臨時心臟起搏器的安置術(shù)上課講義

1、臨時心臟起搏器的安置術(shù)臨時心臟起搏器的安置術(shù)臨時心臟起搏器的方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟 起搏和經(jīng)胸心臟起搏.臨時起搏方式的選擇通常取決于當時的情況,如情況緊 急,需要進行臨時起搏病人的血流動力學多不穩(wěn)定或可能變得不穩(wěn)定,常 需要迅速對心血管系統(tǒng)的衰竭進行預防和干預治療.通常對同一個病人需要幾 種不同的臨時起搏方法,比方極嚴重的心動過緩患者在搶救室內(nèi),應(yīng)首選經(jīng)皮 起搏,一旦穩(wěn)定那么改用經(jīng)靜脈起搏.臨時心臟起搏95%以上采用經(jīng)靜脈途徑.通常采用單腔按需起搏器,即 VVI ,在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮導管電極,不需 X線指導.一術(shù)前準備1、一般準備：心電圖、除顫器、急救藥品.2

2、、插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導引鋼絲、擴張管、靜脈鞘管、起搏 電極.二靜脈途徑包括鎖骨下靜脈,頸內(nèi)、外靜脈,股靜脈及肱靜脈.以動脈為標志很易定 位,股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè),頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè).右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最 常用的靜脈入路,該入路是進右室最直接的路徑,并能穩(wěn)定固定導線的位置.三穿刺方法16G或18G穿刺針穿刺靜脈,進入靜脈后回血通暢,將導引鋼絲送入血管 腔內(nèi),撤除穿刺針.經(jīng)導引鋼絲送入擴張管和靜脈鞘管,退出擴張管和導引鋼 絲后,起搏電極導管經(jīng)鞘管推送,進入 1520cm或右心房后,氣囊充氣 1.01.5ml,電極導管可順血流導向通過三尖瓣進入右心室.四電極導管定位與固定心腔內(nèi)心電圖可

3、指導電極導管的定位.導管到達右房時呈現(xiàn)巨大P波,記 錄到巨大QRS波時表示導管穿過三尖瓣進入右心室,導管接觸到心內(nèi)膜時顯示ST段呈弓背向上抬高1.53.0mv是重要的電極定位指標.依起搏圖形 QRS波方 向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型.右心室心尖部起搏,在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導阻滯LBBB及左前分支阻滯的QRST波群,心電軸顯著左偏LAD-30-90° ,V5V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波圖3.右心室流出道起搏,起搏的 QRS波 群呈類左束支傳導阻滯型,H、m、aVF導聯(lián)的主波向上,心電軸正?；蛴移?圖 4.圖4右室流出道起搏12導聯(lián)心電圖右室心尖部是最穩(wěn)固的

4、部位,通常起搏與感知閾值較為滿意.右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及平安的,從理論上講,其血液動力學優(yōu)于心尖部起搏.一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA (0.5v),在深呼吸和咳嗽時導管頂端位置應(yīng)固定不變.電極導管安置到位后,應(yīng)將導管和鞘 管縫合固定在穿刺部位的皮膚處.酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎.(五)起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)1、起搏頻率起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率.一般為 40120次/分,通常取60次/分80次/ 分為根本頻率2、起搏閾值引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度.心室起搏要求電流35mA,電壓 36V.3、感知靈敏度起搏器感知P波或R波的水平.心室感知靈敏度值一般為 13m

5、V六、并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)水平、起搏器導管保存時間的長短及術(shù)后起搏系統(tǒng)護理狀況等密切相關(guān).并發(fā)癥的總發(fā)生率為 4%20%一導管移位為臨時起搏最常見并發(fā)癥,一般發(fā)生率 2%8%.心電圖表現(xiàn)為不起搏或問 歇性起搏.需要重新調(diào)整電極.二心肌穿孔由于導管質(zhì)地較硬,假設(shè)病人心臟大,心肌薄,置入過程中可能導致右室游離壁穿孔,該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低,大約為 0.1%.心肌穿孔的發(fā)生與靜脈 入路無關(guān),而與導線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥.三導管斷裂因?qū)Ч苜|(zhì)地硬,柔韌性差,反復使用,如放置時間長和體位活動,可能發(fā) 生導管不完全性斷裂.四膈肌刺激因?qū)Ч茈姌O插入位置過深,電極靠近膈神經(jīng)所致.患者可覺腹部跳動感

6、或引起頑固性呃逆打嗝,可將導管退出少許,病癥消失即可.五心律失常心腔內(nèi)放置任何導管均可能誘發(fā)心律失常.最常見的是室性異位心律,應(yīng) 靜注利多卡因等抗心律失常藥物預防治療.六穿刺并發(fā)癥此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān).常見于：動脈撕裂、皮下血月中、氣胸、血胸、氣栓等.鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高1%- 5%.而選擇頸內(nèi)靜脈入路,氣胸的發(fā)生率為 1%,誤穿刺動脈略為常見一些,約3%.股靜脈穿刺那么多伴發(fā)靜脈血栓25%- 35%及感染5%- 10% .七感染穿刺局部處理不妥或電極導管放置時間過長,可引起局部或全身感染.一 般程度輕,應(yīng)用抗生素或拔除導管后感染即可限制.臨時起搏導管一般留置時 間

7、最好不超過一周.七、考前須知對于安置臨時心臟起搏器的病人,在圍術(shù)期中應(yīng)注意：1、搬動病人要小心,預防電極脫開或刺破右心室.2、琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提升心肌起搏閾值,從而減弱起 搏效果；另一方面,缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值,從而可誘發(fā)心室顫 動.3、手術(shù)中應(yīng)盡量不用電灼,以免干擾起搏器.4、如必須使用電灼,應(yīng)注意：使用非同步心臟起搏 VOO或VVI ;接地板盡量遠離發(fā)生器；縮短每次使用電刀時間；盡可能降低電刀的電流強度；發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間；心臟和胸腔手術(shù)使用電刀危險性較大,而遠離心臟部位使用電刀危性較 ??；備好異內(nèi)腎上腺素,以防起搏器失效.總之,在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮電