臨時心臟起搏器的安置術(shù)上課講義

1、臨時心臟起搏器的安置術(shù)臨時心臟起搏器的安置術(shù)臨時心臟起搏器的方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟 起搏和經(jīng)胸心臟起搏.臨時起搏方式的選擇通常取決于當(dāng)時的情況,如情況緊 急,需要進(jìn)行臨時起搏病人的血流動力學(xué)多不穩(wěn)定或可能變得不穩(wěn)定,常 需要迅速對心血管系統(tǒng)的衰竭進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)治療.通常對同一個病人需要幾 種不同的臨時起搏方法,比方極嚴(yán)重的心動過緩患者在搶救室內(nèi),應(yīng)首選經(jīng)皮 起搏,一旦穩(wěn)定那么改用經(jīng)靜脈起搏.臨時心臟起搏95%以上采用經(jīng)靜脈途徑.通常采用單腔按需起搏器,即 VVI ,在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮導(dǎo)管電極,不需 X線指導(dǎo).一術(shù)前準(zhǔn)備1、一般準(zhǔn)備：心電圖、除顫器、急救藥品.2

2、、插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管、靜脈鞘管、起搏 電極.二靜脈途徑包括鎖骨下靜脈,頸內(nèi)、外靜脈,股靜脈及肱靜脈.以動脈為標(biāo)志很易定 位,股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè),頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè).右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最 常用的靜脈入路,該入路是進(jìn)右室最直接的路徑,并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置.三穿刺方法16G或18G穿刺針穿刺靜脈,進(jìn)入靜脈后回血通暢,將導(dǎo)引鋼絲送入血管 腔內(nèi),撤除穿刺針.經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張管和靜脈鞘管,退出擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼 絲后,起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送,進(jìn)入 1520cm或右心房后,氣囊充氣 1.01.5ml,電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖瓣進(jìn)入右心室.四電極導(dǎo)管定位與固定心腔內(nèi)心電圖可

3、指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位.導(dǎo)管到達(dá)右房時呈現(xiàn)巨大P波,記 錄到巨大QRS波時表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進(jìn)入右心室,導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時顯示ST段呈弓背向上抬高1.53.0mv是重要的電極定位指標(biāo).依起搏圖形 QRS波方 向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型.右心室心尖部起搏,在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯LBBB及左前分支阻滯的QRST波群,心電軸顯著左偏LAD-30-90° ,V5V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波圖3.右心室流出道起搏,起搏的 QRS波 群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型,H、m、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上,心電軸正?；蛴移?圖 4.圖4右室流出道起搏12導(dǎo)聯(lián)心電圖右室心尖部是最穩(wěn)固的

4、部位,通常起搏與感知閾值較為滿意.右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補(bǔ)充是可行的及平安的,從理論上講,其血液動力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏.一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA (0.5v),在深呼吸和咳嗽時導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變.電極導(dǎo)管安置到位后,應(yīng)將導(dǎo)管和鞘 管縫合固定在穿刺部位的皮膚處.酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎.(五)起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)1、起搏頻率起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率.一般為 40120次/分,通常取60次/分80次/ 分為根本頻率2、起搏閾值引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度.心室起搏要求電流35mA,電壓 36V.3、感知靈敏度起搏器感知P波或R波的水平.心室感知靈敏度值一般為 13m

5、V六、并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)水平、起搏器導(dǎo)管保存時間的長短及術(shù)后起搏系統(tǒng)護(hù)理狀況等密切相關(guān).并發(fā)癥的總發(fā)生率為 4%20%一導(dǎo)管移位為臨時起搏最常見并發(fā)癥,一般發(fā)生率 2%8%.心電圖表現(xiàn)為不起搏或問 歇性起搏.需要重新調(diào)整電極.二心肌穿孔由于導(dǎo)管質(zhì)地較硬,假設(shè)病人心臟大,心肌薄,置入過程中可能導(dǎo)致右室游離壁穿孔,該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低,大約為 0.1%.心肌穿孔的發(fā)生與靜脈 入路無關(guān),而與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥.三導(dǎo)管斷裂因?qū)Ч苜|(zhì)地硬,柔韌性差,反復(fù)使用,如放置時間長和體位活動,可能發(fā) 生導(dǎo)管不完全性斷裂.四膈肌刺激因?qū)Ч茈姌O插入位置過深,電極靠近膈神經(jīng)所致.患者可覺腹部跳動感

6、或引起頑固性呃逆打嗝,可將導(dǎo)管退出少許,病癥消失即可.五心律失常心腔內(nèi)放置任何導(dǎo)管均可能誘發(fā)心律失常.最常見的是室性異位心律,應(yīng) 靜注利多卡因等抗心律失常藥物預(yù)防治療.六穿刺并發(fā)癥此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān).常見于：動脈撕裂、皮下血月中、氣胸、血胸、氣栓等.鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高1%- 5%.而選擇頸內(nèi)靜脈入路,氣胸的發(fā)生率為 1%,誤穿刺動脈略為常見一些,約3%.股靜脈穿刺那么多伴發(fā)靜脈血栓25%- 35%及感染5%- 10% .七感染穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時間過長,可引起局部或全身感染.一 般程度輕,應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可限制.臨時起搏導(dǎo)管一般留置時 間

7、最好不超過一周.七、考前須知對于安置臨時心臟起搏器的病人,在圍術(shù)期中應(yīng)注意：1、搬動病人要小心,預(yù)防電極脫開或刺破右心室.2、琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提升心肌起搏閾值,從而減弱起 搏效果；另一方面,缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值,從而可誘發(fā)心室顫 動.3、手術(shù)中應(yīng)盡量不用電灼,以免干擾起搏器.4、如必須使用電灼,應(yīng)注意：使用非同步心臟起搏 VOO或VVI ;接地板盡量遠(yuǎn)離發(fā)生器；縮短每次使用電刀時間；盡可能降低電刀的電流強(qiáng)度；發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間；心臟和胸腔手術(shù)使用電刀危險性較大,而遠(yuǎn)離心臟部位使用電刀危性較 ??；備好異內(nèi)腎上腺素,以防起搏器失效.總之,在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮電