護(hù)士注冊(cè)變更等申請(qǐng)表格

1、護(hù)士注冊(cè)、變更等申請(qǐng)表格廣東省護(hù)士首次注冊(cè)材料審核登記表姓名執(zhí)業(yè)證書編號(hào) 工作單位 聯(lián)系電話 提交材料一覽表 1.注冊(cè)申請(qǐng)表 2. 身份證3.資格證（或成績(jī)單）4.畢業(yè)證5.學(xué)歷驗(yàn)證或計(jì)劃內(nèi)招生證明 6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用證明 7.身份證照兩張 8.健康體 檢表9.臨床實(shí)踐培訓(xùn)考核證明10.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)許可證副本（執(zhí)業(yè)單位集體提供）單位審驗(yàn)衛(wèi)生行政部門審驗(yàn)審驗(yàn)人員簽名 （單位） 縣（區(qū)） 廣東省護(hù)士首次注冊(cè) 申請(qǐng) 審核材料姓名證書編號(hào)行政區(qū)域材料編號(hào)廣東省衛(wèi) 生廳制 填表說(shuō)明 （帶*號(hào)為必填項(xiàng)目）1.本表供申請(qǐng)首次注冊(cè)或重新注冊(cè)時(shí)使用。2 .用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3 .本表

2、的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第 6項(xiàng)由 有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第 7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫，第 8項(xiàng)由 發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。4 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5 .申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)符合國(guó)家注冊(cè)條 件的最高學(xué)歷。6 .申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫健康狀況良好、一般或 者有慢性病。7 .申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8 .申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副 主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9 .身份證照格式的相片兩張。10 .擬聘用人工作單位意見中， 單位法定代表授權(quán)者可以 是職能部門負(fù)責(zé)人。11 .護(hù)理工作崗位包括 在崗”或 不在崗

3、在崗”類別在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究 等工作的護(hù)士。不在崗”指在上述機(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從 事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得延續(xù)注冊(cè)。12 .工作類別”項(xiàng)中臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中 從事護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng) 以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院校或中等衛(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

4、心（站）或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員其他指非上述人員。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶*項(xiàng)均有說(shuō)明）。填報(bào)日期年 月日1.申請(qǐng)人情況姓名*性別*民 族由生日期* 年 月 日國(guó)籍* 身份證號(hào)* ©加£執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間*年月 日 考試地點(diǎn) 省/自治區(qū)/直轄市 畢業(yè)學(xué)校* 考試成績(jī) 所學(xué)專業(yè)* 學(xué)歷* 學(xué)制*畢業(yè)時(shí)間* 年 月 日學(xué)位 健康狀況* 專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 2.擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情 況*工作單位名稱 單位登記號(hào) 行政區(qū)劃 省自治區(qū)/直轄 市地區(qū)市縣（區(qū)）郵政編碼工作科室單位電話3.是 否首次注冊(cè)* 是口否口 4如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)?/p>

5、寫申請(qǐng) 人工作詳情* 現(xiàn)技術(shù)職稱* 現(xiàn)護(hù)理工作崗位* 在崗口不 在崗口職務(wù)* 工作類別* 參加工作時(shí)間* 年 月日工 作經(jīng)歷5.申請(qǐng)人簽名* 6.擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見*（由工作單位填寫）工作單位意見 同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年 月 日7.發(fā) 證、注冊(cè)機(jī)關(guān)意見* 準(zhǔn)予發(fā)證并注冊(cè) 口不準(zhǔn)予發(fā)證及注冊(cè) 口 不準(zhǔn)予發(fā)證及注冊(cè)理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用或聘用人員證明茲有為我院護(hù)理工作人員，經(jīng)臨床理論及技術(shù)考核合格，擬 安排在 崗位（填寫到最小護(hù)理單元），同意其申請(qǐng)護(hù)士注冊(cè)。日期單位蓋章廣東省延續(xù)注冊(cè)材料審核登記表 姓 名執(zhí)業(yè)證書編號(hào) 工作單位 聯(lián)系電話 提交材料一覽表 1. 延續(xù)注

6、冊(cè)申請(qǐng)審核表 2.申請(qǐng)人的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 3.健康體檢 表4.其他 單位審驗(yàn) 衛(wèi)生衛(wèi)生部門審驗(yàn) 審驗(yàn)人員簽名 （單 位）縣市（區(qū)）廣東省護(hù)士延續(xù)注冊(cè) 申請(qǐng)審核表 姓名證 書編號(hào)行政區(qū)域材料編號(hào)廣東省衛(wèi)生廳制 填表說(shuō)明（帶*號(hào)為必填項(xiàng)目）1.本表供護(hù)士申請(qǐng)延續(xù)注冊(cè)時(shí)使用。2 .用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3 .本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第 4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī) 療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第 5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5 .申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6 .申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫健康狀況良好、一般或 者有慢性病。7 .申請(qǐng)人工作類

7、別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù) 防保健或者其他。8 .申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副 主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9 .擬聘用人工作單位意見中，單位法定代表授權(quán)者可以 是職能部門負(fù)責(zé)人。10 .護(hù)理工作崗位包括 在崗”或 不在崗在崗”類別在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究 等工作的護(hù)士。不在崗”指在上述機(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從 事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得延續(xù)注冊(cè)。11 .工作類別”項(xiàng)中臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事

8、護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng) 以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生 /護(hù)士（理）學(xué)校專 職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶*項(xiàng)均有說(shuō)明）。填報(bào)日期年 月 日1.申請(qǐng)人情況姓名*性另卜 民族* 由生日期* 年 月 日國(guó)籍*身份證號(hào)* 業(yè)學(xué)校*學(xué)歷* 專業(yè)* 學(xué)制* 學(xué)位* 畢業(yè)時(shí)間* 年 月日 健康狀況* 專業(yè)學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷*2.申請(qǐng)人工作單

9、位及工作詳情*工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省自治區(qū)/直轄市地 區(qū)市 縣（區(qū)）郵政編碼 單位電話 護(hù)理工作崗位 在崗口不 在崗口技術(shù)職稱 工作類別 職務(wù) 參加工作時(shí)間 年 月日 3.申請(qǐng)人簽名*4.申請(qǐng)人工作單位意見（由工作單位填寫）*工作單位意見 同意不同意口單位法定代表（授權(quán) 者）簽字單位蓋章填寫日期年 月 日5.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）*準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè) 口不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè) 口不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由 A、健康狀況不合格 B、被處暫停執(zhí)業(yè) 活動(dòng)處罰期限未滿的 C、被衛(wèi)生行政主管部門注銷注冊(cè)期間 D、不在護(hù)理崗位 E、其他 廣東省護(hù)士變更注冊(cè)材料審核登 記表姓名執(zhí)業(yè)證書編號(hào)工作單位聯(lián)系電話提交材

10、料 一覽表1.變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表 2.身份證3.畢業(yè)證4.學(xué) 歷驗(yàn)證或計(jì)劃內(nèi)招生證明5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用證明 6.健康體檢表7.申請(qǐng)人護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 8.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)許可證副本（執(zhí)業(yè)單位集體提供）單位審驗(yàn)縣市、區(qū)審驗(yàn)審驗(yàn)人員簽名（單位） 縣（區(qū)） 廣東省護(hù)士變更注冊(cè) 申請(qǐng)審核表 姓名證書編號(hào)行政區(qū)域材料編號(hào)廣東省衛(wèi)生廳制 填 表說(shuō)明（帶*號(hào)為必填項(xiàng)目）1.本表供護(hù)士申請(qǐng)變更注冊(cè)時(shí)使用。2 .用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰3 .本表的第1、2、3、4項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第 5、6項(xiàng)由 有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第 7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5 .申請(qǐng)人學(xué)

11、歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6 .申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫健康狀況良好、一般或 者有慢性病。7 .申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù) 防保健或者其他。8 .申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副 主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9 .擬聘用人工作單位意見中，單位法定代表授權(quán)者可以 是職能部門負(fù)責(zé)人。10 .護(hù)理工作崗位包括 在崗”或 不在崗在崗”類別在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士。不在崗”指在上述機(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和

12、部門中從 事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得延續(xù)注冊(cè)。11 .工作類別”項(xiàng)中臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng) 以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 中，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶*項(xiàng)均有說(shuō)明）。填報(bào)日期年 月 日1.申請(qǐng)人情況姓名*性另卜 民族由生日期* 年 月 日國(guó)籍* 身份證號(hào)*

13、所學(xué)專業(yè)* 畢業(yè)學(xué)校* 學(xué)制 畢業(yè)時(shí)間* 年 月 日 學(xué)位* 健康狀況* 從事?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷*2.申請(qǐng)人原工作單位情況*原工作單位名稱 單位行政區(qū)劃 省自治區(qū)/直轄市 地 區(qū)市 縣（區(qū)） 郵政編碼 護(hù)理工作崗位 技術(shù)職稱 工作類 別職務(wù)工作時(shí)間年 月 日至年 月日3.申請(qǐng)人擬工 作單位情況* 擬工作單位名稱 單位行政區(qū)劃 省自治區(qū)/直 轄市地區(qū)市縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬 工作類別 職務(wù)4.申請(qǐng)人簽名* 5.申請(qǐng)人原工作單位意見（由工作單位填寫）*工作單位意見 同意不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字蓋章填寫日期年 月 日6.中請(qǐng)人擬工作單位意見（由工作單位填寫）*工作單位意

14、見同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字 蓋章 填寫日 期年 月 日7.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）* 準(zhǔn)予 變更注冊(cè)口不準(zhǔn)予變更注冊(cè) 口不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由 廣東省 護(hù)士執(zhí)業(yè)注銷注冊(cè) 申請(qǐng)審核表姓名證書編號(hào)行政區(qū)域 材料編號(hào)廣東省衛(wèi)生廳制 廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注銷注冊(cè)填表 說(shuō)明1.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注銷注冊(cè)申請(qǐng)表。2.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)將符合注銷注冊(cè)條件的人員向轄 區(qū)衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告并及時(shí)提交表格。3注冊(cè)機(jī)關(guān)經(jīng)審核后，在護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理信息系 統(tǒng)（管理版）上予以確認(rèn)，并逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生廳。護(hù)士執(zhí)業(yè)注銷注冊(cè)申請(qǐng)表姓名性別年齡身份證號(hào)碼口口伸他名稱 郵政編碼聯(lián)系 電話執(zhí)業(yè)證書編號(hào)注冊(cè)機(jī)關(guān)

15、注冊(cè)有效期申請(qǐng)注銷原因 護(hù)士注冊(cè)主管部門簽名 年 月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見（蓋章） 簽名年 月日受理工作站意見（蓋章）簽名年 月日省廳發(fā)證機(jī)關(guān)意見（蓋章）簽名年 月曰廣東省護(hù)士執(zhí) 業(yè)證書遺失補(bǔ)證 申請(qǐng)審核表 姓名證書編號(hào)行政區(qū)域 材料編號(hào)廣東省衛(wèi)生廳制填表說(shuō)明1.個(gè)人填寫護(hù)士執(zhí)業(yè) 證書遺失補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及注冊(cè)機(jī)關(guān)予以審批意見。2.身份證復(fù)印件（復(fù)印件必須有與原件相符”字樣以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生局蓋章）3.身份證照格式的照片兩張。廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表姓名性別年齡貼照片處身份證號(hào)碼口口用口 單位名稱郵政編碼聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)證書編號(hào)注冊(cè)機(jī)關(guān)注 冊(cè)有效期申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)理由簽名年 月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見（蓋章）簽名年 月日 受理工作站意見 （蓋章）簽名 年 月 日 省廳發(fā)證機(jī)關(guān)意見 （蓋章） 簽名年 月曰 廣東省 護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表 姓 名 性別 由生日期 照片（加 蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)單位由生地民族婚否既往病史 家族史眼裸眼視 力左右醫(yī)師意見 簽名 矯正視力 眼疾色覺耳鼻 喉聽力左右醫(yī)師意見 簽名耳疾鼻及鼻竇 嗅覺 咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見 簽名牙及牙齦 舌內(nèi)科 呼吸次/分脈搏次/分血壓 / mmHg醫(yī)師意見簽名 發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、 雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī) 師