關鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施

1、西安市第五醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)重點部門和重要崗位管理方法（試行）為了進一步提高我院醫(yī)療質量管理，減少醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)患矛盾，持續(xù)改良醫(yī)療質 量，切實保護人民群眾生命健康，特制定本管理方法。一、手術系列科室醫(yī)療質量平安管理（-）標準：1、診斷治療符合“臨床診療技術操作標準和流程”。2、住院病人中西醫(yī)結合治療率280%、好轉治愈率290%,住院藥品費用W45%。3、住院時間符合該病區(qū)平均住院日要求，擇期手術術前住院日W3天。4、患者對醫(yī)療效勞滿意度到達90%以上。5、病歷質量符合“用手術期醫(yī)療質量管理要求：即術前須有一次上級醫(yī)師查看病 人的病程記錄（術前小結不能代替）：大型手術

2、、復雜手術、危重病員、新開展手術、2 級以上擇期手術須有術前討論；術前告知須有術者參與的依據：術后三天內須有術者查 看病人的病程記錄：手術紀錄須有術者簽名：手術平安核查記錄、手術風險評估記錄書 寫及時標準：困手術期須有中醫(yī)參與；術前及術后麻醉醫(yī)師訪視記錄標準：6、病歷及相關醫(yī)療文書書寫符合“標準”要求，入院記錄四診資料完整；首程及日 常病程記錄理法方藥一致；用中藥（飲片、成藥、注射劑）應有中醫(yī)辯證；急、危、重、疑 難病例討論及治療須有中醫(yī)參與：至少有一次中科中醫(yī)師查房記錄5要素齊全：辨證分析、 治療法那么、處方用藥要點講解記錄、及時糾正下級醫(yī)師的診療缺陷：病歷甲級率290軋 無丙級病歷，出院病

3、歷五個工作日歸檔。7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染相關法律法規(guī)執(zhí)行。（二）措施：1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作標準和流程。2、積極行術前檢查，選擇最正確、最快，最適宜的手術時機和方式。3、三級醫(yī)師查房制度：入院8小時內即完成首次病程記錄；24小時內完成入院記錄 及一般輔助檢查；48小時內完成主治醫(yī)師查房記錄、72小時完成副高以上醫(yī)師查房記錄：3 日內沒有確診及時組織科內或院內會診以盡早確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術管理制度，時限3天內，疑難危重患者及時會診討論，報告 相關部門或院領導。5、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權益，尊重患者人格權，知情同意權，隱私權 等。將病情診

4、斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或 家屬，并征得其同意、簽字：非患者簽字應有授權委托書。6、按“標準”書寫病歷，及時、標準，字跡清楚，內容完整，三級醫(yī)師及時審核簽字;7、加強質量控制、督查，納入月績效考核。二、非手術系列科室醫(yī)療質量平安管理（-）標準：1、診斷治療符合“臨床診療技術操作標準和流程”。2、住院病人中西醫(yī)結合治療率280%、好轉治愈率290$：3、住院時間符合該病區(qū)平均住院日要求；4、病人對醫(yī)療效勞的滿意度力90席以上；5、病歷及相關醫(yī)療文書書寫標準，入院記錄四診資料完整：首程及日常病程記錄理法 方藥一致；用中藥飲片、成藥、注射劑）應有中醫(yī)辯證；急

5、、危、重、疑難病例討論及治 療須有中醫(yī)參與；至少有一次中科中醫(yī)師查房記錄5要素齊全：辨證分析、治療法那么、處 方用藥要點講解記錄、及時糾正下級醫(yī)師的診療缺陷：病歷甲級率290%,無丙級病歷，出 院病歷五個工作日歸檔。（-）措施：1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作標準和流程”。2、嚴格執(zhí)行“三級醫(yī)師管理”：入院8小時內即完成首次病程記錄；24小時內完成 入院記錄及一般輔助檢查；48小時內完成主治醫(yī)師查房記錄、72小時完成副高以上醫(yī)師查 房記錄；3日內沒有確診及時組織科內或院內會診以盡早確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。3、保證診治質量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據病情合理用藥, 力求

6、提高診斷準確率、治愈率、好轉率，降低無效率和死亡率：4、提高患者對醫(yī)療效勞滿意度：認真保護患者的合法權益，尊重患者人格權、知情同 意權、選擇權、隱私權，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，征得其同 意、簽字：非患者簽字應有授權委托書。5、病歷書寫及時標準，表述準確，內涵豐富，書寫工整。6、加強質量控制、督查，納入月績效考核。三、醫(yī)技科室醫(yī)療質量平安管理（-）標準：1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作標準和流程”。2、醫(yī)技報告真實、標準、準確、按時，有審核簽字；3、熱情效勞，耐心解釋：病人對輔助檢查滿意度到達90$以上。4、按照?三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細那么（2021年

7、版）？ “三.醫(yī)技質量管理” 的要求做好日常質控工作；5、醫(yī)療廢物按?醫(yī)療廢物管理條例?實施。（二）措施：1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作標準和流程。2、按照？國家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細那么？醫(yī)技質量的要求，制 定相關醫(yī)技科室以及質量考核標準，定期進行檢查、績效;3、杜絕非醫(yī)學性別檢查及無資質人員出報告單：4、效勞熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民效勞措施, 不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度：四、急危重病員醫(yī)療質量平安管理標準：1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原那么，快速、高效：加強 中醫(yī)藥在急危重患者治療中的參與度。2、按照

8、?病歷書寫根本標準?要求，及時、準確、標準書寫病歷，3、會診討論按照相關制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在W10分鐘到達現場。4、門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織 相關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治方案和方案。疑難危重死亡病例要組織科 內進行討論分析。5、緊急手術應在5分鐘內開出術前醫(yī)囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備， 麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點（病房、急診科、放射科、B超室等地）檢查病 人并隨病人進入手術室，手術室必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關?？?按醫(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主

9、刀。6、急危重病員搶救成功率，80機7、急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。8、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。措施：1、認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。2、為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各 種措施和方案的有效落實。3、急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人 員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。4、參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。6、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人

10、應就地搶救，待病 情穩(wěn)定前方可移動。7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。8、及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護方案、有 創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書或授權委托書。五、手術及圍手術期醫(yī)療質量平安管理標準：1、術前檢查齊全，準備完善。2、術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳 細的手術方案。3、擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫(yī) 護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。4、麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案：術后訪視記錄標準。5、病歷

11、書寫按照?病歷書寫根本標準?執(zhí)行：即術前須有一次上級醫(yī)師查看病人的病 程記錄（術前小結不能代替）；術后三天內須有術者查看病人的病程記錄：手術紀錄須 有術者簽名：手術平安核查記錄、手術風險評估記錄書寫及時標準；用手術期須有中醫(yī) 參與；6、術前履行告知義務須有術者參與，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書（授權委托書7、手術人員安排按照?手術分級管理?標準執(zhí)行。8、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。9、手術室布局合理、流程標準，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。10、醫(yī)療廢物按?醫(yī)療廢物管理條例?實施。措施：1、嚴格執(zhí)行手術和用手術期管理制度。2、擇期手術前，必須完成必要

12、的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前討論。3、做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。4、術前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書（授權委托書5、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。6、提前通知手術相關部門做好手術準備。7、嚴格執(zhí)行手術操作標準，仔細解剖，準確操作，保護組織。8、麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。 嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。9、嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原那么。10、嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。11、嚴格查對及風險評估制度。12、嚴格請示匯報制度，手術安排的變動、術中發(fā)現異常、“意外”等均應及

13、時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報，并履行告知義務。13、及時認真填寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。14、標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。15、麻醉師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時 內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、屢次隨訪。16、主管刀）醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫(yī)生做好床 旁交班。17、病區(qū)護理根據醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。18、急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥 手術外，不允許開展其他手術。六、有創(chuàng)診療操作醫(yī)療質量平安管理標

14、準：1、操作人員必須具有相應資格：有創(chuàng)診療操作工程必須是必要的、可行的。2、病員及家屬同意。3、配備必要的搶救藥品和設備。4、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。5、醫(yī)療廢物按?醫(yī)療廢物管理條例?實施。措施：1、嚴禁無資質人員操作：及時完成相關操作記錄。2、充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。3、嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作標準和常規(guī)。4、認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。5、操作完成后及時告知操作結果交代考前須知并認真做好護理、觀察和隨訪工作。七、急救急診醫(yī)療質量平安管理（突發(fā)事件）標準：1、急診急救人員相對固定（75%）,必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經驗及 技術水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。2、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現場開展急救，待 病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉診醫(yī)院交接工作。3、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內院前急 救需要。4、病歷質量按照?病歷書寫根本標準?要求書寫留觀病歷。5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。措施：1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)