)降低心衰死亡率和住院率，除

非有禁忌證或不能耐受(I,A)?！雠R床試驗已證實HFrEF患者，無論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF患者中，長期應(yīng)用β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛),均可改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風險。指南·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑①

心原性休克、②病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)但未植入心臟起搏器、③

心率<50次/min④

低血壓(收縮壓<90mmHg)、⑤

支氣管哮喘急性發(fā)作期2、禁忌證■即使患者癥狀輕微或經(jīng)其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應(yīng)盡早應(yīng)用?！鯪YHA

心功能IV級患者應(yīng)在血流動力學穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用?！鲆蚴荏w阻滯劑的負性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達到指南推薦的目標劑量(表

7)或最大可耐受劑量，并長期使用?！鍪轨o息心率降至60次/min

左右的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標劑量或最大耐受劑量。注意：有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。β受體阻滯劑突然停藥可能會導(dǎo)致病情惡化。在慢性心衰急性失代償期，

一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動過緩(50~60次/min)和血壓偏低(收縮壓85~90mmHg)的患者可減少劑量；嚴重心動過緩(<50次/min)、

嚴重低血壓(收縮壓<85mmHg)和休克患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動受體阻滯劑治療。表7治療慢性HFrEF常用β受體阻滯劑及其劑量表

7藥物起始劑量目標劑量琥珀酸美托洛爾11.875~23.75mg.1次/d190mg.1次/d比索洛爾1.25mg,1次/d10mg.1次/d卡維地洛3.125mg,2次/d25mg,2次/d(如果體重>85kg,則50mg,2次/d)酒石酸美托洛爾6.25mg,2次/d50~100mg,2次/d指南·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑3、應(yīng)用方法注：HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭；“為方便滴定，初始考慮使用酒石酸美托洛爾，劑量穩(wěn)定后建議更換為表中前3種藥物之一不良反應(yīng)處理心衰惡化■當液體潴留加重時，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴重，β受體阻滯劑應(yīng)減量。出現(xiàn)明顯乏力時，需排除睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、過度利尿或抑郁等，若考慮與受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，則應(yīng)減量。心動過緩和AVB■心率<50次/min,或出現(xiàn)二度及以上AVB時，應(yīng)減量或停藥。低血壓■一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48h內(nèi)，處理同ARNI和ACEI,若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用，并重新評估患者的臨床情況。指南·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑4不良反應(yīng)及處理指南·解讀四

、M

RA

■

研究證實，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用MRA,可

使NYHA

心功能Ⅱ~IV級的HFrEF

患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風險。■主要是腎功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5mmol/L或eGFR<30mlmin-1.1.73m-2■應(yīng)減量并密切觀察，血鉀>6.0mmol/L

或eGFR<20mlmin-1.1.73m-2

應(yīng)停用?！瞿I功能惡化或高鉀血癥進展往往反映了急性臨床變化或疾病進展，除了減量或停用MRA

外，還需仔細評估整個治療方案和其他導(dǎo)致高鉀血癥的原因。■螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥(發(fā)生率10%),為可逆性?！鲆榔绽獙θ┕掏荏w具有較高的選擇性，較少出現(xiàn)男性乳房發(fā)育和陰道出血等不良反應(yīng)?！雎輧?nèi)酯，初始劑量10~20mg,1

次/d,

至少觀察2周后再加量，目標劑量20~40mg,1

次/d?！鲆榔绽跏紕┝?5mg,1

次/d,目標劑量50mg,1

次/d。■MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時補鉀，除非有低鉀血癥。■使用MRA

治療后3d

和1周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月1次。①

肌酐>221μmoL/L(2.5mg/dl)

或eGFR<30ml-min-1.1.73m-2,②血鉀>5.0mmol/L,③妊娠婦女?！鰧τ邪Y狀的HFrEF

患者，推薦使用MRA

降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受(I,A)。4、不良反應(yīng)3、應(yīng)用方法2、禁忌證1、適應(yīng)癥指南·解讀五、SGLT2i3.應(yīng)用方法■

臨床試驗中，達格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標劑量均為10mg,1

次/d。對于收縮壓<100mmHg的患者起始劑量可為2.5~5mg?！鲈陂_始治療后定期檢查和監(jiān)測腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖

尿病患者?！鰧哂写x性酸中毒癥狀與體征的患者，無論患者血糖水平如何，均需評估是否

存在酮癥酸中毒。■對于已經(jīng)接受指南推薦的標準抗心衰治療、NYHA

心功能Ⅱ~IV級

、LVEF≤40%

的HFrEF

患者，使用達格列凈或恩格列凈能降低心衰加重或心血管死亡風

險

。達格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機能和生活質(zhì)量評分。2.禁忌證①

有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，②

妊娠和哺乳期婦女，③

eGFR<20

(恩格列凈)或25ml-min-1.1.73m-2(達格列凈)④

低血壓。1.適應(yīng)證■有癥狀的HFrEF患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i(達格列凈或恩格列凈)以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受

(I

,A)。認不良反應(yīng)處理泌尿生殖系統(tǒng)感染■SGLT2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風險，應(yīng)定期評估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時治療。過度利尿、脫水、癥狀性低

血壓和腎前性腎功能衰竭■與利尿劑、RASI合用時可能會導(dǎo)致過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭，因此需定期監(jiān)測液體平衡和腎功能，并調(diào)整利尿劑的劑量。酮癥酸中毒■為避免酮癥酸中毒的潛在風險，建議糖尿病患者在計劃手術(shù)前暫停用藥。急性腎損傷和腎功能損傷■在經(jīng)口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時停藥。低血糖■與一些治療糖尿病的藥物合用時，特別是胰島素和(或)磺酰脲類衍生物可能會引起低血糖，建議調(diào)整糖尿病治療策略。會陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽)■會陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽),是女性和男性患者中均可能發(fā)生的罕見但威脅生命的細菌感染，需評估生殖器或會陰區(qū)

疼痛、壓痛、紅斑或腫脹，并伴有發(fā)熱或不適的患者?！鋈绻麘岩墒歉Ｄ鶢枆木遥瑧?yīng)停上使用SGLT2i并立即開始使用廣譜抗生素，必要時進行外科清創(chuàng)。指南·解讀五、SGLT2i4不良反應(yīng)及處理指南·解讀六、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)

刺激劑■

維立西呱是一種新型口服sGC

刺激劑，可直接結(jié)合并刺激sGC

或可通過與內(nèi)源性NO

協(xié)同作用，在心衰患者NO

生成相對不足的情況下，增

加sGC對內(nèi)源性NO的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)合成增加?！鼋诎l(fā)生過心衰加重事件、NYHA

心功能Ⅱ~IV級，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱(Ⅱa,B)■NYHA心功能Ⅱ~IV級、LVEF<45%

的心衰患者，可考慮在標準治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險(Ⅱb,C)■常見不良反應(yīng)為低血壓，建議加強監(jiān)測。維立西呱與5型磷酸二酯酶抑制劑或長效硝酸鹽同時服用可能增加低血壓的潛在風險，不推薦同時服用?！鐾扑]起始劑量為2.5~5mg,1

次/d。根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍，以達到10mg,1次/d的目標劑量。①同時使用其他sGC刺激劑的患者，②妊娠期婦女，③eGFR<15mlmin-1.1.73m-2,

④

低血壓。2、禁忌證1、適應(yīng)癥3、應(yīng)用方法4、不良反應(yīng)

view■有癥狀的竇性心律HFrEF

患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：①β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(Ⅱa,B)②心率≥70次/min,

對受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa,C)。3、應(yīng)用方法■起始劑量2.5~5mg,2

次/d,

治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加

2.5mg,使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5mg,2

次/d?！隼夏?、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要減少?！鰧嫌檬荏w阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測心率和QT

間期，特別是長QT

綜合征患者?！霰苊馀c強效細胞色素P4503A4

抑制劑合用。①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min,②

低血壓，③

急性失代償性心衰，④

重度肝功能不全，⑤

房顫/心房撲動，⑥

依賴心房起搏，⑦有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，⑧

妊娠和哺乳期婦女。指南·解讀七

、

伊

伐

布

雷

定■最常見為光幻癥和心動過緩?！鋈绨l(fā)生視覺功能惡化，應(yīng)考慮停藥?！鲂穆?lt;50次/min

或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時應(yīng)減量或停用?！鲋委熎陂g如患者出現(xiàn)持續(xù)房顫，應(yīng)停藥?！鲆练ゲ祭锥ㄍㄟ^特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流(If),

減慢心率?！?/p>

研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風險降低18%,患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。2、禁忌證4、不良反應(yīng)1、適應(yīng)癥指南·解讀八

、洋地黃類藥物■

洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP

酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)?！鲅芯匡@示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運動耐量。①心律失常。最常見室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。②

胃腸道癥狀。③神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙)?！霾涣挤磻?yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L時，也見于地高辛血藥濃度較低，但合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退時?！龅馗咝?.125~0.25mg/d,

老年、腎功能受損、低體重患者可0.125mg

,

1

次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在

0.5~0.9μg/L,

不應(yīng)高于1.2μg/L。①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB;②心肌梗死急性期(<24h),

尤其是有進行性心肌缺血者；③預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動；④肥厚型梗阻性心肌病。■已應(yīng)用利尿劑、RASI、β受體阻滯劑、SGLT2i

和MRA,

仍持續(xù)有癥狀的HFrEF

患

者(

Ⅱb,B)2、禁忌證4、不良反應(yīng)3、應(yīng)用方法1、適應(yīng)癥1.能量代謝類藥物：有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量，但對遠期預(yù)后的影響尚需進一步研究。2.w-3多不飽和脂肪酸：對于NYHA

心功能Ⅱ~IV級的心衰患者，補充w-3

多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率。3.鉀離子結(jié)合劑：服用RASI、MRA

等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥(血清鉀≥5.5mmol/L)

時，可使用鉀離子結(jié)合劑(環(huán)硅酸鋯鈉)以維持此類藥物長期使用，但對于改善心衰患者結(jié)局的有效性尚不確定?！?/p>

芪藶強心膠囊可能通過改善氧化應(yīng)激、抗心臟適應(yīng)不良性肥大、心肌細胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮

對心血管有益的作用?！?/p>

對于已接受指南推薦的標準抗心衰治療的HFrEF患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強心膠囊12周可顯著降低NT-proBNP

水

平，改善NYHA心功能分級、心血管復(fù)合終點事件、6min

步行距離以及生活質(zhì)量。指南·解讀九、其他藥物

(

1、中醫(yī)中藥治療2、其他藥物指南·解讀慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療1.動脈溶栓治療2.機械取栓治療心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項內(nèi)容：①心臟再同步化治療(CRT),用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；②

植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫(ICD)

治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級或二級預(yù)防。指南·解讀概述指南·解讀

一、CRT

■

CRT指任何旨在恢復(fù)心臟同步性的心臟起搏方法，目前主要包括應(yīng)用右心室導(dǎo)線及冠狀靜脈電極導(dǎo)線(或左心室心外膜電極導(dǎo)線)進行的雙心室起搏(BIV)

以及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏(CSP)。■

CSP

包括希氏束起搏(HBP)和左束支起搏(LBBP)。(

1、適應(yīng)癥①竇性心律，QRS時限≥150ms,左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB),LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(I,A)②竇性心律，QRS時限≥150ms,非

LBBB,LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(Ⅱa,A);③

竇性心律，QRS時限120~149ms

,LBBB,LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者(I,A)或男性心衰患者(Ⅱa,B);④

竇性心律，QRS時限130~<150ms,

非

LBBB,LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(Ⅱb,B);⑤

需要高比例(>40%)心室起搏的HFrEF患者(I,A);⑥

對于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結(jié)消融(Ⅱa,B);⑦已植入起搏器或ICD,LVEF≤35%

的

HFrEF患者，心功能惡化伴高比例(>40%)右心室起搏，可考慮升級到BIV(Ia,B)。推薦意見推薦類別證據(jù)水平BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法IA有經(jīng)驗的中心，成功糾正LBBB的HBP可考慮作為糾正心衰伴LBBB患者的首選方法ⅡaBCSP可考慮應(yīng)用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者ⅡbC當首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳(QRS時限≥130ms)時，應(yīng)考慮嘗試其他方法以提高CRT效果，包括以下情況：①因冠狀靜脈解剖畸形及靶血管迂曲、細小等原因?qū)е鹿跔铎o脈起搏電極導(dǎo)線植入失敗而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。②因起搏閾值過高或無法糾正的膈肌刺激等問題而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。③BIV術(shù)后無應(yīng)答患者，在起搏器更換時或有進一步改善患者心功能需要時，可考慮嘗試CSP。CSP作為首選方法未能糾正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變(QRS時限≥130ms)或閾值過高，可以考慮嘗試BIV。④當BIV及CSP療效不滿意(起搏QRS時限≥130ms)時，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進行CRT的方法，有可能進一步提高療效。IC指南·解讀一

、CRT

推薦意見1.

二級預(yù)防：血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復(fù)，不存在可逆性原因、預(yù)期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者(I,A)。2.

一級預(yù)防：①對于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40d及血運重建后至少90d,優(yōu)化藥物治療至少3個月后仍為LVEF≤35%,NYHA

心功能Ⅱ或Ⅲ級，如果預(yù)期生存期>1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡率(I,A)

;

如果LVEF≤30%同時NYHA心功能I級，也推薦植入ICD,減少心臟性猝死和總死亡率(I,A);②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，預(yù)期生存期>1年，LVEF≤35%,NYHA

心功能Ⅱ或Ⅲ級，可考慮植入ICD,以減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅱa,A);

LVEF≤35%,NYHA心功能I級，可考慮植

入ICD(Ⅱb,B);③心功能IV級，等待心臟移植或應(yīng)用左心室輔助裝置(LVAD)的非住院患者推薦植入ICD(Ⅱa,B)。指南·解讀

二、ICD

適應(yīng)癥指南·解讀三

、

心

臟

收

縮

力

調(diào)

器

(

C

C

M

)LVEF≤35%且QRS時

限

<130ms

且適用竇性心律且LVEF<35%

且QRS時限>130

ms

且適用心衰加重(癥狀或體征加重，發(fā)生心衰住院，急診使用靜脈利尿劑或需要門診調(diào)整口服利尿劑，或利鈉肽水平升高),NYHA心功能Ⅱ~IV級竇性心律，靜息心率

>70次/min,β受體阻

滯劑達最大耐受劑量臨床癥狀

持續(xù)存在■對LVEF在25%~45%之間、NYHA心功能Ⅲ級且QRS<130ms(

無CRT適應(yīng)證)、藥物治療無效的慢性心衰患者，可ICD

CRT或CRT-D維立西呱伊伐布雷定地高辛ARNI/ACEI/ARB2+β

受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+SGLT2i利尿劑(如有液體潴留證據(jù))慢性HFrEF

患者的治療流程

HFrEF患者考慮應(yīng)用CCM。機械循環(huán)輔助裝置心臟移植晚期心衰姑息治療圖2(藥物推薦意見推薦類別證據(jù)水平利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑ICARNINYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IAACEINYHA心功能Ⅱ~IV級HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IAβ受體阻滯劑既往或目前有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IAMRA有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IASGLT2i(達格列凈/恩格

列凈)有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IAARB不能耐受ACEI或ARNI的HFrEF患者推薦用ARBIA維立西呱對于近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~IV級，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱對于NYHA心功能Ⅱ~IV級、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標準治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險Ⅱ

aⅡbBC伊伐布雷定β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量的有癥狀的竇性心律HFrEF患者，心率仍≥70次/minIⅡaB地高辛竇性心率≥70次/min,對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、MRA后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者ⅡaⅡbCB注：HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭，ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，MRA為醛固酮受體

拮抗劑，SGLT2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，NYHA為紐約心臟協(xié)會，LVEF為左心室射血分數(shù)慢性HFrEF患者的藥物治療推薦意見表

8慢

性

H

F

r

E

F

患

者

的

藥

物

治

療

推

薦

意

見指南·解讀表8指南·解讀慢性HFimpEF的治療指南·解讀慢性HFimpEF的治療指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)

可使HFrEF患者的LVEF完全正

常(即>50%)或部分正常(40%~50%)。建議治療后的HFimpEF患者，

無論有無癥狀，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT預(yù)防心衰和左心室功能

障礙復(fù)發(fā)(I,B)。推薦意見指南指導(dǎo)的藥物治療慢性HFmrEF的治療指南·解讀二

、SGLT2i■在EMPEROR-Preserved

和Deliver研究中，事先設(shè)定的HFmrEF患者亞組分析結(jié)果顯示，恩格列凈和達格列凈均顯著減少患者的心血管死亡或心衰住院風險的復(fù)合終點，但并未減少心血管死亡和全因死亡。推薦在HFmrEF

患者中應(yīng)用SGLT2i

降低心衰住院和心血管死亡的風

險(I,A)。四、

器

械

治

癥■

目

前HFmrEF

患者中尚無ICD

的一級預(yù)防研究。較早期的研究顯示，植入ICD

對HFmrEF患者猝死二級預(yù)防無益處。■針對HFmrEF的RCT相對較少。HFmrEF

數(shù)據(jù)大多來自既往心衰研究的事后或亞組分析。HFmrEF

患者對藥物治療的反應(yīng)可能與HFrEF

相似。因此，用于HFrEF

的GDMT

治療HFmrEF

是合理的。應(yīng)重復(fù)評估HFmrEF

患者的LVEF,

以確定疾病演變過程。三

、

其

他

藥

物■RCT亞組分析以及薈萃分析表明，對目前或既往有癥狀的HFmrEF患者，可考慮應(yīng)用ACEI/ARE

ARNI、β受體阻滯劑、MRA

降低心

衰住院風險和心血管死亡(Ⅱb,B)。指南·解讀慢

性HFmrEF的

治

療一

、

利

尿

劑■目前尚沒有應(yīng)用利尿劑治療HFmrEF

的RCT?！鐾扑]在有淤血表現(xiàn)的HFmrEF

患者中使用利尿劑來減輕癥狀和體征(I

,C)。

指南·解讀慢性HFpEF的治療■HFpEF患者的治療主要使用利尿劑和SGLT2i,以及針對心血管基礎(chǔ)疾病、合并癥和心血管疾病危險因素采取綜合性治療手段?！鼋ㄗh對HFpEF患者進行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評估，并給予相應(yīng)的治療和管理，以改善癥狀及預(yù)后

(I,C)

。四、RASI一、利尿劑■推薦有液體潴留的HFpEF患者使用利尿劑(I,B),利尿劑使用

方法見“慢性HFrEF的藥物治療”中利尿劑部分?！龌贏RB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF介于45%~57%

的HFpEF患者中使用這兩種藥物，降低心衰住院風險。(Ⅱb,B)。二、SGLT2i五

、MRA■可考慮在一些特定HFpEF

患者中(LVEF<55%~60%,BNP

升高或1年內(nèi)因心衰住院)使用MRA

以降低住院風險(Ⅱb,B)。■推薦HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點

風

險(

I

,

A

)

。六

、

其他■

不推薦常規(guī)使用β受體阻滯劑，除非有適應(yīng)證。不推薦常規(guī)使用伊伐布雷定、外源性硝酸鹽和5型磷酸二酯酶抑制劑(Ⅲ,B)。三、病因和合并癥治療■建議HFpEF患者進行病因、心血管和非心血管合并癥的篩查和治

療

(I,

C

)指南·解讀慢

性HFpE

F的

治

療指南·解讀急性心衰急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急

性

心

衰

分為急性左心衰竭和急

性

右

心

衰

竭，前者最常見。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率12%,1年再住院率約45%,1年病死率約22%。心腔壁增厚以應(yīng)對更大的張

力心衰患者心臟急性心衰概述指南·解讀心腔擴大以處理增加的液體正常心臟■如血壓明顯升高、ACS、心律失常、感染、治療依從

性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)

急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、甲狀

腺功能異?！鏊幬?如非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素、負性肌力藥物)

等。指南·解讀一、急性心衰的病因和誘因■急性心肌壞死和(

或

)損

傷(如ACS、重癥心肌炎等)■急性血流動力學障礙(如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞)新發(fā)心衰的常見病因

慢性心衰急性失代償常有1個或多個誘因?qū)毙孕乃セ颊邞?yīng)積極查找病因(表2)和誘因。①病史、癥狀及體征√大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險因素(表

2)?！淘墓δ苷；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min

,可能是左心功能降低的最早期征兆?！毯粑щy是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等?！?/p>

查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張早期或中期奔馬律、P2

亢進、肺部干濕啰音、