社區(qū)獲得性肺炎-藥歷

1、藥 歷 社區(qū)獲得性肺炎建立日期： 2013 年9月15日 建立人： XXX 患者姓名：XX性 別：女年齡：50歲住院號：8113032入院時間：2013年9月12日出院時間：2013年10月14日籍 貫河南南陽市民族：漢職業(yè)：無聯(lián)系方式 身高(cm)不詳體重(kg)59kg體重指數(shù)(kg/m2)不詳血 型不詳血壓（mmHg）130/80瘦體重（kg）不詳主訴：咳嗽、咳痰、喘息3周?，F(xiàn)病史：3周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色膿樣粘痰，胸悶、喘息、鼻塞、眼痛，無發(fā)熱、盜汗，無咯血、胸痛，無惡心、嘔吐，自服“頭孢菌素、阿莫西林、復(fù)方甲氧那明”等，上述癥狀無明顯緩解，門診以“急性喘息性支氣管炎”收住入院。既

2、往疾病史：8年前因“宮外孕”行手術(shù)治療。既往用藥史：入院前外院應(yīng)用頭孢菌素、阿莫西林、復(fù)方甲氧那明等，具體不詳。家族史：家族中無類似者；過敏史：無。入院診斷：急性喘息性支氣管炎。出院診斷：社區(qū)獲得性肺炎。治療原則：（1）一般治療：氧療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等；（2）完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、血?dú)?、痰培養(yǎng)、肺功能測定等），明確診斷；（3）針對患者喘息嚴(yán)重，聯(lián)合應(yīng)用舒張支氣管藥物及糖皮質(zhì)激素治療：支氣管擴(kuò)張劑：首選速效2受體激動劑，也可使用抗膽堿能藥物、茶堿類藥物?？寡姿幬铮禾瞧べ|(zhì)激素、抗白三烯藥物等；（4）促進(jìn)排痰：針對咳嗽、咳嗽癥狀給予止咳化痰及抗感染藥物；（5）根據(jù)

3、病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)調(diào)整藥物和治療方案。入院檢查：血常規(guī)：中性細(xì)胞比率：82.60%，淋巴細(xì)胞比率：14%，CRP小于8mg/L，白細(xì)胞：13.21×109/L；胸部CT平掃:左舌葉炎癥。心電圖正常；尿、糞常規(guī)未見異常；電解質(zhì)正常；肝腎功能未見明顯異常；支原體抗體、結(jié)明三項均陰性；動脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y;肺常規(guī)通氣功能示肺儲備功能下降;NO呼出氣測定值60。入院用藥(2013-9-12)：鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.6g ivgtt qd 布地奈德混懸液 1mg吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml 壓縮霧化bid 5%葡糖糖注射液 250ml多索茶堿針 0.2g ivgtt qd

4、甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mg5%葡糖糖注射液 100ml氨溴索針 60ml ivgtt qd 復(fù)方甲氧那明膠囊 2粒 tid 孟魯斯特片 10mg po qn 初始治療方案分析： 女性患者、50歲，以“咳嗽、咳痰、喘息3周”為主訴入院。因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色膿樣痰，伴胸悶、喘息，鼻塞、流涕、眼痛，查體：T36.2,P98次/分,R20次/分,BP120/70mmHg，心率98次/分，P2=A2，律齊，無雜音；神清，喘息貌，無力型，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，未聞及濕羅音。結(jié)合血常規(guī)及胸部CT等檢查結(jié)果，目前診斷為：社區(qū)獲得性肺炎。1、 抗感染：根據(jù)2006社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指

5、南不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議，青壯年、無基礎(chǔ)疾病的，主要致病菌為肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿茵、肺炎衣原體等。該患者、50歲，無基礎(chǔ)疾病，患病3周，院外應(yīng)用青霉素及頭孢類抗菌藥物效果不佳，應(yīng)將不典型病原體考慮在內(nèi)，故初始經(jīng)驗性抗感染治療選用肺組織穿透性較強(qiáng)的呼吸喹諾酮類抗菌藥物（左氧氟沙星針），本人認(rèn)為選藥合理，也符合相關(guān)經(jīng)驗治療原則；根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，必要時調(diào)整方案。2、 祛痰：患者咳嗽、咳黃色膿樣粘痰，痰粘稠不易咳出，給予具有粘痰排除及溶解分泌物的氨溴索針；必要時可以給予機(jī)械振動輔助排痰。3、 平喘：患者入院時胸悶、喘息明顯，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，未聞及

6、濕羅音，符合喘息性支氣管炎癥狀，類似于支氣管哮喘，雖然它和喘息性支氣管炎都表現(xiàn)有喘息癥狀，但它們是兩種疾病。喘息性支氣管炎是由于呼吸道感染引起支氣管壁炎癥，粘膜充血水腫，管壁肌肉有痙攣，使呼吸道相對狹窄而產(chǎn)生哮鳴音，也稱哮喘性支氣管炎。常表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽和哮喘，治療以控制感染為主；而支氣管哮喘發(fā)病是由于花粉、粉塵、蟲螨等過敏而引起，表現(xiàn)以哮喘為主，常見癥狀是發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等，發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。治療原則為解除過敏原，控制哮喘發(fā)作。雖然兩者是不同的疾病，但是在控制喘息癥狀的治療上相似?；颊邷y動脈血?dú)馐镜脱跹Y，給予氧療；NO呼出氣測定值

7、60，明顯高于正常值（20），提示氣道炎癥-氣道高反應(yīng)性，積極給予霧化治療是有必要的。根據(jù)2008支氣管哮喘防治指南，給予支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物（吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液）、茶堿類藥物（多索茶堿針）；抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉針、布地奈德混懸液）、抗白三烯藥物（孟魯斯特片）等。目的是盡快緩解癥狀，待喘息癥狀得到控制后及時調(diào)整藥物及劑量。該患者診斷為社區(qū)獲得性肺炎，雖胸悶、喘息癥狀較重，但治療應(yīng)以抗感染為主，感染性疾病原則上不使用糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素的使用可降低機(jī)體免疫功能，長期應(yīng)用可誘發(fā)感染或加重感染、擴(kuò)散甚至危及生命，但在某些情況下，如嚴(yán)重感染導(dǎo)致休克、可以適當(dāng)應(yīng)用糖皮

8、質(zhì)激素輔助治療；某些細(xì)菌感染性疾病如重型肺炎等，在有效抗感染基礎(chǔ)上可加用糖皮質(zhì)激素輔助治療。根據(jù)2011糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則哮喘輕、中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素。參考劑量為：潑尼松或潑尼松龍2040mg/d，57 天，癥狀緩解后逐漸減量至停用，可根據(jù)病情的嚴(yán)重度適當(dāng)調(diào)整劑量和療程，也可以霧化吸入布地奈德混懸液24mg/d 治療。由于用糖皮質(zhì)激素時病人往往自我感覺良好，掩蓋感染發(fā)展的癥狀，本人認(rèn)為，初始治療全身糖皮質(zhì)激的應(yīng)用，容易掩蓋感染指征，不易抗感染療效的評價，必要時與有效抗菌藥合用，局部吸入即可。若未能緩解喘息癥狀，再考慮給予靜滴?？垢腥局委?-3天可予以療效評價，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)

9、及藥敏，必要時調(diào)整方案。藥 物 治 療 日 志2013年9月12日鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.6g ivgtt qd （9.12-9.25）布地奈德混懸液 1mg吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml 壓縮霧化bid （9.12-9.17）5%葡糖糖注射液 250ml多索茶堿針 0.2g ivgtt qd （9.12-9.17）甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mg5%葡糖糖注射液 100ml氨溴索針 60ml ivgtt qd （9.12-10.06）孟魯斯特片 10mg po qn （9.12-10.14）蜜煉川貝枇杷膏 30g po tid （9.12-10.14）用藥依據(jù)：患者入院時咳嗽、咳痰，痰黏

10、、不易咳出，伴喘息，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及呼氣相哮明音，未聞及濕羅音。給予抗炎平喘（甲潑尼龍琥珀酸針、孟魯斯特片、布地奈德混懸液）、舒張支氣管（多索茶堿針、吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液），給予沐舒坦能促進(jìn)呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少黏液腺分泌，使痰液黏度降低，易于咳出?；颊哐蟾?，結(jié)合胸部CT結(jié)果診斷為社區(qū)獲得性肺炎，給予抗感染藥物（左氧氟沙星針）。治療2-3天評價療效，可根據(jù)一般細(xì)菌及藥敏結(jié)果，必要時調(diào)整治療方案?；颊咴V季節(jié)性鼻塞、流涕，行鼻竇CT檢查。用藥監(jiān)護(hù)：1、 告知患者吸入型糖皮質(zhì)激素在口咽局部可能出現(xiàn)聲音嘶啞、咽部不適等不良反應(yīng)，吸藥后應(yīng)及時用清水含漱口咽部防止念珠菌定植、感染。

11、2、 左氧氟沙星針可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、瘙癢、注射部位發(fā)紅、發(fā)癢等不適癥狀，尚可引起少見的光毒性反應(yīng)（發(fā)生率0.1%），在用藥期間避免過度陽光曝曬和人工紫外線。3、 茶堿類藥物個體差異較大，多索茶堿劑量可根據(jù)患者病情變化選擇最佳劑量和用藥方法。必要時應(yīng)監(jiān)測血藥濃度(如在增大使用劑量時，應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，20g/ml及以上濃度為中毒濃度)（我院未具備該條件）。4、 2013年9月勃林格殷格翰（中國）發(fā)出關(guān)于“鹽酸氨溴索注射液與5%葡萄糖注射液不宜混合使用”致經(jīng)銷商/醫(yī)院的溝通信，信中聲明氨溴索（沐舒坦）與5%葡萄糖溶液混合，檢查出一定數(shù)量的降解產(chǎn)物N-A873CL，其是由鹽酸氨溴索與

12、葡糖糖注射液中普遍存在的微量甲醛發(fā)生反應(yīng)后形成，毒理性評估結(jié)果尚未得出，藥品說明書可能有待修改。而與生理鹽水不會發(fā)生上述反應(yīng)，臨床應(yīng)用上不需要做任何調(diào)整，繼續(xù)按產(chǎn)品說明書使用。5、 孟魯斯特是一種選擇性白三烯受體拮抗劑。該患者主要用于喘息及季節(jié)性過敏性鼻炎以減輕癥狀，也可減少對激素的依賴。嚴(yán)重肝臟疾病患者(國外資料)慎用，因此用藥期間應(yīng)進(jìn)行常規(guī)血液生化及肝功能檢查。2013年9月15日沙美特羅替卡松粉吸入劑 250ug bid （9.14-10.14）復(fù)查血常規(guī)：中性細(xì)胞比率：54.40%，淋巴細(xì)胞比率：39.90%，白細(xì)胞：10.17×109/L；痰培養(yǎng)結(jié)果：正常細(xì)菌生長。鼻竇CT

13、示：左側(cè)上額竇粘膜下囊腫；查肝、腎功能正常；患者入院治療3天來，胸悶、喘息癥狀減輕，咳嗽、咳痰改善，仍有黃色膿樣黏痰。雙肺仍可聞及呼氣相哮明音，未聞及濕羅音。從臨床表現(xiàn)看，患者癥狀減輕，復(fù)查血象，中性比、淋巴比好轉(zhuǎn)正常，白細(xì)胞也在好轉(zhuǎn)。說明治療有效，抗菌藥物選擇合理。患者鼻塞、流涕行鼻竇CT示左側(cè)上額竇粘膜下囊腫，請耳鼻喉科專家會診建議?？剖中g(shù)治療。1、 介于糖皮質(zhì)激素諸多可能的不良反應(yīng)如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，盡管在短期治療時很少出現(xiàn)，但仍應(yīng)仔細(xì)隨訪。用藥期間定期復(fù)查電解質(zhì)、監(jiān)測血壓、血糖，心電監(jiān)護(hù)等。本人認(rèn)為，中年女性，

14、無基礎(chǔ)疾病，甲潑尼龍琥珀酸針全身治療3天，患者胸悶、喘息癥狀得到控制，應(yīng)減量或停用。初始治療后應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價，有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為患者整體精神狀態(tài)改善, 呼吸道癥狀有改善, 白細(xì)胞恢復(fù)，胸部CT病灶吸收一般出現(xiàn)較遲，可1周后復(fù)查。凡癥狀明顯改善, 不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何, 仍可維持原有治療。2、 規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑，可有效降低氣道炎癥。此類吸入用糖皮質(zhì)激素局部抗炎作用強(qiáng)，通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少；患者未曾使用過該藥裝置，藥師教育患者正確使用該吸入劑。2013年9月17日5%葡糖糖注射液 250ml多索茶堿針 0.2g ivgtt qd

15、（9.17-10.6）患者今日仍有咳嗽、咳痰，為黃黏痰，胸悶喘息較前明顯好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音及濕羅音。今日停止霧化及甲潑尼龍琥珀酸針靜滴，繼續(xù)抗感染、止咳及多索茶堿針舒張支氣管治療。已完善術(shù)前檢查，患者拒絕手術(shù)。痰培養(yǎng)結(jié)果仍為正常細(xì)菌生長。2013年9月23日美敏偽麻溶液 10ml tid 布地奈德混懸液 1mg吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml 壓縮霧化bid （9.23-9.25） 患者因昨日外出受涼，出現(xiàn)鼻塞，打噴嚏、流清涕，咳嗽稍加重，咳痰，痰不易咳嗽，伴喘息，咽癢。雙肺呼吸音粗，可聞及吸氣哮鳴音，未聞及濕羅音?？紤]上呼吸道感染加重，給予美敏偽麻溶液控制癥狀，痰不易咳出，給

16、予振動排痰機(jī)排痰。為緩解喘息癥狀，并再次給予布地奈德聯(lián)合異丙托溴銨吸入治療。1、美敏偽麻可能引起嗜睡、頭暈、頭痛、心悸、興奮、惡心等。囑患者服藥期間禁止自駕。2013年9月26日5%葡糖糖注射液 100ml氨溴索針 60ml ivgtt qd （9.12-10.06） 0.9%氯化鈉針 10ml 氨溴索針 30mg 壓縮霧化吸入 qd （9.24-9.29）復(fù)查血常規(guī)：中性細(xì)胞比率：78.6%，淋巴細(xì)胞比率：10%，CRP小于8mg/L，白細(xì)胞：9.33×109/L；嗜酸性粒細(xì)胞0.68×109/L?；颊咛挡灰卓瘸?，咳嗽劇烈時感胸悶、喘息，咳出后好轉(zhuǎn)，可聞及少量呼氣相哮鳴音

17、，未聞及濕羅音?；颊咛叼?、咳痰困難，加氨溴索霧化吸入、機(jī)械深度排痰治療，繼續(xù)平喘、止咳等治療，今停用抗菌藥物。根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南對于非典型病原體, 如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10-14天，左氧氟沙星已應(yīng)用14天今停藥。1、 由于病原學(xué)檢查為陰性，抗感染治療主要以臨床經(jīng)驗為主，抗菌藥物的選擇應(yīng)覆蓋可能的病原體。該患者院外曾用頭孢類及青霉素類抗生素效果不佳，考慮非典型肺炎可能，選擇呼吸喹諾酮類抗菌藥物是比較合理的。2、 氨溴索靜脈滴注聯(lián)合霧化吸入是否屬于重復(fù)用藥或過度治療？霧化吸入直接作用于呼吸道，增加支氣管道腺體分泌，促進(jìn)粘痰溶解，顯著降低痰粘度，增強(qiáng)支氣管粘膜纖毛運(yùn)

18、動，使患者痰液稀釋，便于痰液排出。在中國臨床醫(yī)護(hù)月刊氨溴索靜滴于霧化吸入對祛痰作用之比較與臨床合理用藥氨溴索靜脈注射聯(lián)合霧化吸入輔助治療呼吸相關(guān)性肺炎的療效觀察等文章中提議，氨溴索針價格低廉、不良反應(yīng)少，可通過霧化與靜滴的方法達(dá)到有效祛痰作用，有良好的應(yīng)用前景，值得臨床推廣使用。2013年9月27日 硫酸依替米星氯化鈉注射液 0.2g ivgtt qd (9.27-10.03)5%葡糖糖注射液 250ml喜炎平注射液 0.2g ivgtt qd (9.27-10.03）酚麻美敏片 1片 po tid (9.27-10.06） 尼美舒利膠囊 1片 po p.r.n藍(lán)芩口服液 10 po tid患

19、者昨日受涼后，出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.1°，伴頭痛，軀干疼痛，鼻塞、噴嚏加重，咳嗽、咳痰、喘息變化不大。查體：T37.8,P92次/分,R20次/分,BP120/80mmHg，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞呼氣相及哮鳴音及濕羅音?；颊呷朐?4天，咳嗽、咳痰，病情反復(fù)，發(fā)熱、肺部哮鳴音及濕羅音，考慮院內(nèi)獲得性感染以革蘭陰性菌為主，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌和對抗生素敏感的腸桿菌科細(xì)菌等，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則選擇廣譜抗生素氨基糖甙類（依替米星針）。應(yīng)用喜炎平清熱解表，抗炎、抗病毒對癥治療。在物理降溫效果不佳的情況下給予尼美舒利退熱。建議再次痰培養(yǎng)或送血

20、培養(yǎng)，明確病原體；復(fù)查肺部CT，與入院時X線比較，有無新的炎性病變?；颊呔芙^口服美敏偽麻溶液，改泰諾片。囑患者住院期間不宜外出，主要保暖，多飲水。1、氨基糖甙類抗生素最主要的不良反應(yīng)是耳、腎的毒副作用，主要表現(xiàn)為眩暈、耳鳴等。個別病例可見BUN，Cr或ALT，AST，ALP等肝、腎功能指標(biāo)輕度升高。故用藥期間，觀察患者有無聽力異常，定期檢查肝腎功能。2、根據(jù)臨床經(jīng)驗中藥注射劑（喜炎平）具有較好的退熱作用，患者出現(xiàn)發(fā)熱，給予消熱解毒對癥治療。不良反應(yīng)可見皮膚風(fēng)團(tuán)、瘙癢、心慌、腹瀉等。中藥注射劑中成分復(fù)雜，不宜與抗生素或其他藥物混合同瓶輸注，應(yīng)用該藥前后應(yīng)沖管。2013年9月29日5%葡糖糖注射液

21、 250ml多索茶堿針 0.2g ivgtt qd （9.29-10.02）甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mg慶大霉素注射液 8萬u地塞米松注射液 5mg 壓縮霧化吸入 qd （9.29-10.03） 患者咳嗽劇烈，咽痛，吞咽時明顯，無明顯喘息，體溫正常，鼻塞、噴嚏癥狀減輕，雙肺可聞及少量濕羅音。加用激素及局部霧化抗炎改善癥狀?；颊呓鼉扇阵w溫保持正常，提示抗生素選擇合理、有效。2013年10月3日5%葡糖糖注射液 250ml多索茶堿針 0.2g ivgtt qd （10.03-10.06）甲潑尼龍琥珀酸鈉針20mg5%葡糖糖注射液 100ml哌拉西林舒巴坦鈉針 4.5g ivgtt qd (10.03

22、-10.06） 患者仍咳嗽、痰黏，感胸悶、喘息、乏力，鼻塞，流膿涕，無發(fā)熱，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及較多濕羅音，雙側(cè)可聞及呼吸相哮鳴音?；颊咴俅胃腥竞笾委熜Ч?，故將抗菌藥物升級，住院期間感染考慮革蘭氏陰性桿菌為主，且可能為耐藥菌株，選擇哌拉西林舒巴坦針，復(fù)查胸部CT了解有無肺炎面積擴(kuò)大可能。甲強(qiáng)龍劑量減半。2013年10月6日10.04 胸部CT掃描結(jié)果示未見異常，吸收良好。復(fù)查血常規(guī)：中性細(xì)胞比率：47.8%，淋巴細(xì)胞比率：42.9%，CRP小于8mg/L，白細(xì)胞：5.85×109/L；患者咳嗽、咳痰減輕，無胸悶、喘息，體溫正常，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，未聞及哮鳴音。今停

23、止抗感染、止咳、平喘藥物治療。2013年10月14日左氧氟沙星膠囊 0.4g qd (10.12-10.14）結(jié)合復(fù)查結(jié)果，抗菌藥物降階梯治療，改口服左氧氟沙星膠囊鞏固治療。 值得商榷的是靜脈藥轉(zhuǎn)為口服藥的時機(jī)，及抗菌藥物應(yīng)用療程問題。該患者入院期間靜脈應(yīng)用抗菌藥物25d，在院觀察及出院序貫口服抗菌藥物5d。在IDSA/ATS 2007年的CAP指南中，調(diào)查了非重癥患者隨機(jī)給予單獨(dú)口服或靜脈抗感染藥物治療，體溫正常72h后開始轉(zhuǎn)換治療方式;而在重癥患者中，接受靜脈抗感染藥物治療向口服轉(zhuǎn)換的時間隨機(jī)分為治療后2d或完成10d靜脈的療程。結(jié)果在非重癥患者中，癥狀緩解所需的時間在兩種治療方式上很相似

24、;在重癥患者中，短期內(nèi)轉(zhuǎn)為口服用藥的患者與經(jīng)過延長靜脈治療時間的患者相比，臨床治療的失敗率和癥狀緩解的時間沒有明顯差異。而短期內(nèi)轉(zhuǎn)為口服用藥的患者，住院時間更短(6d對10d)，說明在條件允許的情況下盡早由靜脈用抗菌藥物序貫為口服用藥對患者是有益的。本例患者由靜脈用藥序貫為口服用藥的時間間隔偏長。復(fù)查肺功能：較前好轉(zhuǎn)；一氧化氮呼出氣測定15?；颊吲伎人?、無咳痰，無胸悶、喘息，體溫正常，雙肺呼吸音粗，未聞及量濕羅音。癥狀好轉(zhuǎn)，體征穩(wěn)定，今日出院。藥 物 治 療 總 結(jié)一、治療過程總結(jié)女性患者、50歲，以“咳嗽、咳痰、喘息3周”為主訴入院。因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色膿樣痰，伴胸悶、喘息，鼻塞、流

25、涕、眼痛，查體：T36.2,P98次/分,R20次/分,BP120/70mmHg，心率98次/分，P2=A2，律齊，無雜音；神清，喘息貌，無力型，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，未聞及濕羅音。結(jié)合血常規(guī)及胸部CT等檢查結(jié)果，血常規(guī)：中性細(xì)胞比率：82.60%，淋巴細(xì)胞比率：14%，CRP小于8mg/L，白細(xì)胞：13.21×109/L；胸部CT平掃:左舌葉炎癥。診斷為：社區(qū)獲得性肺炎。入院后給予“左氧氟沙星針”抗感染。給予支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物（吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液）、茶堿類藥物（多索茶堿針），抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉針、布地奈德混懸液）、抗白三烯藥物（孟魯斯

26、特片）等對癥綜合治療。入院后完善相關(guān)檢查，左氧氟沙星抗感染治療14天，復(fù)查血常規(guī)：中性細(xì)胞比率：78.6%，淋巴細(xì)胞比率：10%，CRP小于8mg/L，白細(xì)胞：9.33×109/L，白細(xì)胞好轉(zhuǎn)。患者癥狀咳嗽、咳痰減輕，胸悶、喘息改善。患者因外出受涼，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.1°，伴頭痛，軀干疼痛，鼻塞、噴嚏加重，咳嗽加重。咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞呼氣相及哮鳴音及濕羅音，考慮院內(nèi)獲得性感染以革蘭陰性菌為主，選擇依替米星抗感染治療，抗感染治療6天，患者癥狀未見改善，右肺可聞及較多濕羅音，雙側(cè)可聞及呼吸相哮鳴音?；颊咴俅胃腥竞笾委熜Ч睿≡浩陂g感染考慮革蘭氏陰性桿菌為主，且考慮耐

27、藥菌株，故將抗菌藥物升級，選擇哌拉西林舒巴坦抗感染治療。復(fù)查胸部CT，炎癥吸收良好，血常規(guī)正常，抗菌藥物降階梯改為口服左氧氟沙星片鞏固治療，停用止咳、平喘藥物?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)、體征穩(wěn)定，辦理出院，共住院32天。患者不聽勸告，入院期間，外出受涼，2次引發(fā)感染加重，導(dǎo)致住院時間延長。二、藥物治療分析社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為典型肺炎和非典型肺炎，兩者在病原學(xué)和藥物選擇上也有不同。典型肺炎通常又稱為大葉性肺炎，而非典型肺炎一般用以描述那些全身癥狀比呼吸道癥狀更明顯的肺炎，或者是細(xì)菌以外病原體引起的肺炎。由于病原學(xué)檢查陽性率極低，治療上以臨床經(jīng)驗為主

28、。在為患者經(jīng)驗性選擇抗菌藥物時需考慮到對非典型病原體的覆蓋，入院后給予抗菌譜較廣的呼吸奎若酮類抗菌藥物，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。我國CAP指南對于肺炎支原體感染患者應(yīng)用抗感染藥物的療程建議為1014d，故左氧氟沙星應(yīng)用14d停藥。本例患者抗感染藥物應(yīng)用療程為28d，明顯長于我國CAP指南的要求。臨床醫(yī)師認(rèn)為本例患者入院時病情較重，合并有喘息性支氣管炎，住院期間患者再次感染，發(fā)病前3周內(nèi)曾用抗菌藥物治療，近期住院5 d，病房中耐藥菌發(fā)生率高，出現(xiàn)發(fā)熱，癥狀加重，將考慮院內(nèi)獲得性感染，為有效控制癥狀，及時更換抗菌藥物，延長了抗感染藥物靜脈應(yīng)用時間及抗感染療程。該患者合并喘息性支氣管炎，且氣道反應(yīng)高（NO測定

29、值60），但不符合支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在激素的應(yīng)用方面，應(yīng)根據(jù)患者病情變化調(diào)整。這提示臨床藥師在判斷患者用藥的合理性時，除了依據(jù)臨床指南外，還需結(jié)合臨床實際。 一旦考慮為HAP疑似病例，應(yīng)即采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和顯微鏡檢；然后，根據(jù)患者是否存在MDR病原菌感染的危險因素和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，開始抗菌藥物經(jīng)驗治療；第2、3天，觀察培養(yǎng)結(jié)果及患者治療后的反應(yīng)，根據(jù)療效調(diào)整治療方案。在4872 h內(nèi)病情有所改善的患者，如培養(yǎng)陽性應(yīng)針對培養(yǎng)結(jié)果，在可能的情況下改用窄譜抗菌藥物，治療57 d后再次評價。更換為依替米星后，48h體溫得到控制，治療有效。患者未積極配合治療，拒絕血培養(yǎng)，再次痰培養(yǎng)仍

30、為陰性。雖然體溫正常，但咳嗽、咳痰癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，患者院內(nèi)已經(jīng)應(yīng)用抗生素治療20余日，住院期間感染考慮革蘭氏陰性桿菌為主，且考慮耐藥菌株，故給予-內(nèi)酰胺加酶抑制劑治療，哌拉西林舒巴坦抗菌譜廣，對多種耐藥菌株均有良好療效，患者后期痰量明顯減少，咳嗽、咳痰、喘息癥狀好轉(zhuǎn)，查體正常，說明抗感染治療有效。對重癥哮喘和COPD都主張持續(xù)聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素及長效支氣管舒張劑。 主要用藥有：糖皮質(zhì)激素、2受體激動劑、茶堿、抗膽堿能藥物、白三烯調(diào)節(jié)劑等。該患者住院期間聯(lián)合應(yīng)用了以上5類藥物控制病情。糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。急性發(fā)作病情較重的哮喘一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素。該患者入院

31、時主要表現(xiàn)為喘息癥狀，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mg抗炎，喘息改善后停藥。患者因受涼，再次喘息加重，繼續(xù)應(yīng)甲強(qiáng)龍40mg，患者病情減輕及時調(diào)整激素劑量至20mg。該患者同時聯(lián)合應(yīng)用了高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素（布地奈德混懸液1mg）及抗膽堿能藥物（吸入復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml），兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用。異丙托溴銨可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。該藥吸入治療雖起效較慢，但作用較持久，長期給藥尚未發(fā)現(xiàn)耐藥性，如與吸入型糖皮質(zhì)激素合用，則可提高其臨床效果；白三烯調(diào)節(jié)劑-孟魯司特，療效明顯。孟魯司特能拮抗白三烯受體，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動和SO2誘發(fā)的支氣

32、管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。因而減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用效果不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。孟魯司特一般作為聯(lián)合治療中的一種，可減少激素的劑量，提高激素療效。茶堿類藥物：茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。該患者應(yīng)用多索茶堿針（0.2g），多索茶堿松弛支氣管平滑肌痙攣的作用較氨茶堿強(qiáng)10-15倍，并具有茶堿沒有的鎮(zhèn)咳作用，多索茶堿無腺苷受體阻斷作用，故與茶堿相比，較少引起中樞、胃腸道及心血管等肺外的不良反應(yīng)。

33、現(xiàn)發(fā)現(xiàn)血漿茶堿濃度尚未達(dá)到擴(kuò)張支氣管所需要的水平時就可以出現(xiàn)顯著的抗哮喘作用，因此推薦治療哮喘的血漿茶堿濃度設(shè)置在510mg/L，而不在1020mg/L，由此可明顯減少其副作用。近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘。沙美特羅替卡松粉吸入劑（250ug）抗炎平喘，此類吸入用糖皮質(zhì)激素局部抗炎作用強(qiáng)；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少。起效慢，作用時間長，可有效預(yù)防喘息，應(yīng)按時規(guī)律用藥，每次1吸，每日2次?？v觀患者用藥方案，該患者在抗感染用藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用了多種支氣管舒張藥物（沙美特羅、布地奈德、異丙托溴銨、多索茶堿、孟魯司特、復(fù)方甲氧那明），多種不同類型不同途徑的支氣管舒張藥物聯(lián)合具有協(xié)同作用，可獲得更大的支氣管舒張效應(yīng)。在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方面，靜滴抗炎作用較強(qiáng)的甲強(qiáng)龍，同時口服孟魯司特片并給予布地奈德聯(lián)合異丙托溴銨吸入治療，患者病情緩解后停止靜滴。在患者病情穩(wěn)定后給予長期應(yīng)用沙美特羅替卡松粉吸入劑，有效降低氣道炎癥，改善生活質(zhì)量，激素的應(yīng)用基本合理。只是在該患者停用靜脈激素后喘息癥狀反復(fù)時，