PDCA第一季度醫(yī)療不良事件分析持續(xù)整改

1、2015 年第二季度醫(yī)療不良事件分析整改匯總醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的 重要措施。醫(yī)務(wù)處繼續(xù)推行鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)， 無責(zé)呈報(bào)機(jī)制，通過對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對(duì)相關(guān)表格的修訂等措施鼓勵(lì)醫(yī)師主動(dòng)上報(bào)。減少或者杜絕瞞報(bào)不良事件現(xiàn)象發(fā)生。20152015 年第二季度腎內(nèi)科共主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療不良事件，比 20132013 年第 1 1 季度上報(bào)的 8 8 例，上報(bào)例數(shù)持平。全院各科室上報(bào)來看，上報(bào)主要集中在內(nèi)科科室，特別是急危重病人多的科室，如重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)三科。見圖表 1 1：20

2、14 年第一季度醫(yī)療安全不良事件科室上報(bào)17%33%圖表 1、醫(yī)療安全不良事件根因分析（見圖表 2 2）：醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生是多種因素促使的結(jié)果。通過圖表2 2,我們可以看 出，從醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、藥品安全、醫(yī)護(hù)方面、患者病情等方面，都可能促成醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生。醫(yī)療安全不、醫(yī)療安全不良事件的真因分析（見圖表 3 3）2014 年第 1 季度醫(yī)療安全不良事件分析圖表 3通過圖表 3 3 的真因分析，8080 應(yīng)療安全不良事件為患者病情重，醫(yī)患缺乏有 效溝通、藥品安全應(yīng)用、醫(yī)療環(huán)境缺陷等方面。如何避免醫(yī)療安全不良事件發(fā)生， 有效、最大限度避免醫(yī)療糾紛，需要在醫(yī)患溝通、藥品安全應(yīng)用以及改

3、善醫(yī)療環(huán) 境等方面上提高警惕。三、醫(yī)療安全不良事件同比持續(xù)改進(jìn)：圖表 42013 2014 年度同期醫(yī)療安全不良事件影響因素列表2.521.510.50)%*25.C %1內(nèi)通少溝缺少病情重病墜床跌倒匸二例數(shù)卡累計(jì)百分比120%75.0%7!例數(shù)-累計(jì)百分比2013年第1季度醫(yī)療安全不良事件分析120.0%100.0%80.0%60.0%40.0%影響因素排次2013 年第 1 季度2014 年第 1 季度1醫(yī)療技術(shù)因素病情重，醫(yī)患溝通不足2藥物安全墜床及跌倒事件3護(hù)理不到位醫(yī)療環(huán)境缺陷4醫(yī)患溝通不足藥物安全5墜床及跌倒事件醫(yī)療技術(shù)因素圖表 5通過圖表 3 3、4 4、5 5 綜合分析，與 2

4、0132013 年第 1 1 季度，8080 淞療安全不良事件的 影響因素有所變化，患者病情重，醫(yī)患溝通不足、墜床與跌倒事件以及醫(yī)療環(huán)境 缺陷是 20142014 年第 1 1季度主要影響因素，醫(yī)療技術(shù)因素、藥物安全以及護(hù)理技術(shù) 有所改善。四、醫(yī)療安全不良事件防范整改措施：1.1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍， 全院形成良好 的學(xué)習(xí)氛圍。實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行重大、 疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血 選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要

5、時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理 措施到位。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2.2. 充分做到有效醫(yī)患溝通，對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可 能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。不能醫(yī)護(hù)心里有數(shù)而病人不理解， 一旦 出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。3.3. 提高用藥安全，加強(qiáng)藥品的監(jiān)管，藥師應(yīng)為患者及臨床醫(yī)師供合理用藥的 方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。 進(jìn)一步完善輸液安全管理制度， 嚴(yán)把藥物配伍 禁忌關(guān)，預(yù)防輸液反應(yīng)及過敏反應(yīng)。4.4. 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，如張貼各種防盜、防跌倒、防滑等警示標(biāo)語，安裝各 類扶手等。5.5. 加強(qiáng)醫(yī)療器械的使用、保護(hù)、淘汰制度，加強(qiáng)器械巡檢，確實(shí)保證其使用 安全。6.6. 醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。形成良好的 醫(yī)療安全文化氛圍， 提倡非處罰性、 不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、 有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威 脅病人安全的不良事件的措施。7.7. 主動(dòng)邀請(qǐng)患者及家屬參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或 有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)， 并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。 藥物治療時(shí)