臨床檢驗主管技師臨床檢驗基礎(chǔ)第十三章漿膜腔積液檢驗

1、第十三章漿膜腔積液檢驗第7頁正常情況下，人體的胸腔、腹腔和心包腔、關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔，內(nèi)有少量的起潤滑作用的液體。病 理情況下，漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留而形成漿膜腔積液。根據(jù)產(chǎn)生的原因及性質(zhì)不同，將漿膜腔積液分為 漏出液和滲出液，它們產(chǎn)生的機制和原因見下表。£1發(fā)生機制常見原因漏出液毛細(xì)血管流體靜壓增高靜脈回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化血漿膠體滲透壓減低血漿清蛋白濃度明顯減低的各種疾病淋巴回流受阻絲蟲病、腫瘤壓迫等所致的淋巴回流障礙鈉水潴留充血性心力衰竭、肝硬化和腎病綜合征滲出液微生物的毒素、缺氧以及炎性介質(zhì)結(jié)核性、細(xì)菌性感染血管活性物質(zhì)增高、癌細(xì)胞浸潤轉(zhuǎn)移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤

2、、卵巢癌外傷、化學(xué)物質(zhì)刺激等血液、膽汁、胰液和目液等刺激，外傷一、胸腔、腹腔和心包腔積液檢查（-）標(biāo)本采集與保存1 .細(xì)菌學(xué)結(jié)核桿菌標(biāo)本量-10ml；厭氧菌培養(yǎng)2 .化學(xué)（肝素抗凝）及免疫學(xué)-21nL3 .常規(guī)及細(xì)胞學(xué)（EDTA-Na?抗凝）-2mL4 .觀察凝固現(xiàn)象留取標(biāo)本后應(yīng)及時送檢，不能及時送檢的標(biāo)本可加入適量乙醇以固定細(xì)胞成分。（二）理學(xué)檢查1 .量正常漿膜腔內(nèi)均有少量的液體。2 .顏色正常為淡黃色?！九R床意義】漏出液顏色較淺，滲出液顏色隨病情而改變。如表：漿膜腔積液的顏色變化及臨床意義顏色臨床意義紅色穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病等乳白 色化膿性感染、真性乳糜積液、假性乳

3、糜枳液、有惡臭氣味的膿性積液多為厭氧菌引起的感 染所致銅綠假單胞菌感染棕色阿米巴膿腫破潰進(jìn)入胸腔或腹腔黑色曲霉菌感染草黃 色尿毒癥引起的心包積液等咖啡 色內(nèi)臟損傷、惡性腫瘤、出血性疾病及穿刺損傷3 .透明度細(xì)胞、細(xì)菌和蛋白含量有關(guān)。漏出液清晰透明，滲出液不同程度渾濁。4 .凝塊正常漿膜腔液無凝塊。滲出液由于含有較多的纖維蛋白原和細(xì)菌，細(xì)胞破壞后釋放凝血活酶, 可自行凝固。漏出液不易凝固，滲出液自行凝固。5 .比密其高低與其所含溶質(zhì)的多少有關(guān)。漏出液VI. 015,滲出液1.018。（三）化學(xué)檢查1 .蛋白質(zhì)（1）檢測原理1）黏蛋白定性檢驗：又稱Rivalta試驗。漿膜間皮細(xì)胞在炎癥反應(yīng)刺激下分

4、泌黏蛋白增加,黏蛋白是 一種酸性糖蛋白，其等電點為PH35,在稀乙酸溶液中產(chǎn)生白色霧狀沉淀。2）蛋白質(zhì)定量檢驗：漿膜腔積液中蛋白質(zhì)定量，采用與血清蛋白質(zhì)相同的雙縮眼法測定。積液蛋白電 泳可對積液的蛋白組分進(jìn)行分析。（2）參考值Rivalta試驗：漏出液陰性;滲出液陽性。蛋白質(zhì)定量：漏出液V25g/L：滲出液30g/L。（3）方法學(xué)評價：Rivalta試驗是一種簡便快速過篩試驗，無須特殊儀器，但只能測定黏蛋白，積液 蛋白質(zhì)定量可測定清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等蛋白質(zhì)的含量，蛋白電泳可對蛋白組分進(jìn)行分析，故蛋 白質(zhì)定量和蛋白電泳有助于積液的性質(zhì)判斷。（4）質(zhì)量控制1）血性漿膜腔積液：應(yīng)離心取上清液

5、進(jìn)行蛋白質(zhì)定性或定量試驗。2 ） Rivalta 試驗：試劑：蒸鐳水加入冰乙酸后應(yīng)充分混勻。觀察：加入標(biāo)本后，應(yīng)在黑色背景下觀察，如渾濁不明顯或中途消失，為陰性。標(biāo)本中球蛋白量過高：如肝硬化腹水，Rivalta試驗可呈假陽性?？捎孟率龇椒ㄨb別：將標(biāo)本滴入未 加冰醋酸的蒸鐳水中，可出現(xiàn)白色霧狀沉淀（球蛋白不溶于水）。陽性對照：人工配制含黏蛋白的溶液，可按漏出液成分配制基礎(chǔ)液并加入不同量的黏蛋白。（5）臨床意義：積液中蛋白質(zhì)的變化對鑒別滲出液和漏出液及尋找枳液的原因有重要意義。2.前萄糖（1）檢測原理：多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。（2）參考值：漏出液：較血糖稍減低；滲出液：V3.65.5mm

6、ol/L （師/士V3. 33mmol/L）（3）臨床意義葡萄糖減低化膿性積液，其次是結(jié)核性積液1）判斷積液的性質(zhì)：J類風(fēng)濕性積液滲出液惡性積液、©心包腔積液2）鑒別腹水的性質(zhì)：結(jié)核性腹水中葡萄糖與血糖比值為0. 25-0. 93：肝硬化腹水中葡萄糖與血糖比值為1. 00-3. 68.3 .酶學(xué)（1）乳酸脫氫酶（LD）1）參考值：漏出液：LD<200U/L,積液LD/血清LDV0. 6。滲出液：LD>200U/L,積液LD/血清LD比值>0. 6。2）臨床意義：LD活性增高見于化膿性積液、惡性積液、結(jié)核性積液等?；撔苑e液LD活性增高最 明顯,且LD增高程度與感染程

7、度呈正相關(guān)：其次為惡性積液：結(jié)核性積液LD略為增高。如果積液LD/ 血清LD比值大于1.0,則為惡性積液，這是由于惡性腫瘤細(xì)胞分泌大量LD,致使積液LD活性增高。（2）溶菌酶（lysozyme, LZM）1）參考值：05mg/L°2）臨床意義：LZM活性增高見于感染性積液。惡性積液與血清LZM比值小于1. 0： 94$的結(jié)核性。積液的LZM含量大于30mg/L,且積液與血清LZM比值大于1. 0,明顯高于惡性積液、結(jié)締組織病性積 液。（3）腺昔脫氨酶：目前采用化學(xué)法檢測腺甘脫氨酶（ADA） °1）參考值:V45U/L2）臨床意義：鑒別結(jié)核性和惡性積液：ADA活性增高主要見于

8、結(jié)核性、風(fēng)濕性積液，而惡性積液、 狼瘡性積液次之，漏出液最低。結(jié)核性積液ADA活性可高于100U/L,其對結(jié)核性積液診斷的陽性率可達(dá)99%。 觀察療效：當(dāng)經(jīng)抗結(jié)核藥物治療有效時，其ADA活性隨之減低。因此，ADA活性可作為抗結(jié)核治療時療效 觀察的指標(biāo)。4 .免疫學(xué)檢查1 .C-反應(yīng)蛋白（CRP）感染性和惡性積液CRP含量明顯增高。因此,CRP對診斷感染性、惡性積液及鑒 別滲出液和漏出液有重要價值。漏出液CRP<10mg/L,滲出液CRP>10mg/L,其靈敏度和特異性均為80虬左 右。2 .腫瘤標(biāo)志物（1）癌胚抗原：癌胚抗原（CEA）常采用ELISA、放射免疫或化學(xué)發(fā)光法檢測。惡性

9、積液CEA明顯增高。 當(dāng)積液中CEA>20ug/L,積液CEA/血清CEA比值>1.0時，應(yīng)高度懷疑為惡性積液，且CEA對腺癌所致的 積液診斷價值最高。（2）甲胎蛋白（AFP）：常用ELISA、放射免疫或化學(xué)發(fā)光法檢測AFP。血清AFP對原發(fā)性肝癌和胚胎 性腫瘤的診斷價值較大。積液中AFP含量與血清濃度呈正相關(guān)，當(dāng)腹腔積液AFP>25 u g/L時，對診斷原發(fā) 性肝癌所致的腹水有重要價值。（四）顯微鏡檢驗1 .細(xì)胞計數(shù)（1）檢測原理1）顯微鏡計數(shù)法：直接計數(shù)法：清晰或微渾的漿膜腔積液標(biāo)本，可直接計數(shù)細(xì)胞總數(shù)和有核細(xì)胞數(shù) 量。稀釋計數(shù)法：渾濁的漿膜腔積液標(biāo)本，需用生理鹽水或白細(xì)

10、胞稀釋液稀釋后再做細(xì)胞總數(shù)計數(shù)或有 核細(xì)胞計數(shù)，結(jié)果需乘以稀釋倍數(shù)。（2）質(zhì)量控制:及時檢驗：細(xì)胞計數(shù)應(yīng)在標(biāo)本采集后lh內(nèi)及時完成,標(biāo)本放置過久細(xì)胞可破壞。無凝塊：標(biāo)本有凝塊影響細(xì)胞計數(shù)，細(xì)胞計數(shù)前應(yīng)混勻標(biāo)本。不遺漏：計數(shù)10個大方格細(xì)胞，細(xì)胞總數(shù)和有核細(xì)胞計數(shù)時應(yīng)包括計數(shù)間皮細(xì)胞.（3）參考值：紅細(xì)胞：無。白細(xì)胞：漏出液V100X10'/L,滲出液>500X10'/L（4）臨床意義：淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高對診贏液的性質(zhì)有一定的幫助。如表：漿膜腔積液細(xì)胞數(shù)增高的臨床意義細(xì)胞數(shù)量（XIORJ臨床意義紅細(xì)胞>100000創(chuàng)傷、穿刺損傷、惡性腫瘤、肺栓塞、以惡性腫瘤最常

11、見淋巴細(xì)胞>200結(jié)核性、腫瘤性積液中性粒細(xì)胞>1000化膿性積液2 .有核細(xì)胞分類計數(shù)（1）檢測原理1）直接分類法：細(xì)胞直接計數(shù)后，將鏡頭轉(zhuǎn)換為高倍鏡，在高倍鏡下根據(jù)細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行有核細(xì)胞分類。2）染色法：漿膜腔積液有核細(xì)胞分類應(yīng)在抽取積液后立即離心沉淀，沉淀物涂片瑞特染色后在油鏡下 進(jìn)行有核細(xì)胞分類。必要時，可用細(xì)胞玻片離心沉淀儀收集細(xì)胞，以提高細(xì)胞分類的準(zhǔn)確性。（2）臨床意義：漏出液中細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主，滲出液中細(xì)胞種類較多。如表：漿膜腔積液細(xì)胞分類計數(shù)增高的臨床意義細(xì)胞臨床意義中性粒細(xì) 胞化膿性積液、早期結(jié)核性積液、肺梗死、膈卜膿腫淋巴細(xì)胞結(jié)核性積液，腫瘤、病

12、毒、結(jié)締組織疾病等所致積液漿細(xì)胞充血性心力衰竭、惡性腫瘤或多發(fā)性件髓瘤浸潤漿膜所致積液嗜酸粒細(xì) 胞胸腔積液見于血胸和氣胸、肺梗死、真菌或寄生蟲感染、間皮瘤、過敏綜合征：腹腔積 液見于腹膜透析、血管炎、淋巴瘤、充血性心力衰竭等間皮細(xì)胞主要見于漏出液，提示漿膜受刺激或損傷惡性細(xì)胞惡性腫瘤其他細(xì)胞組織細(xì)胞見于炎性積液，含鐵血黃素細(xì)胞見于陳舊性血性積液（五）臨床應(yīng)用一級檢查：包括比密、總蛋白、Rivalta試驗、細(xì)胞計數(shù)、細(xì)胞分類計數(shù)及細(xì)菌學(xué)檢驗.二級檢查：主要為化學(xué)檢驗，包括C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、腺昔脫氨酸、溶菌醉、淀粉酶、葡萄糖三級檢查：主要為免疫學(xué)檢驗，包括癌胚抗原、甲胎蛋白、腫瘤特異性抗原、

13、鐵蛋白等。L滲出液與漏出液的鑒別蛆漏出液滲出液幀因非炎癥性炎癥性、外傷、腫瘤或理化刺激淡黃他黃色、紅色、乳白色房明度清晰透明或琥珀色柱渾濁或乳糜拄1比密V1.015>1.018麋固性不易凝固易凝固hivalta 試驗醛蛋白質(zhì)定量（g/L）<25>30質(zhì)液蛋白/血清蛋白V0.5>0.5葡萄糖（mmol/L）接近血糖<3. 33乳酸脫氫酶（LD, U/L）<200>200積液LD/血清LD<0.6>0.6細(xì)胞總數(shù)（X107L）<100>500有核細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞為主，可見間皮 細(xì)胞炎癥以中性粒細(xì)胞為主，慢性炎癥或惡性積液以淋 巴細(xì)胞

14、為主細(xì)菌無有pH>7.3<7.32 .結(jié)核性與惡性胸腔枳液的鑒別鑒別點結(jié)核性惡性外觀黃色、血性血性多見腺甘脫氫酶（ADA, U/L）>40<25積液ADA/血清ADA>1.0<1.0溶菌酶(Lys, mg/L)>27<15積液Lzm/血清Lzm>1.0<1.0癌胚抗原(CEA, u g/L)<5>15積液CEA/血清CEA<1.0>1.0鐵蛋白（ug/L）<500>1000乳酸脫氫酶（U/L）>200>500細(xì)菌結(jié)核桿菌無細(xì)胞淋巴細(xì)胞可見腫瘤細(xì)胞3.良性與惡性腹腔積液的鑒別鑒別點良性惡性

15、外觀少見血性多為血性總蛋白（g/L）>4020 40乳酸脫氫酶（LD, U/L）接近血清>200積液LD/血清LD<0.6>0.6纖維連接蛋白（mg/L）<30>30鐵蛋白（Ug/L）<100>500癌胚抗原（CEA, u g/L）<20>20積液CEA/血清CEA<1.0>1.0甲胎蛋白（ug/L）<100>100溶菌酶（mg/L）增高減低癌抗原CA103正常增高細(xì)胞學(xué)檢驗陰性陽性二、關(guān)節(jié)腔積液檢查（-）標(biāo)本采集與保存標(biāo)本應(yīng)分裝在3支無菌試管內(nèi)，第一管作理學(xué)和微生物學(xué)檢查；第二管加用適量肝素抗凝做化學(xué)檢查 和

16、細(xì)胞學(xué)檢查：第三管不加抗凝劑用于觀察積液的凝固性。（二）理學(xué)檢查1 .量正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體極少，約0.12. 0ml （士-0.10.3ml）,且很難采集。在關(guān)節(jié)有炎癥、創(chuàng)傷和化膿 性感染時，關(guān)節(jié)腔液量增多。2 .顏色正常關(guān)節(jié)腔液為淡黃色、草黃色或無色黏稠液體。病理情況下可出現(xiàn)不同的顏色變化。顏色臨床意義淡黃色關(guān)節(jié)腔穿刺損傷時紅細(xì)胞滲出、輕微炎癥紅色穿刺損傷、創(chuàng)傷、出血性疾病、惡性腫瘤、關(guān)節(jié)置換術(shù)后乳白色結(jié)核性、慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，絲蟲病或積液中有大量結(jié)晶乳黃色細(xì)菌感染性關(guān)節(jié)炎綠色銅綠假單胞菌性關(guān)節(jié)炎（綠膿桿菌性關(guān)節(jié)炎）黑色褐黃病金黃色膽固醇含量增高3 .透明度正常關(guān)節(jié)腔液

17、清晰透明，其渾濁主要與細(xì)胞成分、細(xì)菌、蛋白質(zhì)增多有關(guān)，多見于炎性積液。4 .黏稠度正常關(guān)節(jié)腔液高度黏稠，其高低與透明質(zhì)酸的濃度和質(zhì)量呈正相關(guān)。炎性積液的黏稠度減低，關(guān)節(jié)炎 癥越嚴(yán)重，積液的黏稠度越低。重度水腫、外傷引起的急性關(guān)節(jié)腔積液，因透明質(zhì)酸被稀釋，即使無炎癥, 黏稠度也減低。黏稠度增高見于甲狀腺功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腱鞘囊腫及骨關(guān)節(jié)炎引起的黏液囊腫 等。5 .凝塊形成正常關(guān)節(jié)腔液由于不含纖維蛋白原及其他凝血因子，因此不發(fā)生凝固現(xiàn)象。當(dāng)關(guān)節(jié)有炎癥時，血漿中 凝血因子滲出增多，可形成凝塊，且凝塊形成的速度、大小與炎癥的程度成正比。（三）化學(xué)檢查L黏蛋白凝塊形成試驗正常關(guān)節(jié)腔液中含有大量的

18、黏蛋白，在乙酸的作用下形成堅實的黏蛋白凝塊，有助于反映透明質(zhì)酸的 含量和聚合作用。正常關(guān)節(jié)腔液的黏蛋白凝塊形成良好，黏蛋白凝塊形成不良多見于化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核 性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)。而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡的黏蛋白凝塊形成良好。6 .蛋白質(zhì)正常關(guān)節(jié)腔液蛋白質(zhì)為1130g/L,清蛋白與球蛋白之比為4:1,無纖維蛋白原。其增高主要見于化膿 性關(guān)節(jié)炎,其次是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腔積液中蛋白質(zhì)高低可反映關(guān)節(jié)感染的程度。7 .前萄糖正常關(guān)節(jié)腔液葡萄糖為3.35.3mmol/L。其減低見于化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 以化膿性關(guān)節(jié)炎減低最明顯。（四）顯微鏡檢查1.細(xì)胞計數(shù)

19、（1）檢測原理：清晰或微渾的關(guān)節(jié)腔積液標(biāo)本，可直接計數(shù)細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞數(shù)。渾濁關(guān)心腔的積液 標(biāo)本，需用生理鹽水稀釋后再做細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞數(shù)計數(shù)，結(jié)果需乘以稀釋倍數(shù)。（2）參考值：無紅細(xì)胞，白細(xì)胞：（200-700） X106/Lo（3）臨床意義化膿性關(guān)刊炎的細(xì)胞總數(shù)往往超過50000X107L：急性痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時細(xì)胞數(shù)可達(dá)20000X107Lo2.細(xì)胞分類計數(shù)（1）檢測原理：TO>6000X106/L,可以直接涂片。如果細(xì)胞數(shù)少，需將積液離心后，取沉淀物涂片 瑞特染色后進(jìn)行檢查。（2）參考值：單核-吞噬細(xì)胞0. 65；淋巴細(xì)胞0. 10：中性粒細(xì)胞0.20。偶見軟骨細(xì)胞和組織細(xì)胞。

20、（3）臨床意義1）中性粒細(xì)胞：炎癥性積液中性粒細(xì)胞增高大于0. 75,化膿性關(guān)節(jié)炎積液的中性粒細(xì)胞高達(dá)0. 95, 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中性粒細(xì)胞大于0.50。非感染性疾病如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、退變性關(guān)節(jié) 炎、腫瘤等，中性粒細(xì)胞小于0.30。2）淋巴細(xì)胞：其增高主要見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期、慢性感染、結(jié)締組織疾病等。3）單核細(xì)胞：其增高可見于病毒性關(guān)節(jié)炎、血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。4）嗜酸性粒細(xì)胞：其增高可見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、寄生蟲感染及關(guān)節(jié)造影術(shù)后等。3.結(jié)晶正常關(guān)節(jié) .腔液結(jié)晶為陰性。其檢查主要用于鑒別痛風(fēng)和假性痛風(fēng)。如表：關(guān)節(jié)腔積液結(jié)晶的特點和臨床意義結(jié)晶折光 性形狀大?。║m）臨床意義尿酸鹽強細(xì)針狀或桿狀520痛風(fēng)焦磷酸 鈣弱棒狀或菱形120軟件鈣質(zhì)沉著癥磷灰石無單個六邊形或